ARDS的机械通气治疗(教)
常见呼吸衰竭的机械通气
常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。
机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。
本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。
机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。
1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。
2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。
3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。
ARDS的机械通气策略
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
呼吸窘迫综合征的紧急处理与机械通气
呼吸肌无力
呼吸肌无力，导致肺部通气不 足。
药物影响
某些药物会抑制呼吸中枢，导 致呼吸频率和深度降低。
应对呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒的原因
呼吸性酸中毒通常是由肺部通气不足导致的，例如肺部疾病、呼 吸肌无力或气道阻塞等。
呼吸性酸中毒的潜在后果
呼吸性酸中毒会导致一系列严重的并发症，包括呼吸衰竭、心血 管功能障碍和脑损伤，甚至危及生命。
面罩通气
面罩通气通过面罩提供持续气道正压，适用于鼻罩CPAP不能满足 需求的患者，提供更有效的呼吸支持。
使用呼吸机的指征
呼吸衰竭
1
无法维持足够氧气供应，血氧饱和度下降。
呼吸肌疲劳 2
过度用力呼吸导致呼吸肌无力。
气道阻塞 3
气道梗阻导致呼吸困难。
通气不足 4
肺部气体交换效率低下。
机械通气模式的选择
呼吸道阻塞
气管、支气管等呼吸道阻塞会阻碍气 体进入肺部，导致低氧血症。
贫血
血液中红细胞数量不足或血红蛋白含量不足，导致氧气携带 能力下降，造成低氧血症。
高海拔
海拔较高的地方空气稀薄，导致氧气浓度降低，容易引起低 氧血症。
应对高碳酸血症
肺部通气不足
肺部气体交换功能障碍，导致 二氧化碳排放减少。
呼吸道阻塞
呼吸窘迫综合征的原因
肺部感染
细菌、病毒或真菌感染导致肺部 炎症，进而影响气体交换。
吸入性损伤
吸入有害气体、烟雾或液体，造 成肺部损伤，影响氧气吸收。
创伤
胸部外伤导致肺部挫伤，或者肺 脏撕裂。
循环系统问题
心力衰竭导致肺部积液，影响气 体交换。
识别呼吸窘迫综合征的症状
ARDS的机械通气治疗(RT培训)参考课件
Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.
20
ARDS与VALI
ARDS是VALI的高危因素 而VALI又促进ARΒιβλιοθήκη S病情的加重 形成恶性循环21
减少VALI —肺保护性通气的实施
限制潮气量和平台压 ，避免肺容积
和压力伤
潮气量的调节
16
呼吸机相关性肺损伤（VALI）
（肺容积伤） （肺萎陷伤）
（肺生物伤） （氧中毒）
（气压伤）
17
VALI对肺组织的影响
正常肺组织
峰压 45cmH2O，5min 峰压 45cmH2O，20min
Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.
RT培训课程
ARDS的有创正压通气治疗
北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU） 呼吸治疗师 夏金根 2010-1-22
1
病例
患者，男，56岁 确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科 既往无心肺疾病 入院后间断发热，最高体温达39℃ 经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染” 为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU
28
No of ventiltor free days
14
P=0.007
12
10
8
6
4
2
0 大潮气量组
小潮气量组
Breathing without assistance by day 28 (%)
80
P<0.001
70
60
50
40
30
20
急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的
患者年龄和基础疾病是影响预后的主要因素，高龄和严重基础疾 病患者的预后较差。
病程和治疗时机
病程较长和治疗时机延误的患者预后较差。
机械通气参数调整
机械通气参数的合理调整有助于改善患者预后。
05
急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的
护理与注意事项
机械通气治疗期间的护理措施
保持呼吸道通畅
定期吸痰，清除呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅，防止窒息
禁忌症
机械通气治疗并非适用于所有急性呼吸窘迫综合征患者。禁 忌症包括气胸、肺大泡、低血压、严重心律失常等。此外， 患者需具备清醒的意识状态和良好的咽喉保护功能，以适应 机械通气的治疗。
03
急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的
方法
无创机械通气
无创机械通气
通过面罩或鼻罩等无创 方式连接呼吸机，为患
者提供呼吸支持。
根据患者的病情和治疗进展，定期评估机 械通气治疗的疗效，及时调整治疗方案。
患者及家属的教育与指导
介绍机械通气治疗的目的和必要性
向患者及家属介绍急性呼吸窘迫综合征常规机械通气的目的、作用和 必要性，让他们了解治疗的重要性。
指导患者及家属正确使用呼吸机
指导患者及家属正确使用呼吸机，包括如何适应呼吸机、如何处理常 见故障等，以提高治疗的依从性和效果。
选择原则
对于轻到中度呼吸衰竭、意识清醒的患者，优先选择无创机械通气；对于严重呼吸衰竭、 意识不清或无法配合的患者，应考虑有创机械通气。
注意事项
在使用机械通气过程中，应密切监测患者的生命体征和呼吸支持参数，及时调整呼吸机设 置，确保安全有效的通气治疗。同时，应积极预防和处理机械通气相关的并发症，如呼吸 机相关性肺炎等。
急性呼吸窘迫综合征常规 机械通气
ARDS机械通气策略
36
2010年1项Meta分析结果提示高水平的PEEP可能会增加轻度ARDS患者住院病死率的风险，轻度ARDS患者 应避免使用高水平的PEEP治疗。
俯卧位通气
高频振荡通气（HFOV）
多项数据显示：HFOV未能改善ARDS病死率，而且会增加其相关并发症的发生，因此，HFOV不 能常规用于ARDS患者。尽管如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的发生，因 此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。
病因
定义的转变
1914-1918 创伤相关性大片肺不张
1939-1945 创伤性湿肺、白肺
1961 1967
休克肺
Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult
1971
Petty首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome
有创正压通气
3项RCT研究
Rappaport等 Esteban等 Meade等
例数
VCV(11) PCV(16)
VCV(42) PCV(37）
VCV(508) PCV(475）
住院病死率
64% 56%
78% 51%
40.4% 36.4%
统计学意义 无 有 无
多因素回归分析：患者病死率主要由 于MODS和肾衰竭所至
200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O 100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。
近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。
指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。
但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
ARDS机械通气治疗策略
ARDS诊断的困惑
• 现行诊断标准的敏感性和特异性？
– 382例外科ICU中死亡的患者进行了尸体解剖 – 127例达到ARDS的临床诊断标准 – 临床标准诊断ARDS中度敏感(75%)和特异(84%) – 重症患者ARDS的临床标准和病理诊断存在差异 – Esteban A,etal. Ann Intern Med2004,141:440-445
肺保护性通气策略的应用
PEEP in ARDS-how much is enough?
Brower RG,et al.N Engl J Med2004,351:389
• 549 ARDS patients
– Keep VT<6ml/kg, Pplat<30cmh2O – High PEEP group 13.2+/-3.5cmH2O – Low PEEP group8.3+/-3.2cmH2O
要的过度治疗 • 对ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可
以接受的一项检查
关于诊断的总结
• 现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用 • 病因的复杂性决定了临床表现的多样性 • ARDS的病因诊断水平有限 • 病因的异质性决定了对治疗反应的不同 • 早期病因诊断决定治疗成败
一、ARDS病理生理
PEEP15cmH2O
53 ± 18 145 ± 61 10.3 ± 4.1 36 (63.2) 17 (29.8) 44 (77.2) 7 (1–48) 3 (0–25)
病理诊断
DAD
23
Acute phase
5
Fibroproliferative phase
18
Specific infection
8
Diffuse alveolar hemorrhage
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行简介急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重症，机械通气是ARDS治疗的重要手段。
本文旨在介绍急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，包括机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
机械通气的定义机械通气是指在呼吸道插管或气管切开的情况下，通过呼吸机的辅助下将氧气和呼出二氧化碳排出体外的方法。
适应症急性呼吸窘迫综合征患者需要机械通气的适应症包括：1.氧合指数＜100mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg（在PEEP≥5cmH2O或CPAP时测定）；2.呼吸窘迫，表现为呼吸频率＞30次/分，潮气量＜8ml/kg（预计体重）或呼吸窘迫指数＞5cmH2O/L/s；3.意识障碍，表现为格拉斯哥昏迷评分＜8分。
注意事项在机械通气治疗过程中，需要注意以下事项：1.呼吸机设定应充分考虑患者情况，避免过度通气；2.导管管路的选择和操作应符合规范和标准；3.呼吸机设定应经常进行监测和调整，避免对患者造成不利影响。
机械通气具体实施方案在机械通气治疗中，需要考虑以下方面：1.通气模式的选择：可以选择容量控制通气、压力控制通气或压力支持通气等模式；2.呼吸频率和潮气量的控制：呼吸频率一般为10-35次/分，潮气量一般为6-8ml/kg；3.氧气浓度和呼气末正压：一般情况下FiO2为40%-60%，PEEP的选择应根据氧合指数和肺容积等因素综合考虑；4.窒息时间及其对机械通气的影响：在呼吸机支持下的长期通气，容易造成肺泡不张、肺间质纤维化等并发症。
本文介绍了急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，涵盖了机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
我们应该根据患者的具体情况合理选择机械通气模式，并注意在治疗过程中的细节，确保治疗有效且安全。
一例重症胰腺炎合并 ARDS 患者的机械通气护理
一例重症胰腺炎合并ARDS 患者的机械通气护理一、疾病概述重症胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、死亡率高的急腹症。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症胰腺炎常见的严重并发症之一，主要表现为进行性呼吸困难和低氧血症。
机械通气是治疗重症胰腺炎合并ARDS 的重要手段之一，可以改善患者的通气和氧合功能，为患者的治疗和康复提供支持。
二、病因及发病机制1. 重症胰腺炎的病因- 胆石症：是最常见的病因之一，胆石通过胆管进入胰管，引起胰管梗阻和胰液反流，导致胰腺炎的发生。
- 酗酒：长期大量饮酒可导致胰腺腺泡细胞损伤和胰液分泌异常，增加胰腺炎的发生风险。
- 高脂血症：高三酰甘油血症可引起胰腺微循环障碍和胰酶激活，导致胰腺炎的发生。
- 其他：如外伤、感染、药物等也可引起重症胰腺炎。
2. 重症胰腺炎合并ARDS 的发病机制- 炎症反应：重症胰腺炎时，胰腺组织释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等，这些炎症介质可引起全身炎症反应综合征（SIRS），导致肺毛细血管内皮细胞损伤和通透性增加，引起肺水肿和ARDS。
- 微循环障碍：重症胰腺炎时，胰腺组织缺血缺氧，可引起微循环障碍，导致肺组织灌注不足和缺氧，加重ARDS 的发生。
- 细胞因子风暴：重症胰腺炎时，炎症介质的过度释放可引起细胞因子风暴，导致多器官功能障碍综合征（MODS），其中肺是最常受累的器官之一，可引起ARDS。
三、临床表现1. 重症胰腺炎的临床表现- 腹痛：是重症胰腺炎最主要的症状，常为持续性上腹部疼痛，可向腰背部放射。
- 恶心、呕吐：多数患者伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物或胆汁。
- 发热：患者可出现发热，体温一般在38℃以上。
- 黄疸：部分患者可出现黄疸，主要是由于胰头水肿压迫胆总管或胆石阻塞胆总管引起的。
- 休克：重症胰腺炎可引起休克，表现为血压下降、心率加快、尿量减少等。
2. ARDS 的临床表现- 呼吸困难：是ARDS 最主要的症状，常为进行性加重的呼吸困难，呼吸频率加快，可达30 次/分以上。
ARDS机械通气
急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～50%。
机械通气是救治ARDS 患者的关键医疗措施。
ARDS 患者机械通气的管理问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV 或VCV 模式（UG，中级证据质量）。
问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS 患者？推荐意见：建议对早期中重度ARDS 患者（PaO2/FiO2 < 150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。
问题3：成人ARDS 患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？推荐意见：推荐ARDS 患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT ≤ 7 ml/kg 和平台压≤ 30 cm H2O）（强推荐，中）问题4：高水平PEEP 和低水平PEEP 如何选择？推荐意见：建议对于中重度ARDS 患者早期可采用较高PEEP（> 12 cm H2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。
问题5：FiO2如何设置？推荐意见：调节FiO2 水平维持ARDS 患者SpO2 88%～95% 和PaO2 55～80 mmHg（UG，极低级证据质量）。
问题6：成人ARDS 患者机械通气时是否应该常规实施RM？推荐意见：建议对中重度ARDS 患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）。
问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS 患者？推荐意见：建议重度ARDS 患者（PaO2/FiO2 < 100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。
问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV 治疗成人ARDS 患者是否有效和安全？推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度ARDS 患者，可应用NPPV 治疗（弱推荐，低级证据质量）。
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
采取严格的无菌操作、定期更换呼吸机管 路、加强口腔护理等措施预防VAP。
肺不张和肺实变预防
脱机与拔管
定期评估患者的肺部情况，采取适当的肺 复张策略预防肺不张和肺实变。
根据患者的具体情况和呼吸力学指标，逐步 减少呼吸机支持，实现脱机和拔管。
02
肺复张策略选择
肺复张策略分类
间断性肺膨胀
通过短暂、反复地增加气道压力 来实现肺泡复张。
俯卧位通气
通过改变体位，利用重力作用促 进背部肺泡复张。
01
02
持续性肺膨胀
通过持续正压通气使肺泡重新开 放并保持稳定。
03
04
阶梯式肺膨胀
逐步增加气道压力，使肺泡逐步 开放，避免压力骤变带来的损伤 。
不同策略适用人群及效果
家属沟通技巧及心理支持
及时向家属通报病情
以诚恳、耐心的态度向家属解释患者病情及治疗方案，消除其疑 虑和不安。
鼓励家属参与患者照护
指导家属掌握基本的照护技能，如翻身、拍背等，增强其对患者的 关爱和支持。
提供心理支持与安慰
关注家属情绪变化，及时给予心理疏导和安慰，共同面对治疗过程 中的困难和挑战。
06
3
病例三
68岁男性，ARDS伴有多器官功能衰竭 ，双肺广泛实变，PaO2/FiO2 50。治疗 方案：在ECMO支持下，采用超保护性 肺通气策略（3-4ml/kg PBW）联合高 频振荡通气（HFOV），进行肺复张操作 。
实际操作中注意事项总结
操作过程中应密切监测患者生命 体征及呼吸机参数变化，及时调 整通气策略。
03
ARDS机械通气策略和病例
ARDS机械通气策略和病例ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，常见于严重感染、创伤和胸部损伤等情况下。
ARDS患者通常需要接受机械通气支持来维持呼吸和氧合功能。
本文将介绍ARDS机械通气策略以及一个病例。
保护性通气策略的目标是减少机械通气引起的肺损伤，常见的策略包括：1. 低潮气量通气：目标是每分钟通气量保持在6-8 mL/kg，以减少肺泡过度膨胀和气压伤的风险。
2.正压通气：使用正压呼吸机通气，以增加肺泡内压力，改善肺泡塌陷和通气血流比例失调。
3. 高PEEP（呼气末正压）：PEEP的目标是保持肺泡开放，避免肺泡闭陷和低氧血症。
PEEP水平通常在小潮气量通气时为10-15 cmH2O。
4. 低平台压力：平台压力是正压通气期间气道压力的峰值，保持在30 cmH2O以下可减少肺损伤的风险。
开放性通气策略的目标是改善气体交换和维持肺通气功能，常见策略包括：1.高流量给氧：给予高流量的氧气，以提高氧合功能。
2.排痰和体位引流：通过物理治疗手段，如胸部按压和体位引流，改善肺部分泌物排出和通气。
3.体外二氧化碳去除：使用体外二氧化碳去除装置，如体外二氧化碳吸收器（ECCO2R），以清除肺泡内的CO2，减少死腔通气。
4.阻断细胞因子和炎症反应：通过使用抗炎药物或细胞因子拮抗剂，来减少ARDS患者机械通气期间的炎症反应。
下面是一个ARDS机械通气的病例：患者是一名年轻男性，因严重感染导致ARDS而被送入ICU。
患者在入院时出现明显的呼吸窘迫和低氧血症。
他的呼吸频率为40次/分钟，氧饱和度为85%，动脉氧分压（PaO2）为60mmHg。
他的肺部听诊发现呼吸音减弱，并且胸部X线显示双肺弥漫性浸润。
为了改善患者的氧合和通气功能，医生决定给患者进行机械通气治疗。
他们采用保护性通气策略，将每分钟通气量控制在6 mL/kg。
他们设置了高PEEP水平（15 cmH2O）以保持肺泡开放，并限制平台压力在30 cmH2O以下。
【正式版】ARDS的机械通气治疗PPT资料
无
或
校正分钟通气量（VECORR=分钟通气量×PaCO2/40mmCHRgS）<40ml/cmH2O
Crs为静息时呼吸系统顺应性
ARDS的病理改变
正常肺泡和血流
肺泡内充满液体
透明膜形成
肺小血管栓塞
肺不张
病理变化
正常肺
ARDS肺
肺损伤分布的“不均一性”
柏林2011-ARDS的治疗流程
体外膜肺
VEcorr >10L/min或CRS<40ml/cmH2O
幅度，如果平台压的增加＞PEEP的增加则 肺损伤分布的“不均一性”
肺损伤分布的“不均一性” 当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时， 患者对80㎜Hg的PaCO2通常是能较好耐受，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。
表明肺泡过度扩张 SPO2＜90%，或者降低≥5%
• PEEP已成为ARDS基本参数
肺保护策略
• PEEP的选择方法：
C低r-s中为等静•水息平时先呼PE吸E系P选统顺应择性 Vt（5-8ml/kg）,PEEP:8-10cmH2O
保障重要器官组织的基本氧供：PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%。
• 每次增加2cmH2O PEEP，观察平台压增加 肺损伤分布的“不均一性”
1周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症 状
P/F:201-300且 P/F≤200且
P/F≤100且
PEEP≥5cmH2O PEEP≥5cmH2O PEEP≥10cmH2O
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭
X线胸片
双肺浸润影
双肺浸润影
至少累及3个肺 野的浸润影
其他生理学紊乱
无
VEcorr >10L/min
ards患者有创机械通气的标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，患者通常需要接受有创机械通气来维持呼吸。
有创机械通气是一种重要的治疗手段，但在实际操作中需要遵循一定的标准和指南，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。
1. ARDS患者有创机械通气的基本原则让我们来看一下ARDS患者有创机械通气的基本原则。
ARDS患者通常出现呼吸窘迫、低氧血症和肺泡水肿等症状，因此需要机械通气来帮助呼吸和维持氧气供应。
在有创机械通气中，医护人员需要根据患者的具体情况来调整通气参数，包括潮气量、呼吸频率、吸氧浓度等，以确保患者的呼吸功能得到有效支持。
2. ARDS患者有创机械通气的参数调整有创机械通气的参数调整是非常重要的。
通常情况下，ARDS患者需要采用低潮气量通气策略，以降低肺泡压力、减少肺部损伤，并有效改善氧合功能。
根据患者的具体情况，还需要灵活调整呼吸频率和吸氧浓度，以确保体内氧气的充分供应和二氧化碳的有效排出。
3. 有创机械通气的监测和支持在有创机械通气过程中，医护人员需要密切监测患者的呼吸机参数，包括气道压力、氧合指数、二氧化碳清除情况等，并及时调整通气策略。
还需要注意防止通气相关肺损伤和呼吸机相关肺炎等并发症的发生，给予患者全面的呼吸支持和护理。
总结：在面对ARDS患者有创机械通气时，我们需要遵循一定的原则和标准，调整合适的通气参数，并且密切监测患者的呼吸机参数，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。
有创机械通气还需要综合考虑患者的具体情况和病理生理特点，给予个体化的呼吸支持和护理。
在此基础上，笔者认为，要进一步提高ARDS患者有创机械通气的治疗效果，还需要加强对通气策略和监测技术的研究和应用，提高医护人员的专业水平和团队协作能力，以实现对ARDS患者更加精准和有效的治疗支持。
也需要注重患者的心理护理和全面支持，为患者提供更加人性化和温馨的医疗环境。
ARDS患者有创机械通气的标准和策略是一个不断更新和完善的过程，需要医护人员和研究人员共同努力，为患者提供更加安全、有效和舒适的呼吸治疗。
ARDS的“六步法”机械通气策略
ARDS的“六步法”机械通气策略
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于30cmH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。
如果<30cmH2O，进人步骤2a。
如果>30cmH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。
如果改善明显则继续上述治疗。
如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。
入选患者高压机械通气时间小于7天。
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病理生理改变（Pathophysiology）
Influx of protein rich fluid into alveoli Ventilation-perfusion mismatch, physiological shunting, ↑ dead space and impaired lung compliance Patchy heterogeneous collapsed and flooding of alveoli
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ARDS肺易致VILI的原因
剪切损伤
当肺被迅速充气到高跨肺泡压时，在可
活动的组织(通气的肺单位)和不活动的 组织(萎陷或实变的肺泡、远端传导气道) 接合处可产生强大的剪切力，可比吸气 末肺泡压(吸气平台压)大数倍的肺泡损 伤。
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ARDS肺易致VILI的原因
肺泡表面活性物质失活
肺萎陷区反复开放和关闭除可引起牵拉
损伤外，还可对肺泡表面活性物质产生 ‘挤奶’样作用，促使其排出和被灭活。
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ARDS的常规治疗
抗感染
严重感染既是ARDS的致病因素，也是
ARDS最常见的并发症和死亡原因。 治疗宜尽早开始。 选用有效抗生素，并给予足够的剂量和疗 程。
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病因（Causes of ARDS/ALI）
肺内原因（Direct Pulmonary injury）
吸入性肺炎（Pneumonia Aspiration of gastric contents） 肺挫伤（Pulmonary contusion） 脂肪栓塞（Fat emboli） 溺水（Near-drowning） 有毒气体吸入（Inhalation of toxic gases） 再灌注肺水肿（Reperfusion pulmonary oedema following dissolution of pulmonary emboli ）
ARDS的常规治疗
营养支持：ARDS病人机体处于高代谢状态， 恢复期的持续时间也往往较长，营养不良使 机体免疫防御功能下降，易致感染和影响肺 组织的修复，宜尽早加强营养。 并发症防治：对严重继发感染，休克、心律 失常、DIC、胃肠道出血，肝肾功能损害， 气胸等应积极预防，及时发现并给予相应的 治疗。
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病因（Causes of ARDS/ALI）
肺外原因（Extrapulmonary injury）
脓毒血症（Sepsis）
严重创伤（Severe trauma）
大量输血（Massive transfusion of
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ARDS的常规治疗
正确治疗基础疾病：对可能迅速导致ARDS的 基础病应积极采取各种治疗措施，预防其发生 液体治疗：
维持适当的有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等 重要脏器的血流灌注； 避免过多补液而加重肺水肿，允许适量的体液负平 衡。 胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者，补充胶体液 后半小时或1小时，应使用利尿剂以促使液体排出。
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ARDS肺易致VILI的原因
基础肺损伤的不均质性 ARDS早期，肺血管渗透性增加，肺组织 水肿液的积聚，增加了肺重量，通过静 水压力引起肺各区带沿垂直轴逐渐加重 的不张，只有非基底区的肺带充气较好。 常规大潮气量或高吸气压通气时，非基 底区其将承受几乎整个潮气量和较高的 气道压而使之过度扩张和局部通气过度。
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人工气道建立
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传统通气方法
特点：
超生理大潮气量，(10-15L/min) 慢通气频率，(10-15次/min) 生理性的吸呼比，(1:4-1:2)
急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 Acute Lung Injury and ARDS
康 焰
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何为ARDS？
因各种原因引起的急性呼吸衰竭，具 有如下特征：
严重的低氧血症和肺顺应性减低； 胸片示弥漫性肺浸润影； 病理学表现：严重的肺水肿、肺血管充血伴 出血、肺泡微小萎陷和透明膜形成； 无心源性肺水肿的临床和血流动力学依据。
ALI
发 氧 合 胸部X 肺动脉楔压 病 片 急 PaO2/FiO2<300 正位胸片 <18mmHg 性 不管PEEP水平 可见两肺 或无左房高压
浸润 临床表现
ARDS 急 PaO2/FiO2<200 正位胸片 <18mmHg 性 不管PEEP水平 可见两肺 或无左房高压
浸润 临床表现
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ARDS的常规通气方法
无创通气：仅适用于轻度或早期ARDS病人。 患者需神志清楚、能主动配合、气道分泌物 不多以及血流动力学稳定。 无创通气期间，应密切观察病人是否有吞气 症，预防呕吐和误吸的发生。严重腹胀者， 插鼻胃管进行吸引，吸出胃内容或咽入的气 体。 严密监测病人的反应，若严重缺氧或气体交 换情况无改善，神志状况有恶化趋势则应及 早进行气管插管，改行机械通气。
弃用传统的超生理大潮气量，应用小 潮气量(5-8ml/kg) 严格限制跨肺压，推荐平台压＜ 35cmHO2 加用适当的PEEP 容许性高碳酸血症
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肺保护策略的实施
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急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)推荐标准 （1994年北美及欧洲ARDS共识会）
Bernard GR et al., Am J Respir Crit Care Med 1994
肺泡腔重新分布到肺间质和肺泡外腔， 改善肺泡的顺应性 使肺实质毛细血管血流右、左的分流明 显减少
PEEP已成为ARDS通气治疗的基本参数
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通气机所致肺损伤
Ventilator induced lung injury,VILI
目的：
维持正常血气，(pH、PaCO2) 防止肺微小不张 加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg 吸入气氧浓度(FiO2)＜0.6为理想。
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PEEP的作用
PEEP临床意义
增加肺容积，增加功能残气量(FRC) 复原萎陷肺泡单位，迫使血管外肺水从
通气目标的变化
肺保护性通气策略 Lung protection strategies 新的通气目标：从追求正常的血气 转移到实施肺保护和增加组织氧输 送(保护机体重要脏器功能)上来。
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肺保护通气策略
Lung protection strategies
blood） 心-肺搭桥（Cardiopulmonary bypass） 药物过量（Drug overdose） 急性胰腺炎（Acute pancreatitis）
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病理生理改变（Pathophysiology）
ARDS肺易致VILI的原因
ARDS晚期的肺结构改变
水肿液被逐渐吸收，在肺微小不张基础
上组织增生、纤维化，肺血管结构部分 闭塞。 气腔扩大伴气囊和气肿样病变形成，极 易导致气压伤(如气胸、纵隔气肿等)的 发生。
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ARDS通气治疗的基本原则
提供病人基本氧合和通气需要
尽力避免通气机所致肺损伤 以最低的吸氧浓度，最小的压力或容 量代价来完成有效的气体交换
West China Hospital, Sichuan University
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病理生理改变（Pathophysiology）
Clinical features: dyspnea, cyanosis, cough Laboratory findings: non-specific Hypoxaemia Elevated alveolar-arterial oxygen gradient
Inflammation of alveoli with diffuse alveolar injury Release of pro-inflammatory cytokines Recruitment of neutrophils to lung to release reactive oxygen species and protease Loss of barrier to alveolar oedema