血液净化室评审验收标准
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血液净化护理质量管理评价标准
6有相关记录。
血液
透析
机
安全
运 作Leabharlann 管理1有合理的留置导管护理操作规程。
2开管、封管液的配制、封管、调整导管位置等严格执行无菌操作技术。
3有效识别内瘘的异常情况并及时处理；严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度；有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。
透析
相关
用药
安全
管理
1首次接受静脉注射铁剂，须行过敏试验。
3碳罐冲洗1次/日，每天测余氯1次，余氯>0.1mg/L时，必须加强冲洗或更换活性炭。
4盐罐必须处于饱和状态，每15天彻底冲洗盐罐1次。每周监测水硬度2～3次(检测必须在系统运行15分钟后进行)。水硬度>17PPM时加强再生，再生后水硬度仍>17PPM时必须立即更换树脂。
5反渗机及供水管路每3个月彻底消毒1次，消毒后必须进行消毒液残留测试。
人员
管理
工作人员入室洗手、换鞋、更衣、戴口罩帽；血透室人员离开血透室更衣外出衣。
环境
管理
各工作间整齐清洁无积水，各工作间物品放置定位。
2静脉铁剂与口服铁剂不要同时使用。
3指导病人正确口服铁剂。
透析
安全
管理
3、指导病人及家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。
4、指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。
布局
管理
区域严格划分，标识清楚；工作人员通道、患者通道、物流通道做到洁污分开，流向合理。
血液净化护理质量管理评价标准
年 月 日评价：优良合格 不合格
评价
项目
评 价 要 素
评价反馈
透析
用水
血液
透析
机
安全
运 作Leabharlann 管理1有合理的留置导管护理操作规程。
2开管、封管液的配制、封管、调整导管位置等严格执行无菌操作技术。
3有效识别内瘘的异常情况并及时处理；严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度；有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。
透析
相关
用药
安全
管理
1首次接受静脉注射铁剂，须行过敏试验。
3碳罐冲洗1次/日，每天测余氯1次，余氯>0.1mg/L时，必须加强冲洗或更换活性炭。
4盐罐必须处于饱和状态，每15天彻底冲洗盐罐1次。每周监测水硬度2～3次(检测必须在系统运行15分钟后进行)。水硬度>17PPM时加强再生，再生后水硬度仍>17PPM时必须立即更换树脂。
5反渗机及供水管路每3个月彻底消毒1次，消毒后必须进行消毒液残留测试。
人员
管理
工作人员入室洗手、换鞋、更衣、戴口罩帽；血透室人员离开血透室更衣外出衣。
环境
管理
各工作间整齐清洁无积水，各工作间物品放置定位。
2静脉铁剂与口服铁剂不要同时使用。
3指导病人正确口服铁剂。
透析
安全
管理
3、指导病人及家属透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。
4、指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。
布局
管理
区域严格划分，标识清楚；工作人员通道、患者通道、物流通道做到洁污分开，流向合理。
血液净化护理质量管理评价标准
年 月 日评价：优良合格 不合格
评价
项目
评 价 要 素
评价反馈
透析
用水
血透室评审验收标准
5、每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一用一更换，配置比例应达到1：4。物体表面、医务人员手细菌培养每季度一次，结果W10cfu/cm2。
未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。
6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。
9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。
一项不达标准扣2分。
三、设备配置要求
10
1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时
扣2分。
2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。
无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。
3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。
无制」度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。
血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分值
评分方法
扣分理由
得分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。
未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。
6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。
9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。
一项不达标准扣2分。
三、设备配置要求
10
1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时
扣2分。
2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。
无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。
3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。
无制」度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。
血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分值
评分方法
扣分理由
得分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。
三级医院血液净化护理质量评价标准
2.护理人员应为本医疗机构注册的执业护士，且接受 至少3个月以上三级医院血液透析工作经方或培训， 考核合格后方可上岗。（2分）
3.护士长（或护士组长）应当具备一定透析护理工作 经验和主管护师以上技术职称。（2分）
4.护理人员需掌握血液透析机及各种透析通路的护 理、操作规范、报警识别及处理、并发症的观察与 处理等理论和技能。（3分）
4.双人查对透析治疗参数，仪器运行情况，管道固定
30分
现场查看病 情和
提问护士所
分管
患者病情评 估及
诊疗护理情
况，
等。（2分）
5.责任护士应熟悉患者的病情、治疗、心理、营养状 况、阳性检查结果等，并结合患者的病情有针对性 地给予健康教育，做好基础护理及专科护理，落实 护理措施。（4分）
6.治疗期间，护士定时（常规每小时1次，特殊情况 随时）进行巡视，监测生命体征变化，观察穿刺部 位皮肤有无渗血，及时处理。（3分）
5.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的 处理预案。有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉 挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、 失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气 栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急 处理流程。对应急预案与处理流程有演练（至少每 年一次），有记录。（3分）
6.建议HIV阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透 析。（2分）
15分
查看科室资 料，提问护 士相关知识 知晓情况，
现场查看各 项措施落实 情况。
人
员 防 护
1.工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室
（中心），在更衣室更换干净整洁的工作服。（3分）
2.进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护 设备，如手套、口罩工作服等。（3分）
3.护士长（或护士组长）应当具备一定透析护理工作 经验和主管护师以上技术职称。（2分）
4.护理人员需掌握血液透析机及各种透析通路的护 理、操作规范、报警识别及处理、并发症的观察与 处理等理论和技能。（3分）
4.双人查对透析治疗参数，仪器运行情况，管道固定
30分
现场查看病 情和
提问护士所
分管
患者病情评 估及
诊疗护理情
况，
等。（2分）
5.责任护士应熟悉患者的病情、治疗、心理、营养状 况、阳性检查结果等，并结合患者的病情有针对性 地给予健康教育，做好基础护理及专科护理，落实 护理措施。（4分）
6.治疗期间，护士定时（常规每小时1次，特殊情况 随时）进行巡视，监测生命体征变化，观察穿刺部 位皮肤有无渗血，及时处理。（3分）
5.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的 处理预案。有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉 挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、 失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气 栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急 处理流程。对应急预案与处理流程有演练（至少每 年一次），有记录。（3分）
6.建议HIV阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透 析。（2分）
15分
查看科室资 料，提问护 士相关知识 知晓情况，
现场查看各 项措施落实 情况。
人
员 防 护
1.工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室
（中心），在更衣室更换干净整洁的工作服。（3分）
2.进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护 设备，如手套、口罩工作服等。（3分）
血液净化科护理质量评价标准(100分)
3.遵循SOP操作流程，技术操作熟练、规范。
2.治疗期间，护士定时（特殊情况随时）进行巡视，监测生命体征变化，并做好各种记录。
3.保证各种管路衔接紧密、固定妥当、管道通畅，观察穿刺部位皮肤有无渗血，及时处理，及时识别与处理仪器的各种报警及故障，并做好记录。
7.对清醒患者，尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合。设置患者隐私保护装置，进行护理操作时注意遮挡，保护患者隐私。
6.透析治疗室有双路供电或不间断电源。
10
现场查看
1项不符合要求扣1分。
患者管理
1.热情接待患者，做好自我介绍和心理护理，关爱患者
2.治疗前护士应对患者的病情进行认真评估，严格掌握血液净化的指征，透析前严格核对患者的姓名及透析用物、用物类别及消毒用品的有效期等，评估患者的血管通路、患者病情等情况，并认真交接班。（0.5分）
8．.输血记录准确及时，无漏项。
25
每项不合格扣2分
护士培训
1.有不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。
2.护理人员需掌握血液透析机及各种血管通路的维护、操作规范、报警识别及处理、并发症的观察与处理等理论和技能。
3.除掌握血液净化的专业技术外，应具备以下能力：护理人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；如心电监测及除颤技术；心理护理等。
护理文书
1.建立透析患者档案，以备查阅。
2.每半小时准确记录透析过程中的各治疗参数。
3.医嘱执行及时、准确，临时医嘱签字及时。
4.对透析过程中的病情变化、处理意见及结果要记录准确。
5.注射单签字及时，并悬挂在机器的输液架上。
6.表格填写齐全，无遗漏现象。
2.治疗期间，护士定时（特殊情况随时）进行巡视，监测生命体征变化，并做好各种记录。
3.保证各种管路衔接紧密、固定妥当、管道通畅，观察穿刺部位皮肤有无渗血，及时处理，及时识别与处理仪器的各种报警及故障，并做好记录。
7.对清醒患者，尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合。设置患者隐私保护装置，进行护理操作时注意遮挡，保护患者隐私。
6.透析治疗室有双路供电或不间断电源。
10
现场查看
1项不符合要求扣1分。
患者管理
1.热情接待患者，做好自我介绍和心理护理，关爱患者
2.治疗前护士应对患者的病情进行认真评估，严格掌握血液净化的指征，透析前严格核对患者的姓名及透析用物、用物类别及消毒用品的有效期等，评估患者的血管通路、患者病情等情况，并认真交接班。（0.5分）
8．.输血记录准确及时，无漏项。
25
每项不合格扣2分
护士培训
1.有不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。
2.护理人员需掌握血液透析机及各种血管通路的维护、操作规范、报警识别及处理、并发症的观察与处理等理论和技能。
3.除掌握血液净化的专业技术外，应具备以下能力：护理人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；如心电监测及除颤技术；心理护理等。
护理文书
1.建立透析患者档案，以备查阅。
2.每半小时准确记录透析过程中的各治疗参数。
3.医嘱执行及时、准确，临时医嘱签字及时。
4.对透析过程中的病情变化、处理意见及结果要记录准确。
5.注射单签字及时，并悬挂在机器的输液架上。
6.表格填写齐全，无遗漏现象。
血液净化管理与持续改进评审标准实施细则
A
1.2.1.A.1
持续改进有成效，信息系统实现对血液透析
全程质量监测、追踪和分析相关数据。
1.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。
C
1.2.2.C.1
有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施
患者实名制管理。
1.2.2.C.2
血液透析记录等医疗文书书写符合病历书写
规范要求。
B
1.2.2.B.1
科室对各类医疗文书书写制度落实情况有自
资格的注册护士担任。
1.1.2.C.3
至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和
维修技术。
1.1.2.C.4
医师、护士和技师有明确的岗位职责，具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培
训经历。
1.1.2.C.5
有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
指标（见第七章），保障血液透析患者的安全。
1.6.1建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，定期分析质量与安全管理指标，保障血液透析患者的安全。
C
1.6.1.C.1
血液透析室有运行数据收集的制度及流程。
1.6.1.C.2
建立血液透析质量方面的基础数据库，内容
涵盖血液透析的工作量。
1.6.1.C.3
建立维持性血液透析患者质量监测指标体
液透析器外，不复用其他任何透析器。
1.5.1.C.3
艾滋病病毒检测阳性、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的
患者使用过的血液透析器不复用。
1.5.1.C.4
所有复用记录都应符合医疗文书记录的要
求，需注明记录日期及时间并签名。
B
1.2.1.A.1
持续改进有成效，信息系统实现对血液透析
全程质量监测、追踪和分析相关数据。
1.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度。
C
1.2.2.C.1
有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施
患者实名制管理。
1.2.2.C.2
血液透析记录等医疗文书书写符合病历书写
规范要求。
B
1.2.2.B.1
科室对各类医疗文书书写制度落实情况有自
资格的注册护士担任。
1.1.2.C.3
至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和
维修技术。
1.1.2.C.4
医师、护士和技师有明确的岗位职责，具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培
训经历。
1.1.2.C.5
有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
指标（见第七章），保障血液透析患者的安全。
1.6.1建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，定期分析质量与安全管理指标，保障血液透析患者的安全。
C
1.6.1.C.1
血液透析室有运行数据收集的制度及流程。
1.6.1.C.2
建立血液透析质量方面的基础数据库，内容
涵盖血液透析的工作量。
1.6.1.C.3
建立维持性血液透析患者质量监测指标体
液透析器外，不复用其他任何透析器。
1.5.1.C.3
艾滋病病毒检测阳性、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的
患者使用过的血液透析器不复用。
1.5.1.C.4
所有复用记录都应符合医疗文书记录的要
求，需注明记录日期及时间并签名。
B
血液净化质量考核评分标准
血液净化室工作质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥95分）
2．护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查3．下划线部分为100%达标内容，不达标扣6分。
血液净化室消毒隔离质量考核评分标准
（标准分100分，合格分95分，其中一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%）
注：下划线部分为100%达标内容，不达标时扣6分
血液净化室急救物品管理质量考核评分标准
（标准分100分合格分≥95分，其中急救物品完好率为100%）
注：①现场抽查：药品件，器械件，用物 .计算完好率＝％
②下划线部分为急救物品完好率的内容，需100%达标。
急救物品完好应包括：数量正确，质量、功能良好，无过
期。
血透室评审验收标准
查职责，缺少一项扣5分；抽考各级各类工作人员职责，一人不知晓扣2分。
9、应建立持续质量改进制度，发现问题及时处理、记录、总结并改进。
查制度及记录，无制度、记录扣5分，一次不合格扣2分。
10、医务人员掌握安全防护、防护用品正确使用，要求身体健康，无传染性疾病，每年进行体检，必要时对有关人员进行免疫接种。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
未经卫生学审核扣5分
2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。
分区不合理，一处扣5分。
3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。
缺少一个功能用房扣2分。
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。
9、应建立持续质量改进制度，发现问题及时处理、记录、总结并改进。
查制度及记录，无制度、记录扣5分，一次不合格扣2分。
10、医务人员掌握安全防护、防护用品正确使用，要求身体健康，无传染性疾病，每年进行体检，必要时对有关人员进行免疫接种。
不符合要求扣5分。
7、透析中心内设手术室，必须达到手术室的要求和标准。
现场查看，不符合要求扣5分。
8、复用血液透析器，应配有资质的工作人员及自动复用机；有独立设置、布局合理复用清洗间、复用存储间。
一项不符合要求扣5分，无独立复用间等不予复用。
9、无菌物品与有菌物品分开存放，存放在无菌库房的一次性无菌器材应去掉外包装，无菌物品存放架应离地面20cm,离天花板50cm,离墙5～10cm。
未经卫生学审核扣5分
2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。
分区不合理，一处扣5分。
3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。
缺少一个功能用房扣2分。
4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。
2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施。
现场查看，少一项扣10分。
3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采用非手触式水龙头开关。
一处不达标扣5分。
4、透析室应配备双路供电系统，或配备有UPS电源设备。
现场查看，少一项扣10分。
5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统，双向环形、无死腔供水管路。
血液净化室评审验收标准
违规一人次扣2分
违规一人次扣2分
违规一人次扣2分
不合格一人次扣2分
不合格一人次扣2分
不合格一人次扣2分
复用间
5
２4.感染与非感染复用设施划分清楚
２５．地面防水处理有地漏
26．通风良好
3
1
1
现场查看
现场查看
现场查看
做不到扣5分
做不到扣1分
做不到扣1分
病历管理
7
2７.对所有透析病人都要进登记
２8．住院病人按住院病历书写,门诊病人要建立门诊透析病历
２1．血液管路和穿刺针不能复用
２2．乙肝和卫生部规定的其它传染病患者使用过的透析器不得复用
23.使用可复用透析器,要按卫生部血液透析器复用操作规范执行
（1）血液透析器整体纤维容积≥80％
(2）破膜试验结果正常
（3）标有复用者姓名、复用次数、消毒日期
3
3
3
2
2
2
现场检查
现场检查
现场检查,查阅病历
现场察看复用透析器并进行检测
1６.透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产
17.透析液每月应进行细菌培养,其采样位置在透析液进入透析器前，透析液细菌数不能超过1000cfｕ/ml。
５
5
5
查看检测结果或抽样检查
查看相关证件与实物
查看检测结果或Leabharlann 样查看不达标一票否决,无记录者扣10分
不符合要求一票否决,不达标一票否决，无记录者扣10分
3
1
查病历、透析记录
抽查资料保存情况
一项做不到扣１分
未保存扣1分
医院感染管理
15
31．实施血液净化治疗前,须做艾滋病、乙肝、丙肝等化验检查
违规一人次扣2分
违规一人次扣2分
不合格一人次扣2分
不合格一人次扣2分
不合格一人次扣2分
复用间
5
２4.感染与非感染复用设施划分清楚
２５．地面防水处理有地漏
26．通风良好
3
1
1
现场查看
现场查看
现场查看
做不到扣5分
做不到扣1分
做不到扣1分
病历管理
7
2７.对所有透析病人都要进登记
２8．住院病人按住院病历书写,门诊病人要建立门诊透析病历
２1．血液管路和穿刺针不能复用
２2．乙肝和卫生部规定的其它传染病患者使用过的透析器不得复用
23.使用可复用透析器,要按卫生部血液透析器复用操作规范执行
（1）血液透析器整体纤维容积≥80％
(2）破膜试验结果正常
（3）标有复用者姓名、复用次数、消毒日期
3
3
3
2
2
2
现场检查
现场检查
现场检查,查阅病历
现场察看复用透析器并进行检测
1６.透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产
17.透析液每月应进行细菌培养,其采样位置在透析液进入透析器前，透析液细菌数不能超过1000cfｕ/ml。
５
5
5
查看检测结果或抽样检查
查看相关证件与实物
查看检测结果或Leabharlann 样查看不达标一票否决,无记录者扣10分
不符合要求一票否决,不达标一票否决，无记录者扣10分
3
1
查病历、透析记录
抽查资料保存情况
一项做不到扣１分
未保存扣1分
医院感染管理
15
31．实施血液净化治疗前,须做艾滋病、乙肝、丙肝等化验检查
陕西省医疗机构血液透析室(中心)评审验收标准
陕西省医疗机构血液透析室（中心）评审验收标准评价项目及标准血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意1、工作人员依法执业：①从业医师、护士、技师持有执业证书，并经过血液净化岗位培训，考核合格，具有血液净化从业资质；②20台以上专职技师1人，不足20台须有兼职工程技术人员。
2、血液透析室（中心）主任（负责人）应由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人。
由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室（中心）的日常工作，若有疑难问题影响上级医师汇报。
护理负责人应有护师以上专业技术职务。
3、复用人员：①必须是护士、护士助理或技术人员；②经过培训，正确掌握操作程序。
4、配制透析液人员：经过培训的透析室护士或技术人员。
5、透析及复用知情同意书需完整。
透析室布局6、布局与区域划分合理，符合《血液净化标准操作规程》要求，清洁区、污染区及其通道必须分开。
必须具备的功能区：清洁区，半清洁区，污染区。
候诊室：大小根据透析室（中心）实际患者数量决定。
更衣室：工作人员更换工作服、工作鞋方可进入透析治疗间和治疗室。
接诊区：患者称体重等，由医务人员分配透析单元，确定治疗方案、开具药品处方、化验单等。
血液透析治疗间:①设立双通道，即分病人与工作人员通道。
②每个透析单元应具备：⑴每个透析单元（一床、一台机）单元占地＞3.2㎡；⑵照明与通风良好，具备空气消毒装置（如空气消毒机）、空调装置；⑶RO水供给口、排水口、地漏；⑷供氧装置，负压吸引装置；⑸电源插座组。
③透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全。
治疗室①治疗室应具备：⑴药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等；⑵冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物；⑶消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等；⑷器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品；⑸治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）；⑹抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）。
三级医院血液净化护理质量评价标准
6.建议 HIV 阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透析。（2分）
15分
查看科室资料，提问护士相关知识知晓情况，现场查看各项措施落实情况。
人员防护
1.工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心），在更衣室更换干净整洁的工作服。（3分）
2.进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。（3分）
2.有设备的操作规范，使用者经过培训。（3分）
3.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。（3分）
4.有特殊患者（病危、病重）交接流程，严格执行科室间无缝隙交接，并有相应交接记录。（3分）
5.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录。（3分）
4.双人查对透析治疗参数，仪器运行情况，管道固定等。（2分）
5.责任护士应熟悉患者的病情、治疗、心理、营养状况、阳性检查结果等，并结合患者的病情有针对性地给予健康教育，做好基础护理及专科护理，落实护理措施。（4分）
6.治疗期间，护士定时（常规每小时1次，特殊情况随时）进行巡视，监测生命体征变化，观察穿刺部位皮肤有无渗血，及时处理。（3分）
7.保证各种管路衔接紧密、固定妥当、管道通畅，及时识别与处理仪器的各种报警及故障，并做好记录。（3分）
8.协助透析患者取舒适体位，严密观察病情变化，出现紧急意外情况、并发症及时报告医生，并采取相应处理，做好记录。（4分）
9.治疗结束后，遵医嘱对中心静脉导管正确封管，包扎妥当；内瘘穿刺点正确压迫止血，并向患者宣教相关知识。（3分）
15分
查看科室资料，提问护士相关知识知晓情况，现场查看各项措施落实情况。
人员防护
1.工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心），在更衣室更换干净整洁的工作服。（3分）
2.进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。（3分）
2.有设备的操作规范，使用者经过培训。（3分）
3.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。（3分）
4.有特殊患者（病危、病重）交接流程，严格执行科室间无缝隙交接，并有相应交接记录。（3分）
5.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录。（3分）
4.双人查对透析治疗参数，仪器运行情况，管道固定等。（2分）
5.责任护士应熟悉患者的病情、治疗、心理、营养状况、阳性检查结果等，并结合患者的病情有针对性地给予健康教育，做好基础护理及专科护理，落实护理措施。（4分）
6.治疗期间，护士定时（常规每小时1次，特殊情况随时）进行巡视，监测生命体征变化，观察穿刺部位皮肤有无渗血，及时处理。（3分）
7.保证各种管路衔接紧密、固定妥当、管道通畅，及时识别与处理仪器的各种报警及故障，并做好记录。（3分）
8.协助透析患者取舒适体位，严密观察病情变化，出现紧急意外情况、并发症及时报告医生，并采取相应处理，做好记录。（4分）
9.治疗结束后，遵医嘱对中心静脉导管正确封管，包扎妥当；内瘘穿刺点正确压迫止血，并向患者宣教相关知识。（3分）
血液净化室质量考核标准
7.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的恒温柜及无菌柜内。
8.有提取使用流程与登记制度。
现场查看：
1.符合《医疗机构血液透析室基本标准》中的各项设置要求。
2.每周对透析室的工作进行质控，有记录。
3.水处理设备和透析机符合国标要求。
4.定期检测透析液的电解质浓度，符合要求。
5.查看透析室机护比，且透析室护士相关证件符合要求。
4一份病历无检验报告结果扣2分
5医疗废物未按条例进行正确的分类及处理扣2分
6未按规定排放废液扣2分
7未进行水处理设备档案的冲洗记录扣2分.
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
消毒隔离
11.监测结果如有不合格应再次监测并有分析反馈、必要时有整改报告，体现持续改进
安全管理
1按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
3.查看环境卫生监测登记本。
4.查看水处理设备档案与记录，查看有无开放式水箱。
5.查看透析机档案运行维修记录本。
6.7.查看设备操作的培训资料。
20
1.无制度及规程各扣3分。
2.护士未掌握岗位职责扣1分，未掌握相关制度扣1分。
3.护士不熟悉操作规程及规范扣2分
4.环境卫生监测登记本不完善扣2分
5.水处理设备档案及透析机档案未按要求记录各扣2分
3.透析病历保存完整。
现场查看透析记录与培训资料。
12
一项不合格扣4分
血液净化室质量考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
环境管理
1.布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
2.具备相应的工作区，包括普通透析治疗单元、隔离透析治疗单元（暂时无隔离透析单元，但备用隔离透析机）、水处理间、治疗区域（治疗车）、候诊区、接诊区（住院患者从病区病床接诊，门诊患者直接上透析单元）、储存室（柜）、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
8.有提取使用流程与登记制度。
现场查看：
1.符合《医疗机构血液透析室基本标准》中的各项设置要求。
2.每周对透析室的工作进行质控，有记录。
3.水处理设备和透析机符合国标要求。
4.定期检测透析液的电解质浓度，符合要求。
5.查看透析室机护比，且透析室护士相关证件符合要求。
4一份病历无检验报告结果扣2分
5医疗废物未按条例进行正确的分类及处理扣2分
6未按规定排放废液扣2分
7未进行水处理设备档案的冲洗记录扣2分.
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
消毒隔离
11.监测结果如有不合格应再次监测并有分析反馈、必要时有整改报告，体现持续改进
安全管理
1按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
3.查看环境卫生监测登记本。
4.查看水处理设备档案与记录，查看有无开放式水箱。
5.查看透析机档案运行维修记录本。
6.7.查看设备操作的培训资料。
20
1.无制度及规程各扣3分。
2.护士未掌握岗位职责扣1分，未掌握相关制度扣1分。
3.护士不熟悉操作规程及规范扣2分
4.环境卫生监测登记本不完善扣2分
5.水处理设备档案及透析机档案未按要求记录各扣2分
3.透析病历保存完整。
现场查看透析记录与培训资料。
12
一项不合格扣4分
血液净化室质量考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
环境管理
1.布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
2.具备相应的工作区，包括普通透析治疗单元、隔离透析治疗单元（暂时无隔离透析单元，但备用隔离透析机）、水处理间、治疗区域（治疗车）、候诊区、接诊区（住院患者从病区病床接诊，门诊患者直接上透析单元）、储存室（柜）、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
血液净化室护理质量检查标准
6、管道护理做到正确使用，固定完好，管道通畅、清洁，记录正确，按要求更换（3分，一项做不到扣1分）
7、深静脉导管穿刺处敷料干燥，有置管和更换敷贴时间（2分，一项做不到扣1分）
8、穿刺部位无渗血、血肿、无感染，穿刺针固定完好，血路无扭曲、脱落、受压，局部无瘀斑和肿胀（3分，一项做不到扣1分）
9、护士知晓管道护理相关知识，告知患者饮食、日常生活、自我管理等注意事项
4、对护理人员进行血液净化专业理论和专业技能分层培训和考核，有记录（3分，缺一项扣1分）
环
境
管
理
5分Biblioteka 1、环境整洁、安静、舒适，符合无菌操作要求（1分，做不到不得分）
2、严格区分辅助区域和工作区域，透析治疗区域根据病人情况分区透析治疗，并有明显的标识，工作人员进入透析区更衣、换鞋（2分，一项做不到扣1分）
2、对水处理质量进行监测（每月细菌培养 1 次，每 3 个月内毒素检测 1 次，化学污染物监测合格），有记录（1分，缺一项扣1分）
3、透析 用水定期进 行残余氯及硬度检测及 电导率监测1次/周，透析用水生化监测1次/月，有记录（1分，缺一项扣1分）
4、每月对水处理系统进行冲洗、消毒，有记录（1分，缺一项扣1分）
5、每月对透析液进行细菌培养，有记录（1分，缺一项扣1分）
6、空气培养、物体表面监测、工作人员手培养1次/月（1分，缺一项扣1分）
消
毒
隔
离
10
分
1、掌握透析机器的各种消毒方法,每天消毒一次,消毒液的浓度配置准确（2分，做不到不得分）
2、按要 求做好透析 区域、透析 机、物体表 面及地面消 毒擦试（2分，做不到不得分）
8、提问护士长或一名护士一项应急预案，要求熟练掌握（2分，做不到不得分）
7、深静脉导管穿刺处敷料干燥，有置管和更换敷贴时间（2分，一项做不到扣1分）
8、穿刺部位无渗血、血肿、无感染，穿刺针固定完好，血路无扭曲、脱落、受压，局部无瘀斑和肿胀（3分，一项做不到扣1分）
9、护士知晓管道护理相关知识，告知患者饮食、日常生活、自我管理等注意事项
4、对护理人员进行血液净化专业理论和专业技能分层培训和考核，有记录（3分，缺一项扣1分）
环
境
管
理
5分Biblioteka 1、环境整洁、安静、舒适，符合无菌操作要求（1分，做不到不得分）
2、严格区分辅助区域和工作区域，透析治疗区域根据病人情况分区透析治疗，并有明显的标识，工作人员进入透析区更衣、换鞋（2分，一项做不到扣1分）
2、对水处理质量进行监测（每月细菌培养 1 次，每 3 个月内毒素检测 1 次，化学污染物监测合格），有记录（1分，缺一项扣1分）
3、透析 用水定期进 行残余氯及硬度检测及 电导率监测1次/周，透析用水生化监测1次/月，有记录（1分，缺一项扣1分）
4、每月对水处理系统进行冲洗、消毒，有记录（1分，缺一项扣1分）
5、每月对透析液进行细菌培养，有记录（1分，缺一项扣1分）
6、空气培养、物体表面监测、工作人员手培养1次/月（1分，缺一项扣1分）
消
毒
隔
离
10
分
1、掌握透析机器的各种消毒方法,每天消毒一次,消毒液的浓度配置准确（2分，做不到不得分）
2、按要 求做好透析 区域、透析 机、物体表 面及地面消 毒擦试（2分，做不到不得分）
8、提问护士长或一名护士一项应急预案，要求熟练掌握（2分，做不到不得分）
二级医院血液透析室质量评分标准
7.医疗废物管理：医疗废物分类收集，有ห้องสมุดไป่ตู้记及交接记录（1分）。
四、患者管理与设备管理
（20分）
1.有血透患者接诊、登记制度（1分），实行患者实名制管理，有透析患者病历档案（1分）。
2.患者签署透析治疗知情同意书（1分），有患者教育与培训（1分）。
3.透析病例包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录，血液净化病历完善、书写规范（2分），每次透析具有完整的治疗记录单，透析记录单完整清晰、执行者签名及时（1分）。
检查人员签字：检查时间：
注：独立血透机构按此标准执行。
4.每月检查血常规（1分）；每3月查血液生化（1分）；有条件单位每3个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（1分），检查iPTH（1分）。
5.网上直报及时真实（1分），数据完整（1分）。
6.透析机保养检修记录完备（1分），水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录（1分）。
5.血液透析室有运行数据收集的流程，有基础数据记录：血液透析机台数/专职医师/专职护理人员；年度血液透析（简称“血透”）总例数；年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）；年度维持性血透患者的死亡例数；年度维持血透患者透析1年内死亡率；年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次；年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数；年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数；年度血透转腹透例数；血透转肾移植例数。（10分，每项1分）。
2.护士人数符合要求（2分），接受过血液透析专业培训（≥80%，2分；≥60%，1分）。负责护士：中级或以上职称（2分）
3.工程技术人员：专职工程师（2分），兼职工程师（1分）。
四、患者管理与设备管理
（20分）
1.有血透患者接诊、登记制度（1分），实行患者实名制管理，有透析患者病历档案（1分）。
2.患者签署透析治疗知情同意书（1分），有患者教育与培训（1分）。
3.透析病例包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录，血液净化病历完善、书写规范（2分），每次透析具有完整的治疗记录单，透析记录单完整清晰、执行者签名及时（1分）。
检查人员签字：检查时间：
注：独立血透机构按此标准执行。
4.每月检查血常规（1分）；每3月查血液生化（1分）；有条件单位每3个月检查血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（1分），检查iPTH（1分）。
5.网上直报及时真实（1分），数据完整（1分）。
6.透析机保养检修记录完备（1分），水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录（1分）。
5.血液透析室有运行数据收集的流程，有基础数据记录：血液透析机台数/专职医师/专职护理人员；年度血液透析（简称“血透”）总例数；年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）；年度维持性血透患者的死亡例数；年度维持血透患者透析1年内死亡率；年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次；年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数；年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数；年度血透转腹透例数；血透转肾移植例数。（10分，每项1分）。
2.护士人数符合要求（2分），接受过血液透析专业培训（≥80%，2分；≥60%，1分）。负责护士：中级或以上职称（2分）
3.工程技术人员：专职工程师（2分），兼职工程师（1分）。
血液净化中心护理质量评价标准
2
现场查看急救用物、药品的管理及执行是否符合要求，麻醉药品不符要求扣1分，高危药品未单独存放、无醒目标识扣1分，一处不符合要求扣0.5分
8.透析前核对患者姓名、透析器、治疗方式、治疗时间、脱水量、抗凝剂用量，根据需要放置安全防护装置（床栏、约束带）。
2
现场查看及查阅资料，一处不符合要求扣0.5分
9.反渗水的质量：每日监测电导率；每周监测一次水的硬度及残余氯量(<0.5ppm)；每月做反渗水细菌培养，每三个月监测内毒素(<2EU)，并准确记录，对超标项目有复查、原因分析和整改。
2
查看护士长管理手册，缺一项记录扣0.5分
2有质控小组，每月有护理缺陷登记、质量安全分析、质量讲评及全科质量分析会议记录，有追踪、持续改进措施。有护理教学与培训组织、培训计划、进修实习带教计划，体现专科特点，定期查房。护士理论和技能考核每年2次，三基操作考核及理论考核合格率达到90%，实施有记录可查。*
3
现场查看，一人不符合要求扣1分
2.消毒、无菌物品标明有效期并定期更换，摆放合理，无过期。无菌物品和非无菌物品严格区分，物品放置整齐规范，标识清晰。无菌操作符合要求。
2
现场查看，不符合要求扣1分
3.消毒剂质量合格、有证，定点放置，包装合格，无过期。浸泡液保持有效浓度，监测符合要求。
2
现场查看和查阅资料，消毒剂不符要求扣1分
3
查看现场和询问护士，导管脱落全扣，其它一项不符合要求扣0.5分
5.透析患者体位舒适，血路管固定良好，各侧管处于关闭状态，无管路扭曲或脱落。压迫止血用力得当，部位准确，局部无血肿、渗血。
3
查看患者，一项措施不落实扣0.5分
6.透析过程中密切观察患者的神志、生命体征及各项参数的改变，发现病情变化，报告医生并采取相应处理，做好记录。
现场查看急救用物、药品的管理及执行是否符合要求，麻醉药品不符要求扣1分，高危药品未单独存放、无醒目标识扣1分，一处不符合要求扣0.5分
8.透析前核对患者姓名、透析器、治疗方式、治疗时间、脱水量、抗凝剂用量，根据需要放置安全防护装置（床栏、约束带）。
2
现场查看及查阅资料，一处不符合要求扣0.5分
9.反渗水的质量：每日监测电导率；每周监测一次水的硬度及残余氯量(<0.5ppm)；每月做反渗水细菌培养，每三个月监测内毒素(<2EU)，并准确记录，对超标项目有复查、原因分析和整改。
2
查看护士长管理手册，缺一项记录扣0.5分
2有质控小组，每月有护理缺陷登记、质量安全分析、质量讲评及全科质量分析会议记录，有追踪、持续改进措施。有护理教学与培训组织、培训计划、进修实习带教计划，体现专科特点，定期查房。护士理论和技能考核每年2次，三基操作考核及理论考核合格率达到90%，实施有记录可查。*
3
现场查看，一人不符合要求扣1分
2.消毒、无菌物品标明有效期并定期更换，摆放合理，无过期。无菌物品和非无菌物品严格区分，物品放置整齐规范，标识清晰。无菌操作符合要求。
2
现场查看，不符合要求扣1分
3.消毒剂质量合格、有证，定点放置，包装合格，无过期。浸泡液保持有效浓度，监测符合要求。
2
现场查看和查阅资料，消毒剂不符要求扣1分
3
查看现场和询问护士，导管脱落全扣，其它一项不符合要求扣0.5分
5.透析患者体位舒适，血路管固定良好，各侧管处于关闭状态，无管路扭曲或脱落。压迫止血用力得当，部位准确，局部无血肿、渗血。
3
查看患者，一项措施不落实扣0.5分
6.透析过程中密切观察患者的神志、生命体征及各项参数的改变，发现病情变化，报告医生并采取相应处理，做好记录。
血液净化中心(室)医院感染管理质量评价标准(2019年)
一项不符合要求扣1分。
一处不符合要求扣1分。
一人回答不全扣1分。
一处不符合要求扣1分。
3、落实监测指标
及要求
22分
查阅资料、现场检查或提问相关人员
根据：《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015)》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者血液透析管理方案》
①一项制度或流程不符合要求、一处落实不到位扣1分，无患者知情同意的相关规定扣1分。
②一处不符合要求不得分。
③相关记录一处不完整扣1分。
一处不符合要求扣1分。
相关记录一处不完整扣1分。
五、落实消毒隔离制度
20分
查阅资料、现场检查
依据：《医疗机构消毒技术规范》、《血液透析及相关治疗用水》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》
①5分
②3分
③3分
④5分
⑤2分
⑥2分
⑦2分
①传染病监测有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1 次。透析中的丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者的管理符合要求。
②有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质和透析液监测记录。
每月有科室培训并考核。
每月进行医院感染质量控制，对发现的问题有改进措施和持续改进的效果。
相关人员知晓感染管理规章制度及标准操作规程。
有医院感染紧急情况应急预案，每年演练一次，有记录，医护人员知晓率100%。
组织结构和履职情况一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一项制度低于水处理机占地面积的1.5 倍。
⑤配备满足工作需要的水处理设备、职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
一处不符合要求扣1分。
一人回答不全扣1分。
一处不符合要求扣1分。
3、落实监测指标
及要求
22分
查阅资料、现场检查或提问相关人员
根据：《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015)》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者血液透析管理方案》
①一项制度或流程不符合要求、一处落实不到位扣1分，无患者知情同意的相关规定扣1分。
②一处不符合要求不得分。
③相关记录一处不完整扣1分。
一处不符合要求扣1分。
相关记录一处不完整扣1分。
五、落实消毒隔离制度
20分
查阅资料、现场检查
依据：《医疗机构消毒技术规范》、《血液透析及相关治疗用水》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医疗机构消毒技术规范》
①5分
②3分
③3分
④5分
⑤2分
⑥2分
⑦2分
①传染病监测有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1 次。透析中的丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者的管理符合要求。
②有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质和透析液监测记录。
每月有科室培训并考核。
每月进行医院感染质量控制，对发现的问题有改进措施和持续改进的效果。
相关人员知晓感染管理规章制度及标准操作规程。
有医院感染紧急情况应急预案，每年演练一次，有记录，医护人员知晓率100%。
组织结构和履职情况一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一项制度低于水处理机占地面积的1.5 倍。
⑤配备满足工作需要的水处理设备、职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
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①每个透析（一床、一台机）单元占地>2×2M2 ②照明与通风良好，具备空气消毒装置、空调装置 ③RO水供给口、排水口、地漏 ④供氧装置，负压吸引装置 ⑤电源插座组 8.透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全 9.透析室空气质量监测每月进行1次
准备室
10.准备室应具备： ①药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等 ②冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物 ③消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等
护士数量 （人）构名称：
检查得分：
分
发现问题：
整改通知书
检查时间：
年
月
日
︵
第
整改要求:
一
联
：
检
查
组
留
存
︶
检查结果：1、限期 月整改 2、其他： 备注：
检查组签字：
附件5：
医疗机构名称：
检查评估得分：
分
发现问题：
整改通知书
检查评估时间： 年 月 日
︵
第
二
整改要求:
①血液透析器整体纤维容积≥80％ ②破膜试验结果正常 ③标有复用者姓名、复用次数、消毒日期
5 现场考察
违规扣5分
5 现场查看
违规1项扣5分
5 现场考察并查阅病历
违规扣5分
现场查看复用透析器并进行检测
2
不合格一人次扣2分
2
不合格一人次扣2分
1
不合格一人次扣1分
复用间
5
25.感染与非感染复用设施划分清楚 26.地面防水处理有地漏 27.通风良好
联
：
整
改
医
疗
机
构
留
存
︶
检查结果：1、限期 月整改 2、其他： 备注：
检查组签字：
未做到扣1分 缺检测记录一次扣1分
一项做不到扣1分
河南省血液净化室评审验收标准（2009年）
评价项目及标准
分值
评价方法与要点
④器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品
1
⑤治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）
1
⑥抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）
1
11.无菌物品与污染物品分别放置，无菌容器、器械消毒液每周更换1次。
附件2：
河南省血液净化室评审验收标准（2009年）
评价项目及标准
分值
评价方法与要点
血液净化室组织机构
1.血液净化室建立相应规章制度 2.从业医师、护士、技师经过血液净化岗位培训 3.血液净化室应任命有主任（主治医师以上） 4.血液净化室应任命有护士长（护师以上）
血液净化间
5.布局与区域划分合理 6.设立双通道，即分病人与工作人员通道 7.每个透析单元应具备：
3 现场查看 1 现场查看 1 现场查看
做不到扣3分 做不到扣1分 做不到扣1分
病案管理
7
28.对所有透析病人都要进行登记造册 29.住院病人按住院病历书写，门诊病人要建立门诊透析病历 30.血液净化病案保存资料，要做到有固定保存地点
1 查登记册 5 现场查看病历 1 查资料保存情况
无登记扣1分 无透析病历扣5分 无存档扣1分
透析器、透析管路及透析器复用
20
评分方法
做不到扣1分 做不到扣1分 做不到扣1分
无记录者扣3分 不合格扣7分 不合格扣7分 无记录者扣3分
不合格扣2分 不合格扣1分 不合格扣1分 不合格扣1分
得分
河南省血液净化室评审验收标准（2009年）
评价项目及标准
分值
评价方法与要点
评分方法
21.一次性透析器不能复用 22.血液管路和穿刺针不能复用 23.乙肝和卫生部规定的其它传染病患者使用过的透析器不得复用 24.使用可复用透析器，要按卫生部血液透析器复用操作规范执行
数≤2000cfu/ml。
透析机及水处理机
3 查看检测结果 7 查看检测结果 7 查看检测结果 3 查看检测结果
5
19.透析机： ①具有功能合格的血液透析机 ②透析机面板和各个部件干净清洁
20.水处理机： ①符合规定的水处理机 ②水处理机系统的维护保养记录
2 查看机器运行情况 1 现场查看机器
1 现场查看 1 查看记录
8
1 实地查看 3 检查培训证书 2 查看落实情况 2 查看落实情况
10
2 实地查看落实情况 1 实地查看落实情况
现场查看各项情况 1 1 1 1 1 1 实地考察 1 查看监测记录
7
现场逐项查看 1 1 1
评分方法
得分
无制度扣1分 无培训证1人扣1分 无主任扣2分 无护士长扣2分
布局不合理扣2分 无双通道扣1分 一项做不到扣1分
1
水处理室
3
12.水处理室面积为水处理机占地面积2倍以上 13.有地漏 14.避免阳光直晒装置
1 现场查看 1 实地查看 1 现场查看
透析用水、透析液、透析粉
20
15.透析用水：每一个月进行细菌培养，细菌数≤200cfu/ml
16.透析用水的内毒素检测：内毒素含量≤1EU/ml。
17.透析用水的化学污染物检测 18.透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产，透析液每月应进行细菌培养，透析液细菌
无化验一人次扣2分 未做到扣5分 做不到扣4分 做不到一人扣1分 做不到一人扣1分
得分
附件3：
单位：
县（市）
市卫生局
医疗机构名称
开展血液净化医疗机构相关信息表
填报人：
医院级别
手机：
填表时间：2009年 月 日
血透机数量 （台）
现有血液透析人数 （人）
血透室情况
月平均透析人次 （人次）
医师数量 （人）
院内感染管理
15
31.透析患者应每半年进行一次艾滋病、乙肝、丙肝标志物检查
4 查看化验结果
32.乙肝标志物阳性患者隔离透析
5 现场查看病历
33.丙肝阳性患者透析器复用隔离消毒、存放
4 现场查看
34.工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋
1 现场查看
35.上下机操作时必须戴口罩，戴手套
1 现场查看
注：1.仅拥有一台透析机和血液净化室不是独立的治疗单元的单位，禁止开展血液净化治疗。 2.评审合格线85份。
准备室
10.准备室应具备： ①药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等 ②冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物 ③消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等
护士数量 （人）构名称：
检查得分：
分
发现问题：
整改通知书
检查时间：
年
月
日
︵
第
整改要求:
一
联
：
检
查
组
留
存
︶
检查结果：1、限期 月整改 2、其他： 备注：
检查组签字：
附件5：
医疗机构名称：
检查评估得分：
分
发现问题：
整改通知书
检查评估时间： 年 月 日
︵
第
二
整改要求:
①血液透析器整体纤维容积≥80％ ②破膜试验结果正常 ③标有复用者姓名、复用次数、消毒日期
5 现场考察
违规扣5分
5 现场查看
违规1项扣5分
5 现场考察并查阅病历
违规扣5分
现场查看复用透析器并进行检测
2
不合格一人次扣2分
2
不合格一人次扣2分
1
不合格一人次扣1分
复用间
5
25.感染与非感染复用设施划分清楚 26.地面防水处理有地漏 27.通风良好
联
：
整
改
医
疗
机
构
留
存
︶
检查结果：1、限期 月整改 2、其他： 备注：
检查组签字：
未做到扣1分 缺检测记录一次扣1分
一项做不到扣1分
河南省血液净化室评审验收标准（2009年）
评价项目及标准
分值
评价方法与要点
④器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品
1
⑤治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）
1
⑥抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）
1
11.无菌物品与污染物品分别放置，无菌容器、器械消毒液每周更换1次。
附件2：
河南省血液净化室评审验收标准（2009年）
评价项目及标准
分值
评价方法与要点
血液净化室组织机构
1.血液净化室建立相应规章制度 2.从业医师、护士、技师经过血液净化岗位培训 3.血液净化室应任命有主任（主治医师以上） 4.血液净化室应任命有护士长（护师以上）
血液净化间
5.布局与区域划分合理 6.设立双通道，即分病人与工作人员通道 7.每个透析单元应具备：
3 现场查看 1 现场查看 1 现场查看
做不到扣3分 做不到扣1分 做不到扣1分
病案管理
7
28.对所有透析病人都要进行登记造册 29.住院病人按住院病历书写，门诊病人要建立门诊透析病历 30.血液净化病案保存资料，要做到有固定保存地点
1 查登记册 5 现场查看病历 1 查资料保存情况
无登记扣1分 无透析病历扣5分 无存档扣1分
透析器、透析管路及透析器复用
20
评分方法
做不到扣1分 做不到扣1分 做不到扣1分
无记录者扣3分 不合格扣7分 不合格扣7分 无记录者扣3分
不合格扣2分 不合格扣1分 不合格扣1分 不合格扣1分
得分
河南省血液净化室评审验收标准（2009年）
评价项目及标准
分值
评价方法与要点
评分方法
21.一次性透析器不能复用 22.血液管路和穿刺针不能复用 23.乙肝和卫生部规定的其它传染病患者使用过的透析器不得复用 24.使用可复用透析器，要按卫生部血液透析器复用操作规范执行
数≤2000cfu/ml。
透析机及水处理机
3 查看检测结果 7 查看检测结果 7 查看检测结果 3 查看检测结果
5
19.透析机： ①具有功能合格的血液透析机 ②透析机面板和各个部件干净清洁
20.水处理机： ①符合规定的水处理机 ②水处理机系统的维护保养记录
2 查看机器运行情况 1 现场查看机器
1 现场查看 1 查看记录
8
1 实地查看 3 检查培训证书 2 查看落实情况 2 查看落实情况
10
2 实地查看落实情况 1 实地查看落实情况
现场查看各项情况 1 1 1 1 1 1 实地考察 1 查看监测记录
7
现场逐项查看 1 1 1
评分方法
得分
无制度扣1分 无培训证1人扣1分 无主任扣2分 无护士长扣2分
布局不合理扣2分 无双通道扣1分 一项做不到扣1分
1
水处理室
3
12.水处理室面积为水处理机占地面积2倍以上 13.有地漏 14.避免阳光直晒装置
1 现场查看 1 实地查看 1 现场查看
透析用水、透析液、透析粉
20
15.透析用水：每一个月进行细菌培养，细菌数≤200cfu/ml
16.透析用水的内毒素检测：内毒素含量≤1EU/ml。
17.透析用水的化学污染物检测 18.透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产，透析液每月应进行细菌培养，透析液细菌
无化验一人次扣2分 未做到扣5分 做不到扣4分 做不到一人扣1分 做不到一人扣1分
得分
附件3：
单位：
县（市）
市卫生局
医疗机构名称
开展血液净化医疗机构相关信息表
填报人：
医院级别
手机：
填表时间：2009年 月 日
血透机数量 （台）
现有血液透析人数 （人）
血透室情况
月平均透析人次 （人次）
医师数量 （人）
院内感染管理
15
31.透析患者应每半年进行一次艾滋病、乙肝、丙肝标志物检查
4 查看化验结果
32.乙肝标志物阳性患者隔离透析
5 现场查看病历
33.丙肝阳性患者透析器复用隔离消毒、存放
4 现场查看
34.工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋
1 现场查看
35.上下机操作时必须戴口罩，戴手套
1 现场查看
注：1.仅拥有一台透析机和血液净化室不是独立的治疗单元的单位，禁止开展血液净化治疗。 2.评审合格线85份。