原发性醛固酮增多症专家共识2016-WD-1
临床医疗教学资料之五十一：2016中国原发性醛固酮增多症(PA)的检测、诊断和管理专家共识
肾Hale Waihona Puke ↓（小于检测下限）醛固酮↑
>20ng/dL (550pmol/L)
无需确证试验
确诊试验——方法
• 口服盐负荷试验 • 生理盐水输注试验 • 氟氢可的松抑制试验
• 卡托普利抑制试验
卡托普利抑制试验
服药0h采血 测：PRA、PAC及
皮质醇
服药1-2h采血 测：PRA、PAC及
皮质醇
坐位或 立位1h
分型
• 推荐肾上腺CT：
– 增生？腺瘤？单侧？双侧？ 大腺瘤？（>1cm），微腺瘤？（<1cm），癌？（>4cm）
• 不推荐MRI（空间分辨率低于CT） • 结合生化指标及AVS（双侧肾上腺静脉采血）
治疗
• 腹腔镜手术治疗 • MR受体抑制剂
手术治疗
腹腔镜下单侧肾上腺切除 • 醛固酮瘤 • 单侧肾上腺增生
药物治疗
• 药物治疗适应症：特发性醛固酮增多症、醛固 酮腺瘤患者手术后、不能耐受手术或不愿接受 手术者。
• 治疗药物：螺内酯、ACEI/ARB、钙拮抗剂
• 治疗目标：使患者血压、血钾水平恢复正常， 降低高血压、低血钾引起的并发症发生率和病 死率；抑制过量醛固酮引起对心血管系统的负 面效应
螺内酯（安体舒通）
初筛手段
• 血浆醛固酮肾素比值（aldosterone-to-renin ratio, ARR）
ARR的干扰因素
假阳性 Β阻滞剂 中枢拮抗剂（可乐定、α-甲多巴） NSAIDs 肾素抑制剂 高盐饮食 绝经前女性 肾损伤 PHA-2（假性低醛固酮血症）
假阴性 排钾利尿剂 ACEI/ARB CCB（二氢吡啶类） 低钾血症 限盐饮食 妊娠 肾血管性高血压 恶性高血压
原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（简称原醛），是内分泌科常见的一类疾病。
由于近年原醛分型、检查方法、治疗手段进展较快，导致一些初学者的原醛诊断流程理解不是很清晰，本文对其原醛的诊断逻辑做一个简单的梳理，希望能起到抛砖引玉的作用。
简单基础知识回顾肾上腺位于双肾脏的上极，它由皮质、和髓质两个部分组成。
皮质又分为球状带、束状带和网状带三部分。
球状带主要分泌盐皮质激素（醛固酮）；束状带主要分泌糖皮质（皮质醇）网状带细胞主要分泌性激素，髓质分泌肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。
这里有一点需要注意肾上腺素和肾素一字之差但风马牛不相及，不要搞混。
肾素是肾脏的肾小球细胞球旁器分泌的，催化血管紧张素原转化成血管紧张素。
说到这里不得不提及肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统，这个系统是肾脏和肾上腺夸地域的协作共同调节机体血压的国际合作组织（注意这里没有肾上腺素什么事儿）。
下面用一张简单展示一下。
到了这里基础知识就全部复习完了，怎么样，并不复杂吧。
原发性醛固酮增多症基本诊断流程顾名思义它是肾上腺原发病变引起醛固酮自主增多。
是原发就得先排除继发，这个不复杂，就不在这里展开。
原发醛固酮增多症基本诊断流程是怎样的？1. ARR 检查既然由于原发肾上腺疾病引起醛固酮自主增多，那它就不再听从肾素- 血管紧张素的命令，不但不听反过来过度分泌的醛固酮还要反过来抑制肾素血管紧张素分泌，这个就是最简单负反馈机制。
这样看来原发性醛固酮增多症就会有醛固酮增高和肾素降低。
可能有人会认为那不就简单了，查一查这两个指标就行了。
道理上的确如此，不过很不幸，这两个指标很不争气，就像扶不起的阿斗。
这两个指标受不同种族、不同年龄，不同药物、不同时间段、甚至不同体位的影响，作为诊断指标它们有时太不靠谱。
聪明内分泌医生通过统计学找出一个解决办法，把醛固酮（注意：单位ng/dl）除以肾素活性（注意：单位ng/ml/h）得到一个比值，这就是 ARR 检查。
原发性醛固酮增多症的诊治要点(全文)
原发性醛固酮增多症的诊治要点（全文）原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）是引起继发性高血压的主要疾病之一，也是导致顽固性高血压最常见的原因之一。
原发性醛固酮增多症患者醛固酮来源若属于单侧则手术治愈的可能性较大，双侧醛固酮来源的原发性醛固酮增多症若及时明确诊断，给与特异性醛固酮受体拮抗剂治疗则血压也可得到有效控制，因此原发性醛固酮增多症的早期诊断，早期治疗极其重要。
根据病因病理变化和生化特征，症可分为以下4型：1. 肾上腺增生。
2. 肾上腺醛固酮腺瘤（aldosterone－producing adenoma，APA）。
3. 醛固酮生成腺癌（aldosterone－producing carcinoma，APC）。
4糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid －remediable aldosteronism，GRA）。
不论任何病因或类型所致的原醛，其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，病程发展到一定阶段主要表现为高血压、高血钠、低血钾、肾素－血管紧张素系统被抑制、以及碱中毒。
诊断要点：目前该疾病的筛查和确诊步骤繁琐，需要严格按照流程进行，否则在诊断的流程中遇到疑问将无法解答。
一应明确哪些是原醛的高危患者人群。
高血压2级(＞160–179/100–109 mm Hg)和3级(＞180/110 mm Hg)人群；2.药物抵抗高血压（顽固性高血压）；3.利尿剂引起或自发性低血钾；4.偶发肾上腺瘤；5.家族（＜40岁）中早发高血压或脑血管疾病史；6.所有PA患者的1级亲属的高血压。
2016年美国内分泌再次发布“The Management of primary Aldosteronis：Case detection,diagnosis,and Treatment:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline"。
原醛2016精讲
PA分型与定位——肾上腺CT
典型表现：
APA :为附着于内或外支的结节样低密度灶， CT 值通常在10HU 以下（-33—28HU），动态增强 和延迟扫描时腺瘤呈快速廓清；常 < 2 cm，增强 扫描呈中度强化，明显低于强化的肾上腺实质； 环形强化 IHA : 正常、内侧支或外侧支增粗或多结节影 分泌醛固酮的皮质癌（常 > 4 cm）
肾上腺CT 局限性
敏感性高、特异性低（55-60%）， 对诊断APA 价值有限：
APA小: 可能表现为正常，或与增生难以鉴别 肾上腺结节影： APA 大结节性肾上腺增生 原发性增生中的小结节 肾上腺无功能腺瘤
PA分型：醛固酮-地塞米松抑制试验
临床表现高度怀疑糖皮质素可抑制性醛固酮增多症(GRA)的患者： 如卧立位醛固酮试验发现ALD受ACTH-皮质醇的调节，即12AM 醛固酮水平较8AM低，但醛固酮分泌呈双侧分泌、未发现肾上腺 腺瘤；或者出现以下情况：年轻起病≤20岁、PA家族史、早发的 脑卒中、一般降压药效果不好，但对地米、AMILORIDE、 SPIRONOLACTONE有效的病人。
2016 欧洲指南:若年轻患者（＜35 岁）伴自发 性低血钾、醛固酮水平明显升高及单侧肾上腺 病变（CT 检查符合肾上腺皮质腺瘤特征）， 可不需AVS，可直接手术
PA分型----卧立位醛固酮试验
立位较卧位ALD下降30%以上: 醛固酮瘤APA (70-80%) 糖皮质素可抑制性醛固酮增多症GSA 单侧的原发性肾上腺增生症PUAH 立位较卧位ALD 上升或不下降者: 特发性醛固酮增多症 IHA 醛固酮瘤APA (20 -30%)
体位试验——趋于淘汰
原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（PA）是因醛固酮分泌过多所致的一种继发性高血压,约占高血压人群的0.05 %～2 %。
主要由于肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质增生引起醛固酮分泌过多所致。
随着临床诊断水平的不断提高,继发性高血压的诊断率有增高的趋势。
引起高血压的内分泌疾病中,PA 是最常见的原因之一。
产生醛固酮的不同病理变化大体有以下几种情况：1. 原发性醛固酮增多症患者约80 %因产生醛固酮的腺瘤引起,醛固酮分泌不受肾素－血管紧张素的影响,腺瘤多为单个, < 2 cm ,平均1. 8 cm ,双侧腺瘤者少见。
醛固酮过多分泌,可储Na + 、排K+ 、扩大血容量引起高血压。
2. 双侧肾上腺皮质增生亦称特发性醛固酮增多症( IHA),约占原醛的10 % ～20 % ,近来由于诊断方法的进步,发病率已显著上升(45 %) ,表现双侧肾上腺皮质球状带弥漫性或结节样增生,病因可能与垂体产生的醛固酮刺激因子有关,对血管紧张素敏感,肾素虽受抑制,但肾素对体位改变及其它刺激仍有反应,醛固酮分泌及临床一般较腺瘤轻。
3. 原发性肾上腺皮质增生,病理形态类似特发性醛固酮增多症,但生理反应类似腺瘤,肾上腺增生可单侧或双侧,18－羟皮质酮及醛固酮增高,肾上腺大部切除即可治愈。
4. 糖皮质激素可抑制原醛,主要见于男性青年,多有家族史,病理可见球状带及束状带均有增生,应用糖皮质激素后,醛固酮下降, 说明其分泌依赖于ACTH 的刺激。
5. 少数肾上腺皮质癌及卵巢癌也可以分泌醛固酮。
产生醛固酮的皮质癌多> 3 cm。
临床表现：高血压是PA 最早出现也是最常见的临床表现。
原醛症发生高血压的主要机制:①醛固酮促进肾小管对钠的再吸收,引起细胞外液量增加,血容量增加;②醛固酮促进钠从细胞外向细胞内转移,小动脉平滑肌细胞内钠浓度增高,使小动脉对血中加压物质的反应性增强；③动脉壁平滑肌内钠和水增加,使管壁轻度肿胀,管腔缩小,外周阻力增加。
2016 中国原发性醛固酮增多症诊治共识解读
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虽然，共识未提体位试验、赛庚啶试验等，是基于
ARR 的普及以及 AVS 的推荐，但是，共识也并未抛弃 这些传统的方法。不可因为 AVS 的不能实施而错过诊 断时机，确实不能开展 AVS，建议联合采取多种简易的 筛查和诊断方法，综合分析，提高准确性，从而最大程 度地减少漏诊和延误诊断。
2021/5/27
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2016 年制定的《专家共识》出台背景
再次，高血压病人群的年轻化，服药的依从性低，从而 加大了高血压病控制的难度，而在新诊断的年轻人群的 高血压病患者中，虽然尚无关于原醛症的流行病学资料， 但是，从原醛症占 3 级高血压病人群的 13.2% 数据中， 可以判断在这些人群筛查原醛症的必要性。
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上述 4 种确诊试验中，前两者由于操作繁琐，耗时较长， 临床无药等因素，使用较少。生理盐水输注试验具有较 高的敏感性和特异性，其诊断的切点为生理盐水试验后 血醛固酮大于 10 ng/dL，则原醛症诊断明确。但该试验 由于血容量急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭， 对于那些血压难以控制、心功能不全及严重低钾血症的 患者不推荐使用。由于卡托普利试验具有操作简单、安 全性高、经济、无特殊禁忌等优点，被广泛用于原醛症 的确诊。但卡托普利试验存在一定的假阴性, 部分特醛 症患者血醛固酮水平可被抑制。
ห้องสมุดไป่ตู้
广大临床医师一直期待常见的肾上腺疾病的指南或共识
的制定，中华医学会内分泌学分会于 2011 组织制定了
《库欣综合征专家共识》，使得库欣综合征的临床诊断
与治疗更加规范。而 2016 年制定的《原发性醛固酮增
多症诊断治疗的专家共识》（以下简称共识），是继
《库欣综合征专家共识》等肾上腺疾病之后的另外又一
原发性醛固酮增多症
(1)RAAS调节：血容量↓→肾小球旁器→肾素 renin↑→AngII↑→ALD↑
保钠保水排钾
心房钠尿肽↑→肾素↓→AngII↓/醛固酮↓
(2)钠、钾的调节：钠↓、钾↑→醛固酮↑
• *醛固酮受体对糖皮质激素也有亲和力，糖皮质激素增多也会 出现【高血压、水钠潴留、低钾】，称为表观盐皮质激素过多 综合征（AME）
病例
• 既往史：2012年患脑梗死，遗留口角歪斜 • 个人史：无特殊 • 家族史：母亲患有高血压
病例
•T36.5℃ P72次/分 R21次/分 BP182/115mmHg 体重 74kg 身高：168cm •BMI：26.2KG/m2
•发育正常，营养一般，神志清楚，自主体位，查体合作， 全身皮肤色泽正常，无黄染、紫癜、色素沉着。全身浅表淋 巴结未触及明显肿大。头颅形态正常，眼睑无水肿，巩膜无 黄染，扁桃体无肿大，口角右斜。肝颈静脉回流（-）。甲 状腺无肿大、压痛，无血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音。全腹无压痛，未触及搏动性包块。肝脾肋下未触及。 神经系统查体未见异常。
概述
病因： •特发性原醛症 IHA •醛固酮分泌瘤 APA •分泌醛固酮的肾上腺皮质癌 •原发性肾上腺增生症 •糖皮质激素可抑制性原醛症 •家族性原醛症 •异位醛固酮分泌性腺瘤和腺癌
概述
高血压
最常见最早分泌抑制、作用 减弱，IGT或糖尿病
低血钾
2.0-3.5mmol/L，神经 肌肉症状，合并低钙感
病例特点
• 老年男性，高血压病史40余年，药物控制不理想，伴有明 显的低钾血症，碱血症，尿液浓缩功能下降，
• 原发性醛固酮增多症？？
原发性醛固酮增多症诊断流程
筛查试验 screaning test
2016-原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识
如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用 β 受体 4. 检测技术及单位换算:目前常用免疫测定技术
阻滞剂,临床医师根据患者情况决定是否停药。 (6) 检测血浆肾素活性( PRA) 或 DRC,前者是通过测定血
如血压控制不佳,建议使用 α 受体阻滞剂及非二氢吡 管紧张素Ⅰ产生的速率来反映 PRA,而后者则通过放
中华内分泌代谢杂志 2016 年 3 月第 32 卷第 3 期 Chin J Endocrinol Metab, March 2016, Vol. 32, No. 3
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表 2 在筛查及确诊试验中可用于控制血压且对肾素血管紧张素系统影响较小的药物
药物名称
分类
常用剂量
注意事项
维拉帕米缓释片 肼屈嗪 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪
1. 筛查前准备:(1)尽量将血钾纠正至正常范围。 (2) 维持正常钠盐摄入。 (3) 停用对 ARR 影响较大药 物至少 4 周:包括醛固酮受体拮抗剂( 安体舒通、依普 利酮)、保钾利尿剂( 阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿 剂(氢氯噻嗪、呋塞米) 及甘草提炼物。 (4) 血管紧张 素转 换 酶 抑 制 剂 ( ACEI ) 、 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARB) 、钙离子拮抗剂( CCB) 类等药物可升高肾素活 性,降低醛固酮,导致 ARR 假阴性,因此 ARR 阴性不 能排除原醛症,需停用上述药至少 2 周再次进行检测; 但如服药时肾素活性<1 ng·ml-1 ·h-1 或低于正常检 测下限同时合并 ARR 升高,考虑原醛症可能大,可维 持原有药物治疗。 (5) 由于 β 受体阻滞剂、中枢 α2 受
原发性醛固酮增多症专家共识
增加医疗成本
.
7
共识推荐人群
概况 筛查 确诊 分型诊断 治疗
合并OSAHS
6
一级亲属中有原醛 症患者
1
高血压
54
持续性2级以上或难治性 高血压
合并自发性或利尿剂
2 所致的低钾血症
3
合并肾上腺意外瘤
早发高血压家族史或脑 血管意外家族史
.
8
筛查方法
概况 筛查 确诊 分型诊断 治疗
推荐将ARR作为原醛症首选筛查指标。
生理盐水输注试验
生理盐水试验的敏感度和特异 度分别达到95.4%及 93.9%。 但由于血容量急剧增加, 会 诱发高血压危象及心功能衰 竭, 对于那些血压难以控制、 心功能不全及严重低钾血症的
患者不应进行此项检查。
VS
卡托普利试验
卡托普利试验是一项操作 简单、安全性较高的确诊 试验 , 但此试验存在一定的 假阴性 , 部分特醛症患者血 醛固酮水平可被抑制 。
.
9
2.采血条件
概况 筛查 确诊 分型诊断 治疗
(1)清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位, 站立或者行走) 至少2h, 静坐5~15 min后采血。
(2)采血需小心 ,尽量避免溶血。 (3)送血过程需保持室温(不要将采血管置于冰上，这样会
使无活性肾素转换为活性肾素),离心后即刻将血浆冷冻 保存。
.
.
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概况 筛查 确诊 分型诊断 治疗
插管技术 采血方法及评价标准 插管失败或无条件行插管检查
有创性检查、费用昂贵、技术要求高、需介入科协助
体位试验：平卧过夜，试验日晨8:00静息平卧空腹状态下 采血，然后立位活动4小时后再次采血测肾素活性、血管紧 张素、醛固酮水平。
原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识-PPT精品课件
原醛症的分型诊断
肾上腺CT
推荐所有确诊原醛症患者必须行肾上腺 CT 以排除肾上腺巨大肿瘤
醛固酮瘤
右肾上腺腺瘤
肾上腺皮质癌
直径常>4cm
特发性醛固酮增多症
CT表现多样： ①双侧肾上腺形态和大小表现正常, 或仅仅是 密度稍致密; ②双侧或单侧肾上腺增大, 边缘饱满, 肢体较 粗, 密度不均, 或呈颗粒状; ③单侧肾上腺孤立性结节, 密度类似正常肾上 腺或稍低; ④双侧肾上腺多个小结节。
原发性醛固酮增多症诊断治 疗的专家共识
内容概要
共识制定背景 原醛的筛查及确诊 原醛的分型诊断 原醛的治疗
背景
定义
原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮, 导致体 内潴钠排钾, 血容量增多, 肾素-血管紧张素系 统活性受抑。 临床主要表现为高血压伴低血钾
患病率Βιβλιοθήκη 背景Mosso L, et al. Hypertension, 2003,42( 2) :161 -165.
原醛症筛查 筛查及确诊试验中的降压药物：
原醛症筛查
首选筛查指标：ARR（血浆醛固酮/肾素活性）
导致ARR假阳性或假阴性原因
原醛症的确诊试验
口服高钠饮食 氟氢可的松试验 生理盐水输注试验 卡托普利试验
原醛症的确诊试验
盐水输注试验阳性患者既往心脑血管事件发生率明显 高于阴性患者
基因分型
共识建议存在以下情况时，需进行基因检测： （1）年龄在 20 岁以下原醛症患者，或有原醛 症或早发脑卒中家族史的患者，以确诊或排除 GRA。 （2）对于发病年龄很轻的原醛症患者, 行 KCNJ5基因检测排除家族性醛固酮增多症Ⅲ型。
原发性醛固酮增多症
2药物治疗 对于不能手术的病人及特发性增生型病人。用螺内酯治疗，用法同术前准备。
副作用：可能男性乳腺发育，阳痿。女性月经不调； 钙离子阻断剂可视一部分原醛症病人醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常 ；GRA可用糖皮质激素治疗；长期小剂量应用地塞米松治疗。
八、原发性醛固酮增多症的护理总结
• 1.术前护理要点
• （1）观察血压变化及高血压症状，按时服用降压药并观察疗效 ；
• （2）观察低血钾症状：静脉补钾时控制总量、速度、浓度及注 意尿量，随时检测血钾；
• （3）观察神经肌肉障碍情况：限制活动，切忌剧烈运动和防止 跌倒；
• （4）饮食：低钠高钾饮食，限钠摄入量20mmol/日、钾 270mmol/日。
2、尿液检查 ① pH值为中性或偏碱性； ②尿比重较固定(1.010～1.018) 而减低； ③部分病人有尿蛋白； 3、醛固酮测定 （受体位及钠摄入量影响，立位及低钠时升 高）正常人：
血浆醛固酮卧位：50～250pmol/L
尿醛固酮排出量：6.4～86nmol /24h
血浆醛固酮立位：80～970pmol/L 4、肾素、血管紧张素II测定
• 2.术后护理要点：观察有无肾上腺皮质功能不全表现，遵医嘱 及时应用肾上腺皮质激素并观察效果；继续按术前低钾低钙护 理防止发生意外；预防肺部并发症。
• 3.健康教育：高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食；切忌远行防 止发生意外；定时测量血压并遵医嘱用药；应用肾上腺评皮质 激素，发现不良反应停止用药并就诊；复查血生化及醛固酮等
• 上午直立位前后血浆醛固酮浓度变化；取立位：特醛症病上午8时到12时 取立位时血浆醛固酮上升明显，并超过正常人。（辅助材料分析表）
原发性醛固酮增多
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3
肾上腺组织学
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4
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5
肾上腺组织学
皮质：占腺体80%，切面富含类脂呈黄色。
1、球状带：占皮质15%，分泌醛固酮。100150微克/天
2、束状带：占皮质75%，分泌皮质醇。
10000-20000微克/天（10-20毫克/天）
3、网状带：占皮质10%，分泌脱氢表雄酮及
其硫化物，大于20毫克/天。少量皮质醇。
2、血、尿醛固酮明显高于正常。 3、血浆肾素活性及血管紧张素II受抑制。 4、ARR明显高于切割值20。 原醛诊断已经成立者，不必做确诊试验，直接做
分型鉴别的相关检查。
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确诊试验适应人群
1、不伴有低血钾的高血压患者 2、ARR 20-40 3、血醛固酮轻度升高或不高。
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醛固酮下降不足50%，提示原醛。
注意：此试验对于严重高血压，低血钾， 充血性心力衰竭患者不宜进行。
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2、口服钠负荷试验：
方法：高钠饮食3天，每日氯化钠12.8g。 在高钠饮食的第三日，留24小时尿。测尿中 钠、醛固酮、肌酐含量。
尿钠大于200mmol/24h，醛固酮大于12 微克/24h。符合原醛症
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醛固酮瘤
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肾上腺癌
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34
嗜铬细胞瘤
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35
嗜铬细胞瘤
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库欣综合症
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治疗
1、醛固酮瘤、单侧肾上腺皮质增生：腹腔 镜单侧肾上腺切除术。
2、特醛（双侧肾上腺皮质增生）： 螺内酯20mg（日二次）+ARB+CCB 3、糖皮质激素可治型醛固酮增多症： 地塞米松0.5-1mg/日
原发性醛固酮增多症专家共识2016-WD
生理盐水抑制试验
生理盐水后Ald（ng/dl） 5.3 6.0 7.5 8.5 10.0 12.5 19.8 PA=352 敏感性（%） 100 99.4 97.7 96.3 94.3 80.7 55 EH=238 特异性（%） 57.1 64.3 77.7 87.8 97.9 98.3 100
操作过程 试验开始前须卧床休息1小时 试验在上午8点至9点之间开始 4小时输注2L生理盐水 输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾 整个试验过程监测患者血压、心率变化 禁忌症 心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症
原发性高血压中原醛症患病率
14 ―
13.2
12 ―
10 ―
8.02
8―
患病率(%)
6―
4―
2 ― 1.55
1.99
0―
正常
1级高血压 2级高血压 3级高血压
2010年在全国11个省19个中心对1656例难治性高血 压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为 7.1%[
Hypertension 2003; 42(2):161-165.
药物名称
分类
常用剂量
注意事项
维拉帕米缓释片 非二氢吡啶类CCB
90-120mg bid
可以单用或与此表中 其他药物联合使用
肼屈嗪 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪
血管扩张剂
10-12.5mg bid，根据需要 小剂量开始减少头痛、
逐渐加量
面红、心悸等副作用
α受体阻滞剂
0.5-1mg bid或tid，根据需 要逐渐加量
Ø 操作安全、简单
双侧肾上腺静脉采血
Ø 敏感性95%，特异性 100% Ø 属于有创检查 Ø 价格昂贵 Ø 大部分中心无法开展
原发性醛固酮增多症临床路径
原发性醛固酮增多症临床路径（一）适用对象：第一诊断肾上腺肿物（ICD-10,E27.8）、低钾血症（E87.601）和高血压(E10和E15.9)，为明确病因和决定治疗方案。
（二）诊断依据：根据（原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识. 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组. 中华内分泌代谢杂志, 2016），《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）筛查对象：（1）持续性BP＞160/100mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，BP＞140/90mmHg或联合使用4种及以上降压药物，BP＜140/90mmHg）；（2）高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症；（3）高血压合并肾上腺意外瘤；（4）早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；（5）原醛症患者中存在高血压的一级亲属；（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。
注意事项：1.筛查前准备（1）尽量将血钾纠正至正常范围；（2）维持正常钠盐摄入；（3）停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂，ACEI、ARB、CCB及甘草提炼物；（三）选择治疗方案的依据：根据（原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识. 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组. 中华内分泌代谢杂志, 2016），《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.明确病因；2.治疗原则：治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。
醛固酮瘤及单侧肾上腺增生首选手术治疗，而特醛症及糖皮质激素可抑制性原醛症首选药物治疗。
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤。
如已有局部转移，应尽可能切除原发病灶和转移灶。
中国原发性醛固酮增多症诊治共识解读PPT文档30页
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
中国原发性醛固酮增多症诊治共识解
读
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
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筛查方法 确诊试验 分型诊断
醛固酮肾素比值 （ARR）
口服高钠试验 生理盐水抑制试验 氟氢可的松抑制试验
卡托普利试验
肾上腺CT 双侧肾上腺静脉采血
J Clin Endocrinol Metab Sept 2008; 93: 3266-81
筛查试验
推荐下列高血压人群应行筛查试验
（1）持续性血压>160/100mmHg，难治性高血压（联合3种降压药包括利尿剂 （＞140/90 mmHg），联合四种或以上降压药（<140/90 mmHg）； （2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）； （3）发病年龄早者（＜50岁）； 早发性家族史，或脑血管意外＜40岁者； （4）肾上腺偶发瘤； （5）原醛患者一级亲属高血压者； （6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。
1.99
0―
正常
1级高血压 2级高血压 3级高血压
2010年在全国11个省19个中心对1656例难治性高血 压患者进行了原醛症的筛查,首次报道其患病率为 7.1%[
Hypertension 2003; 42(2):161-165.
低血钾发生率
仅9%～37%的PHA患者表现低血钾 50%的APA和17%的IHA患者的血钾水平＜3.5 mmol/L。 血钾正常、高血压是早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。
➢ 操作安全、简单
双侧肾上腺静脉采血
➢ 敏感性95%，特异性100% ➢ 属于有创检查 ➢ 价格昂贵 ➢ 大部分中心无法开展
基因分型在原醛症中应用
1. 建议年龄在20 岁以下原醛症患者,或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者, 应做基因检测以确诊或排除GRA（家族性醛固酮增多症）。 GRA:常染色体显性遗传病。 主要特征为高血压、ACTH 依赖的醛固酮分 泌、低肾素 以及高18OHF 和18 氧皮质醇(18oxoF)。 低钾血症并不常见。 遗传病因：CYP11B1(11茁羟 化酶)和CYP11B2(醛固酮合成酶)之间不等的遗传重 组, 形成CYP11B嵌合基因, 表达受 ACTH的调控, 具有醛固酮合 成的活性且为 ACTH 所 依赖的表达。 因 此,在GRA患者中,醛固酮能被糖皮质激素抑制。 2. 对于发病年龄很轻的原醛症患者, 建议行KCNJ5 基因检测排除FH-III。
多种药物治疗可能干扰ARR的测定： 安体舒通、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB等 建议试验前至少停用安体舒通6周以上，其它上述药物2周。 α-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等对肾素和醛固酮水平影响较小， 在诊断PHA过程中，推荐短期应用控制血压。
如何筛查原醛症？
可用于控制血压且对RASS系统影响较小的药物
注意体位性低血压
α受体阻滞剂
1-2mg qd，根据需要逐渐 加量
注意体位性低血压
α受体阻滞剂
1-2mg qd，根据需要逐渐 加量
注意体位性低血压
当醛固酮单位为ng/ dl,最常用切点是30; 当醛固酮单位为pmol/ L,最常用切点是750
根据PRA、DRC、醛固酮不同单位计算ARR 常用切点
醛固酮 （ng/ml)
原发性醛固酮增多症病因分类
醛固酮瘤（APA）
40-50%
特发性醛固酮增多症(IHA) 50-60%
原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺增生) 2%
分泌醛固酮肾上腺皮质癌
<1%
家族性醛固酮增多症
<1%
异位醛固酮腺瘤或腺癌
<0.1%
40年, 原醛症病因谱发生明显的改变
1957-1985年
醛固酮瘤
70%
特醛症
所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑 制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺 点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。
口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验 操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少
生理盐水抑制试验 比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心 功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患 者不应进行此项检查
30 %
1999年
醛固酮瘤
35%
特醛症
68%
Bill Young, Endocrinology, 2003
原发性醛固酮增多症指南
筛查对象
难治性高血压 自发性或利尿剂导致的低血钾患者 肾上腺意外瘤患者 早发性高血压家族史或早发（小于40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者 原醛症患者中存在高血压的一级亲属
禁忌症 心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症
血浆醛固酮<5 ng/dl 排除原醛 症；
5<血浆醛固酮< 10ng/dl 可疑， >10 ng/dl 确定
卡托普利试验
试验前和口服50 mg 卡托普利后1 h或2 h 分别抽血，测PRA 、PA 和F； 正常人血醛固酮应能被抑制( 30%)； 原醛症患者仍为高PA，PRA被抑制 相对其他三项试验敏感性及特异性较低,并存在一定的假阴性 可在心功能不全、严重低钾血症及难以控制的高血压患者中进行此项检查
原醛症分型诊断
肾上腺CT
➢ 易漏诊直径<1cm肿瘤 ➢ 易将无功能瘤诊断为醛固 酮瘤 ➢ 敏感性78%，特异性75%
双侧肾上腺静脉采血
➢ 敏感性95%，特异性100% ➢ 属于有创检查 ➢ 价格昂贵 ➢ 大部分中心无法开展
立卧位血醛固酮浓度变化
立位时醛固酮瘤降低，特醛升高，70％双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升 高50％以上，非常好的试验，但影响因素较多
药物名称
分类
常用剂量
注意事项
维拉帕米缓释片 非二氢吡啶类CCB
90-120mg bid
可以单用或与此表中 其他药物联合使用
肼屈嗪 哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪
血管扩张剂
10-12.5mg bid，根据需要 小剂量开始减少头痛、
逐渐加量
面红、心悸等副作用
α受体阻滞剂
0.5-1mg bid或tid，根据需 要逐渐加量
◦ per ESAP ◦ If cosyntropin is not used AV cortisol: IVC: >2:1 ◦ If cosyntropin is used AV cortisol: IVC: >3:1
第二步：判断醛固酮来源
计算醛固酮/皮质醇比值
两侧Aldo/Cortison 比
符合率(%) 56.73 79.15 87.62
瑞金医院未发表资料
原醛症分型诊断
肾上腺CT
➢ 易漏诊直径<1cm肿瘤 ➢ 易将无功能瘤诊断为醛 固酮瘤 ➢ 敏感性78%，特异性75%
ACTH兴奋试验
➢ 醛固酮瘤对ACTH反应较 特醛症敏感
➢ 若醛固酮切点为78ng/dL 敏感性 91.3%，特异性86%
生理盐水抑制试验
生理盐水后Ald（ng/dl） 5.3 6.0 7.5 8.5 10.0 12.5 19.8 PA=352 敏感性（%） 100 99.4 97.7 96.3 94.3 80.7 55 EH=238 特异性（%） 57.1 64.3 77.7 87.8 97.9 98.3 100
操作过程 试验开始前须卧床休息1小时 试验在上午8点至9点之间开始 4小时输注2L生理盐水 输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾 整个试验过程监测患者血压、心率变化
噻庚啶试验
特醛病人服8mg药后下降明显，醛固酮瘤无明显变化，实际测定时受 患者基础状态影响且很多例外
地赛米松抑制试验
临床证实糖皮质激素可抑制性原醛的唯一方法：2mg×3周
采血部位
第一步：判断插管是否成功cannulation successful?
◦ per Dr. Young: ◦ AV (cortisol) should be >5 fold higher than IVC
卡托普利试验 是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定 的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制
口服钠盐试验
口服钠盐200 mmol/日（6 g/日）第三天留取24h尿醛固酮，期间注意 补钾，使其维持在正常范围 结果判断：24h 尿醛固酮< 10 μg （27 nmol）排除原醛症 确定原醛症： 24h 尿醛固酮> 12μg （33.3 nmol）Mayo Clinic 24h 尿醛固酮> 14μg （38.8 nmol）Cleveland Clinic
随机醛固酮/肾素比值
清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至 少2小时，静坐5-15分钟后采血。保持室温
随机醛固酮/肾素 （ARR）
J Clin Endocrinol Metab Sept 2008; 93: 3266-81.
筛查试验
推荐血浆醛固酮/肾素为首选筛查试验 需标化试验条件 （直立体位、纠正低血钾、排除药物影响） 血浆醛固酮＞15ng/dl，肾素活性＞0.2 ng/ml/h，计算ARR有意义。
治疗
醛固酮瘤：手术治疗 分型 单侧病变 （腺瘤或增生）
双侧病变 （特醛）
糖皮质激素可抑制性 醛固酮增多症
一线治疗 腹腔镜下单侧肾上腺 切除
安体舒通 依普利酮 阿米洛利 醛固酮合成酶抑制剂 小剂量糖皮质激素
二线治疗 安体舒通 依普利酮 阿米洛利 醛固酮合成酶抑制剂 腹腔镜下单侧肾上腺 切除
安体舒通 依普利酮 阿米洛利 醛固酮合成酶抑制剂
醛固酮 (pmmol/l)
PRA (ng.ml-1.h-1 ) 20 30 40 750 1000
PRA (pmol·L-1·min-1 ) 1.6 2.5 3.1 60 80
DRC (mU/L) 2.4 3.7 4.9 91 122
DRC (ng/L) 3.8 5.7 7.7 144 192