ARDS机械通气指南
ARDS机械通气要点
Females = 45.5 + 2.3 [height (inches) -60]
2. Select any ventilator mode 3. Set ventilator settings to achieve initial VT = 8 ml/kg PBW 4. Reduce VT by 1 ml/kg at intervals ≤ 2 hours until VT = 6ml/kg PBW. 5. Set initial rate to approximate baseline minute ventilation (not > 35 bpm). 6. Adjust VT and RR to achieve pH and plateau pressure goals below.
3. 设置初始潮气量 VT = 8 ml/kg PBW
4. 降低潮气量 VT 1 ml/kg 调整间隔 ≤ 2 小时，直到
VT = 6ml/kg PBW
5. 设置初始呼吸频率大约等于基线呼吸频率，但不大于35次/分 6. 调整潮气量和呼吸频率，以达到平台压和PH目标值
6
小潮气量
PLATEAU PRESSURE GOAL: ≤ 30 cm H2O
Check Pplat at least q 4h and after each change in PEEP or VT. If Pplat > 30 cm H2O: decrease VT by 1ml/kg steps (minimum = 4 ml/kg). If Pplat < 25 cm H2O and VT< 6 ml/kg, increase VT by 1 ml/kg until Pplat > 25 cm H2O or VT = 6 ml/kg. If Pplat < 30 and breath stacking or dys-synchrony occurs: may increase VT in 1ml/kg increments to 7 or 8 ml/kg if Pplat remains < 30 cm H2O.
ARDS患者的管理
七、脱机与拔管
拔管后观察
1. 拔管后注意呼吸、心率、 SaO2 等生命体征的 情况。 2. 拔管后患者床边仍应放置必要的抢救器材， 呼吸机仍应放置于床边24h。
3. 注意患者的一般状况、咳嗽及痰液的性状、 有无喘鸣及呼吸困难、声音有无嘶哑、进食有 无呛咳等，对患者出现的情况进行分析并进行 针对性的处理。
（筛孔数目、湿化瓶高度）、
气流速度有关
三、人工气道温湿化、雾化
一次性吸氧装
无菌湿化 无噪音湿化
过滤性湿化
均匀湿化
三、人工气道温湿化、雾化
加热湿化器（heated humiபைடு நூலகம்ifier，HH）
以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充 分的湿度，适用于机械通气时。 输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30℃时 100%的相对湿度）
四、人工气道气囊的管理
最小漏气技术（MLT）
定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出 步骤
听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气 声为止 然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量 漏气为止
优点：减少潜在的气道损伤(与MOV相比) 缺点：易发生误吸、对潮气量有影响，导管移位
ARDS—呼吸机模式
压力调节容量控制 (Pressure regulated Volume Control) PRVC 开始呼吸序列时的第一次呼吸是容量控制通气 的尝试性呼吸，暂停时间设置为10%。所测得 的此次呼吸的暂停期压力用作下一次呼吸的压 力值。
ARDS—呼吸机模式
ARDS--最佳PEEP
六、俯卧位通气
呼吸机管理：
1.避免气管导管口被堵或移位，及时整理、检查呼 吸机管道，防止扭曲、折叠，调节呼吸机支架适应 体位改变，避免牵拉气管导管。 2.及时清理口鼻腔内大量分泌物。每30～60 min 拍背1次，以促进气体分布均匀及气体交换，促使 痰液排出。
ARDS指南十年更新
问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是 否有效和安全？
（旧）无创通气治疗1-2 h 低氧血症和全身情况 改善 可继续 失败 则有创 （新）同时指出 由于ARDS的病因和病情严重程度各异 NPPV失败率 50%左右 而一旦失败 病死率高达60-70% 早期识别失败高危因素 显著提高该治疗安全性。
问题11：HFOV（高频振荡通气）是否可以应用于重症 成人ARDS患者？
（旧）未做说明 （新）虽然前期研究显示 HFOV 可能会降低 ARDS患者病死率 但2013年发表在NEJM上两项大样本RCT研究（OSCILLATE研究、OSCAR研究） 却未能显示它的优势 新指南制定组重新进行文献检索并整合数据 发现HFOV不能改善ARDS病死率 且可能增加相关并发症 所以目前不能常规用 但鉴于多数研究显示 HFOV能改善低氧血症 有丰富经验单位还是可以将它作为补救措施
（新）中重度ARDS患者实施肺复张手法（RM）（弱推荐，低级证据质量） 原因 制定指南的专家组 荟萃分析最近几年高质量临床研究 RM 可降低 ARDS患者 ICU病死率 住院病死率 28d病死率
问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规 应用于重症成人ARDS患者？
（旧） 重度ARDS患者 常规机械通气无效 无禁忌 可考虑 这是因为2003年一项研究表明俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势 当然还有其他研究得出不一致的结论 有研究认为俯卧位通气仅能改善氧合但对病死率无改善 （新） 重度ARDS患者 PaO2/FiO2<100mmHg 临床医师在决定实施俯卧位通气之前 一定要考虑本单位实际临床操作经验 注意预防并发症 褥疮 气管插管堵塞 应实施 但同时也指出
问题12：吸入NO治疗是否可用于重症成人ARDS患者？
ARDS的机械通气策略
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
《ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理个案》
《ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理个案》一、疾病概述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭综合征。
ARDS 可由多种原因引起，如严重感染、创伤、休克、误吸等。
ARDS 病情进展迅速，死亡率高，是重症监护病房（ICU）内常见的危重症之一。
机械通气是治疗 ARDS 的重要手段之一，但机械通气也会带来一系列的并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、氧中毒等。
因此，对 ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理至关重要。
二、病因及发病机制（一）病因1. 肺内因素：如肺炎、误吸、肺挫伤等直接损伤肺组织的因素。
2. 肺外因素：如严重感染、创伤、休克、烧伤等间接损伤肺组织的因素。
（二）发病机制1. 炎症反应：各种致病因素激活机体的免疫系统，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6 等，引起肺组织的炎症反应，导致肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，通透性增加，引起肺水肿和肺不张。
2. 肺泡表面活性物质减少：肺泡表面活性物质减少，导致肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，肺顺应性降低，引起呼吸困难和低氧血症。
3. 肺内分流增加：肺组织损伤后，肺内分流增加，导致静脉血掺杂，动脉血氧分压降低。
4. 通气/血流比例失调：肺组织损伤后，通气/血流比例失调，导致无效通气增加，动脉血氧分压降低。
三、临床表现（一）呼吸困难是 ARDS 患者最主要的临床表现，表现为呼吸急促、费力，呼吸频率可达 30-50 次/分以上。
（二）顽固性低氧血症尽管给予高浓度吸氧，患者的动脉血氧分压仍低于 60mmHg，甚至更低。
（三）咳嗽、咳痰患者可出现咳嗽、咳痰，痰液多为白色或粉红色泡沫痰。
（四）发绀由于低氧血症，患者可出现口唇、指甲床等部位发绀。
（五）其他症状患者可出现烦躁不安、意识障碍、心率加快、血压下降等症状。
四、治疗要点（一）机械通气是治疗 ARDS 的重要手段之一，可改善患者的通气和氧合功能。
ARDS诊断治疗指南
ARDS诊断治疗指南.急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重病，其病死率极高，严重威胁着重症患者的生命并影响其生存质量。
虽然我国的重症医学已有了长足的发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况仍然不容乐观。
因此，XXX以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成了关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准进行划分。
ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，因肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤所致，导致肺间质及肺泡水肿，进而引起急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
其病理生理特征为肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调严重，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
流行病学调查表明，ALI/ARDS是一种临床常见的危重病。
根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI的发病率为每年18/10万，ARDS为每年13-23/10万。
而2005年的研究显示，ALI/ARDS的发病率分别为每年79/10万和59/10万，这表明ALI/ARDS的发病率显著增高，同时也增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。
ALI/ARDS的危险因素包括直接肺损伤和间接肺损伤，如肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒、严重感染、非胸部创伤、急性重症胰腺炎、大量输血、体外循环和弥漫性血管内凝血等。
同时存在多个危险因素和持续时间越长，患病率越高。
ALI/ARDS的病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。
肺泡水肿和塌陷导致通气/血流比例失调，分流增加，导致低氧血症和肺动脉高压。
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行简介急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重症，机械通气是ARDS治疗的重要手段。
本文旨在介绍急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，包括机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
机械通气的定义机械通气是指在呼吸道插管或气管切开的情况下，通过呼吸机的辅助下将氧气和呼出二氧化碳排出体外的方法。
适应症急性呼吸窘迫综合征患者需要机械通气的适应症包括：1.氧合指数＜100mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg（在PEEP≥5cmH2O或CPAP时测定）；2.呼吸窘迫，表现为呼吸频率＞30次/分，潮气量＜8ml/kg（预计体重）或呼吸窘迫指数＞5cmH2O/L/s；3.意识障碍，表现为格拉斯哥昏迷评分＜8分。
注意事项在机械通气治疗过程中，需要注意以下事项：1.呼吸机设定应充分考虑患者情况，避免过度通气；2.导管管路的选择和操作应符合规范和标准；3.呼吸机设定应经常进行监测和调整，避免对患者造成不利影响。
机械通气具体实施方案在机械通气治疗中，需要考虑以下方面：1.通气模式的选择：可以选择容量控制通气、压力控制通气或压力支持通气等模式；2.呼吸频率和潮气量的控制：呼吸频率一般为10-35次/分，潮气量一般为6-8ml/kg；3.氧气浓度和呼气末正压：一般情况下FiO2为40%-60%，PEEP的选择应根据氧合指数和肺容积等因素综合考虑；4.窒息时间及其对机械通气的影响：在呼吸机支持下的长期通气，容易造成肺泡不张、肺间质纤维化等并发症。
本文介绍了急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，涵盖了机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
我们应该根据患者的具体情况合理选择机械通气模式，并注意在治疗过程中的细节，确保治疗有效且安全。
一例重症胰腺炎合并 ARDS 患者的机械通气护理
一例重症胰腺炎合并ARDS 患者的机械通气护理一、疾病概述重症胰腺炎是一种病情凶险、并发症多、死亡率高的急腹症。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症胰腺炎常见的严重并发症之一，主要表现为进行性呼吸困难和低氧血症。
机械通气是治疗重症胰腺炎合并ARDS 的重要手段之一，可以改善患者的通气和氧合功能，为患者的治疗和康复提供支持。
二、病因及发病机制1. 重症胰腺炎的病因- 胆石症：是最常见的病因之一，胆石通过胆管进入胰管，引起胰管梗阻和胰液反流，导致胰腺炎的发生。
- 酗酒：长期大量饮酒可导致胰腺腺泡细胞损伤和胰液分泌异常，增加胰腺炎的发生风险。
- 高脂血症：高三酰甘油血症可引起胰腺微循环障碍和胰酶激活，导致胰腺炎的发生。
- 其他：如外伤、感染、药物等也可引起重症胰腺炎。
2. 重症胰腺炎合并ARDS 的发病机制- 炎症反应：重症胰腺炎时，胰腺组织释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等，这些炎症介质可引起全身炎症反应综合征（SIRS），导致肺毛细血管内皮细胞损伤和通透性增加，引起肺水肿和ARDS。
- 微循环障碍：重症胰腺炎时，胰腺组织缺血缺氧，可引起微循环障碍，导致肺组织灌注不足和缺氧，加重ARDS 的发生。
- 细胞因子风暴：重症胰腺炎时，炎症介质的过度释放可引起细胞因子风暴，导致多器官功能障碍综合征（MODS），其中肺是最常受累的器官之一，可引起ARDS。
三、临床表现1. 重症胰腺炎的临床表现- 腹痛：是重症胰腺炎最主要的症状，常为持续性上腹部疼痛，可向腰背部放射。
- 恶心、呕吐：多数患者伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物或胆汁。
- 发热：患者可出现发热，体温一般在38℃以上。
- 黄疸：部分患者可出现黄疸，主要是由于胰头水肿压迫胆总管或胆石阻塞胆总管引起的。
- 休克：重症胰腺炎可引起休克，表现为血压下降、心率加快、尿量减少等。
2. ARDS 的临床表现- 呼吸困难：是ARDS 最主要的症状，常为进行性加重的呼吸困难，呼吸频率加快，可达30 次/分以上。
ARDS的机械通气
最大顺应性曲线
氧合指数（PaO2/FiO2） 氧输送量（DO2） 按经验设定
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结合影像资料调节PEEP
双下肺渗出为主
P－V曲线的斜率较正常下降较 少，LIP位置较低或者不明显 过高的PEEP很容易使上肺区正 常肺泡过度扩张。
PEEP: 5-8-10-12
双肺呈弥漫性病变
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国外研究
• 8例早期ALI/ARDS患者(平均氧合指数176.7) • BIPAP, 全面罩 • 加用肺复张(EPAP 20and IPAP 20)2分钟 • EPAP根据氧合情况和二氧化碳差(PaO2-ETCO2)设定 • 氧合指数从177增加至263 • 无创通气的耐受性很好, 仅有2例患者改为有创通气 • 全部患者存活出院
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通气参数的调节（二）
潮气量
➢ PEEP和潮气量的调节在ARDS的机械通气中占有 最为重要的地位，与氧合和通气效果具有直接 的关系，两者的调节应相互兼顾。
➢ 目前推荐以呼吸静态压力－容积曲线（P－V曲 线）指导两者的调节。
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Carmen S, Current Opinion in Critical Care 2005 11: 18-28
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北京朝阳医院：I型呼衰23例
• ARDS 14例，肺炎 3例，左心衰 2例，脂肪栓塞 1 例，ILD 2例，胆囊癌肝转移 1例
• pH 7.432±0.062， PO2 55±19mmHg，
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机械通气指南
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到
37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危 重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.
4． 有初始吸气能力
推荐12:对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应 在自主呼吸模式期间进行
初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式自 主呼吸试验（ SBT ）的能力。评估正式SBT 期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交 换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受 时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机 撤离。[A]
推荐2：机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施
力月西/咪达唑仑 丙泊酚/异丙酚 芬太尼
一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
湿化不足的危害
纤毛运动能力下降
气道分泌物粘稠
感染难以控制
推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O ，FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
机械通气指南
机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
【正式版】ARDS的机械通气治疗PPT资料
无
或
校正分钟通气量（VECORR=分钟通气量×PaCO2/40mmCHRgS）<40ml/cmH2O
Crs为静息时呼吸系统顺应性
ARDS的病理改变
正常肺泡和血流
肺泡内充满液体
透明膜形成
肺小血管栓塞
肺不张
病理变化
正常肺
ARDS肺
肺损伤分布的“不均一性”
柏林2011-ARDS的治疗流程
体外膜肺
VEcorr >10L/min或CRS<40ml/cmH2O
幅度，如果平台压的增加＞PEEP的增加则 肺损伤分布的“不均一性”
肺损伤分布的“不均一性” 当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时， 患者对80㎜Hg的PaCO2通常是能较好耐受，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。
表明肺泡过度扩张 SPO2＜90%，或者降低≥5%
• PEEP已成为ARDS基本参数
肺保护策略
• PEEP的选择方法：
C低r-s中为等静•水息平时先呼PE吸E系P选统顺应择性 Vt（5-8ml/kg）,PEEP:8-10cmH2O
保障重要器官组织的基本氧供：PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%。
• 每次增加2cmH2O PEEP，观察平台压增加 肺损伤分布的“不均一性”
1周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症 状
P/F:201-300且 P/F≤200且
P/F≤100且
PEEP≥5cmH2O PEEP≥5cmH2O PEEP≥10cmH2O
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭
X线胸片
双肺浸润影
双肺浸润影
至少累及3个肺 野的浸润影
其他生理学紊乱
无
VEcorr >10L/min
ards患者有创机械通气的标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，患者通常需要接受有创机械通气来维持呼吸。
有创机械通气是一种重要的治疗手段，但在实际操作中需要遵循一定的标准和指南，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。
1. ARDS患者有创机械通气的基本原则让我们来看一下ARDS患者有创机械通气的基本原则。
ARDS患者通常出现呼吸窘迫、低氧血症和肺泡水肿等症状，因此需要机械通气来帮助呼吸和维持氧气供应。
在有创机械通气中，医护人员需要根据患者的具体情况来调整通气参数，包括潮气量、呼吸频率、吸氧浓度等，以确保患者的呼吸功能得到有效支持。
2. ARDS患者有创机械通气的参数调整有创机械通气的参数调整是非常重要的。
通常情况下，ARDS患者需要采用低潮气量通气策略，以降低肺泡压力、减少肺部损伤，并有效改善氧合功能。
根据患者的具体情况，还需要灵活调整呼吸频率和吸氧浓度，以确保体内氧气的充分供应和二氧化碳的有效排出。
3. 有创机械通气的监测和支持在有创机械通气过程中，医护人员需要密切监测患者的呼吸机参数，包括气道压力、氧合指数、二氧化碳清除情况等，并及时调整通气策略。
还需要注意防止通气相关肺损伤和呼吸机相关肺炎等并发症的发生，给予患者全面的呼吸支持和护理。
总结：在面对ARDS患者有创机械通气时，我们需要遵循一定的原则和标准，调整合适的通气参数，并且密切监测患者的呼吸机参数，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。
有创机械通气还需要综合考虑患者的具体情况和病理生理特点，给予个体化的呼吸支持和护理。
在此基础上，笔者认为，要进一步提高ARDS患者有创机械通气的治疗效果，还需要加强对通气策略和监测技术的研究和应用，提高医护人员的专业水平和团队协作能力，以实现对ARDS患者更加精准和有效的治疗支持。
也需要注重患者的心理护理和全面支持，为患者提供更加人性化和温馨的医疗环境。
ARDS患者有创机械通气的标准和策略是一个不断更新和完善的过程，需要医护人员和研究人员共同努力，为患者提供更加安全、有效和舒适的呼吸治疗。
ARDS机械通气治疗(教)PPT课件
机械通气治疗是ARDS的重要治疗手段之一，通过 机械通气可以改善患者的氧合和通气功能，减轻 呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗。
无创机械通气可以通过面罩或鼻罩等设备进行， 而有创机械通气则需要通过气管插管或气管切开 等手术方式进行。
机械通气治疗在ARDS中的应用包括无创机械通气 和有创机械通气。无创机械通气适用于轻度和中 度ARDS患者，而有创机械通气则适用于重度 ARDS患者。
素。
气压伤
机械通气过程中，过高的气道压 力可能导致肺部气压伤。处理方 法包括调整呼吸机参数，降低气
道压力。
氧中毒
长时间高浓度吸氧可能导致氧中 毒。处理方法包括监测氧浓度，
避免长时间高浓度吸氧。
机械通气治疗的注意事项
定期评估患者情况
根据患者情况及时调整呼 吸机参数，确保治疗效果。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅，防止窒 息。
特点
主要病理特征为肺弥漫性损伤， 肺水肿和肺不张，导致肺顺应性 降低和严重通气/血流比例失调。
ARDS机械通气治疗的必要性
01
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维持氧合
通过机械通气，可以改善 患者的通气功能，提高氧 合水平，保证机体正常氧 供。
减少呼吸肌做功
机械通气可以辅助或替代 患者的呼吸运动，减轻呼 吸肌的做功负担，防止呼 吸肌疲劳。
在应用机械通气治疗时，需要根据患者的具体情 况选择合适的通气模式和参数设置，如压力控制 、容量控制等，以最大程度地改善患者的呼吸功 能。
机械通气治疗在ARDS中的效果评价
机械通气治疗在ARDS中的效果评价 主要通过临床指标和生理指标进行评 估。
生理指标包括血气分析、氧合指数、 肺顺应性等指标的变化情况。
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• 问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力 控制通气（PCV）模式如何选择？
• 推荐意见：临床医务人员可以根据个人经 验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质 量）。
问题2：肌松药是否可以常规应用于机 械通气的成人ARDS患者？
• 问题背景：肌松药是否能改善机械通气ARDS患者的临床 转归仍不确切，亦是目前临床中争论的焦点问题。
• 整合上述研究数据发现，与传统通气策略相比，肺保护性 通气策略能显著降低ARDS患者的28 d病死率、住院病死 率和ICU病死率。在重要结局指标中，肺保护性通气未能 显著降低气压伤的发生率、住ICU时间和机械通气时间， 可能会增加肌松药的使用。
• 临床实施：小潮气量通气策略的实施：逐渐降低VT水平至6 ml/kg （理想体重）。 • 调节潮气量后，应注意监测平台压大小，目标水平应低于30 cmH2O。 • 需注意的是，降低VT后，虽然最大程度地调节呼吸频率（35次 /min），但部分患者仍会出现严重的高碳酸血症。 • 因此，ARDS患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变 程度、平台压水平（低于30 cmH2O）、胸壁顺应性和自主呼吸强度 等因素的影响。如对于胸壁顺应性显著降低的患者（如严重肥胖、腹 腔高压），常因胸腔内压力异常增加导致大量肺泡塌陷，为增加跨肺 泡压复张塌陷肺泡，此时平台压水平有可能会超过30 cmH2O。 • 此外，对于重度ARDS患者，过强的自主吸气努力会显著增大跨肺泡 压和增加肺泡过度牵张的风险，此时应适当降低平台压水平或抑制自 主呼吸强度。建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡 压大小，避免吸气末跨肺泡压＞20～25 cmH2O和维持呼气末跨肺泡 压＞0 cmH2O 。
• 问题背景：对于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理
学效应：复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比； 增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的 发生等。但过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循 环抑制等严重并发症的发生。PEEP水平与ARDS患者病死 率的关系仍不清楚。
• 证据概要：我们共检索出7项PEEP水平在干预组和对照组存在显著差 异的RCT研究，在其中5项RCT研究中VT在两组间保持一致，另外2 项RCT研究中的PEEP和VT均不一致。1项Meta分析显示，高PEEP （12～15 cmH2O）虽能减少低氧血症的发生和补救措施的应用，但 并未改善整体ARDS患者的气压伤发生率和住院病死率，亚组分析发 现高PEEP能改善中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<200 mmHg）的住 院病死率。 • 整合上述所有研究数据显示，与低PEEP相比，高PEEP并未能显著改 善ARDS患者的住院病死率，但亚组分析发现高PEEP能改善中重度 ARDS患者住院病死率；高PEEP亦未改善ARDS患者28 d病死率和增 加气压伤的发生风险。 • 在关键指标住院病死率的证据质量评价中存在人群（ARDS病情轻重 程度）和干预措施（PEEP的设置方法）的不一致性
• 临床实施：由以上研究数据可知，高水平PEEP（>12 cmH2O）不能改善整
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体ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。轻度ARDS患者应 避免使用高水平PEEP治疗。 目前有学者建议根据肺的可复张性调节PEEP水平，因为不同ARDS患者肺组 织可复张性差异较大。若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复 张性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5 cmH2O时＜150 mmHg；②PEEP由5 cmH2O增加至15 cmH2O 20 min后，患者出现两种或以上的下述情况： PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。 对于肺泡可复张性较差的患者，高PEEP可能会导致正常肺泡的过度牵张，加 重肺损伤，此时应给予低水平PEEP治疗（可参见表5中ARDSnet研究的低 PEEP设置方法）；相反，对于肺泡可复张性高的患者，高PEEP能复张萎陷肺 泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给予高水平PEEP治疗（可参见表5中 ARDSnet研究的高PEEP设置方法）。 在临床实践中，个体化滴定PEEP的方法很多（表6），但目前未有研究证实 何种PEEP设置方法最佳，有条件的单位可参考这些设置方法指导PEEP的个体 化设置。
• 问题4：高水平PEEP和低水平PEEP如何 选择？ • 推荐意见：我们建议对于中重度ARDS 患者早期可采用较高PEEP（>12 cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质 量）。
问题5: FiO2如何设置？
• 问题背景：ARDS患者常需提高FiO2以纠正低氧血症
及其导致的一系列生理功能障碍。但过高FiO2亦可能会 出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，因此，对于 ARDS患者，如何调节FiO2仍不清楚。
• 恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减 少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低VALI的发生；但 肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通 气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全（VIDD）和 ICU获得性衰弱等严重并发症的发生。
• 证据概要: • 目前关于此方面的证据主要来自法国同1个研究团 队发表的3项RCT研究。 • 整合上述3项研究数据后发现，与安慰剂组相比， 早期短时（48 h）应用肌松药可以显著降低患者 住院病死率、ICU病死率和28 d病死率，气压伤 发生的风险亦明显降低，且不会增加ICU获得性 肌无力的发生风险
• 问题3：成人ARDS患者机械通气时是否 应该实施肺保护性通气策略（限制潮气 量和平台压）？ • 推荐意见：我们推荐ARDS患者机械通 气时应采用肺保护性通气策略（限制 VT≤7 ml/kg和平台压≤30 cmH2O） （强推荐，中级证据质量）。
问题4：高水平PEEP和低水平PEEP 如何选择？
问题1：容量控制通气（VCV）模式与 压力控制通气（PCV）模式如何选择？
问题背景：通气模式的选择是机械通气实践时首先
考虑的问题。VCV和PCV是临床中最常用的两类通 气模式，何种类型的通气模式更适合ARDS患者仍 不清楚。
• 临床实施：
• VCV特点：可限制患者的VT，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺 损伤（VALI）的风险。 • PCV的特点：1、PCV能持续限制肺泡压低于设置的气道压力水平，降 低VALI的发生风险； 2、PCV时吸气流量是可变的，随自主呼吸用力 程度的改变而变化，因而能改善人机协调性，降低呼吸功； 3、PCV 流量波形为递减波，能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分 布；当肺部损伤加重（或顺应性降低）时，VT会随之下降，避免了 此时肺组织应变（VT/功能残气量）增加的风险。 • 最近3个比较VCV和PCV的系统综述均发现两者在生理学指标和临床转 归方面差异均无统计学意义。因此，ARDS机械通气时，没有哪种通 气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择VCV 或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情进行个体化的参数设 置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。
急性呼吸窘迫综合征患者 机械通气指南（试行）
朝阳市第二医院 ICU 由丽丽
• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性、弥漫性的炎 症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一， 重症ARDS患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～ 50%。 • 机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械 通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧 病情的恶化[4]。 • 为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并 规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医 学学组制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 （试行）》（将在《中华医学杂志》2016年第6期出版）。
6项随机对照研究中肺保护性通气策略的VT和平 台压设置
注：VT：目标潮气量；PVS:肺保护性通气策略；CVS：传统通气策略
文献
例数
潮气量 （ml/kg)
PVS CVS 10.3 10.8 14.2 10.2 11.8 10.2
平台压 （cmH2O)
PVS 25.7 23.6 30.1 24.9 25.0 28.4 CVS 31.7 34.0 36.8 30.6 33.0 32.5
• 问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通 气的成人ARDS患者？ • 推荐意见：我们建议对早期中重度ARDS患 者（PaO2/FiO2< 150 mmHg）进行机械 通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中 时是否应该实施肺 保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？
• 指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床 推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气 （NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高 频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。 • 指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机 械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关 的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的 机械通气治疗水平。 • 但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见 不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应 根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
表5 ARDSnet研究中根据PEEP-FIO2表格设置高/低水平 PEEP
设置方法
低水平PEEP FiO2 peep FiO2 peep 0.3 5 0.4 5 0.3 12 0.4 8 0.5 8 0.3 14 0.5 10 0.4 14 0.6 10 0.4 16 0.7 10 0.5 16 0.7 12 0.5 18 0.7 14 0.8 14 0.5-0.8 20 0.9 14 0.9 16 0.8 22 0.9 18 0.9 22 1.0 18-24 1.0 22-24
病死率（%）
PVS 47 50 38 50 31 34
CVS 38 47 71 46 40 56
Brochard等 Stewart等 Amato等 Brower等 ARDSnet Villar等