ARDS机械通气精编
ARDS的机械通气治疗
现代呼吸机有波形旋钮 直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形） 方形、矩形: 峰压持续时间较长，MAP较高 防治肺泡萎陷、改善通气分布较好 缺点是影响静脉回流，气漏危险性增加 正弦形、斜坡形: 优、缺点恰好相反 对ARDS推荐使用方形或矩形波
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实践证明: 使用OLC策略后 按照推荐的参数具体数值进行通气 使用较低的PIP、较高的PEEP、较小的VT 可明显降低病死率
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﹡呼吸频率（RR） 作用: VE = VT×RR， 一定限度内，增加RR: VE↑、PO2↑、PCO2↓、pH↑ RR过快，TI＜5×TC: VT↓、VE↓、PO2↓ TE ＜5×TC: VT↓、VE↓、PCO2↑、pH↓ RR变、I : E不变: 不影响MAP、PO2 RR、TI 均变: 影响波形、MAP、PO2
新生儿ARDS的呼吸机治疗
1
ALI和ARDS的定义
美洲欧洲一致委员会（AECC-1994） 1.急性发作的呼吸窘迫 2.X线胸片显示两肺广泛浸润 3.肺A楔压＜19mmHg或无右心房高压 4.PaO2/FiO2≤300(ALI), ≤200(ARDS) 排除心源性原因 ARDS实际上是最严重的ALI
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提高RR: 由于VE↑、PCO2↓、pH↑ 肺小动脉逆理加压反应缓解 肺动脉高压减轻, 右向左分流减少 可在不提高MAP情况下 显著升高PO2 调节RR应注意与I / E比例协调 除非PaCO2过高，RR勿太快 一般推荐开始时RR采用40b/min
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﹡ 平均呼吸道压力（MAP） 一个呼吸周期中各瞬间压力的均值 MAP=K（PIP-PEEP）[ TI /（TI+TE）]+PEEP K为波形常数 方形波: K=1，正弦波: K=0.5 K值随FR及TI而变化
ARDS的机械通气治疗
肺复张
• RM------压力控制（PCV）法 • PC模式：PC 20 ㎝H20,PEEP20 ㎝ H20,维 持90-120s • BIPAP模式：Ph 40 ㎝ H20，Pl 20 ㎝ H20， 维持90-120s
PEEP递增法
–保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增 PEEP5cmH2O，直到PEEP达35cmH2O，维持30秒， 随后吸气压与PEEP每30秒递减5cmH2O
肺开放后的PEEP选择----PaO2/FiO2
• 1. RM后 PEEP: 20cmH2O • 2.PEEP递减：2cmH2O/5min • 3.PEEP阈值：氧合指数＜400mmHg的 PEEP或者氧合指数降低＞5% • 4.PEEP阈值加2cmH2O.
挽救性治疗措施：ARDS呼吸支持六部 法 •
ARDS肺保护性通气存在局限性
1.小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症 实施肺保护性通气策略，至少15~25%患者 需提高FiO2 2.PEEP不足，大量肺泡难以复张
肺复张（RM）：是指在限定时间内通过维 持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的 肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺 单位的复张
肺复张
损伤程度逐渐增加
轻度 ARDS 300 250 200
中度 ARDS 150 100
重度 ARDS 50
PaO2/FiO2 氧合指数
ARDS的机械通气
• • • • • • 1.机械通气的时机 2.肺保护性通气策略 3.肺复张 4.PEEP的选择 5.俯卧位通气 6.镇静镇痛与肌松
ARDS机械通气治疗的基本原则
正常肺泡和血流
肺泡内充满液体
透明膜形成
肺小血管栓塞
肺不张
病理变化
下列主要用于指导ards机械通气
ARDS（急性呼吸窘迫综合症）是一种由各种疾病引起的急性肺损伤，严重影响呼吸功能，甚至危及生命。
在ARDS的治疗中，机械通气是一种非常重要的治疗手段，可以帮助患者维持呼吸功能，减轻呼吸负担，促进肺部病变康复。
下面我们将从以下几个方面对ARDS机械通气进行介绍和指导。
一、机械通气的适应症1.1 严重低氧血症：患者在吸气空气时，动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）小于300mmHg时，即为低氧血症。
1.2 意识障碍：患者不能自主维持呼吸道通畅和呼吸功能，需要机械通气。
1.3 呼吸肌疲劳：患者出现呼吸肌疲劳，无法维持正常呼吸功能时需要机械通气。
二、机械通气的方式2.1 控制通气：通过设定潮气量、呼吸频率等参数，全面控制患者的呼吸，适用于严重病情下的机械通气。
2.2 辅助通气：辅助患者自主呼吸，通过压力支持、容量支持等方式帮助患者完成呼吸过程，适用于病情趋于稳定的患者。
三、机械通气的调节参数3.1 潮气量：根据患者的身体情况、病情严重程度等因素，调节潮气量的大小，一般为6-8毫升/千克。
3.2 呼吸频率：调节呼吸频率，保证患者的每分钟通气量达到正常水平，一般为12-20次/分钟。
3.3 吸气流速：根据实际情况调节吸气流速，维持通气的顺利进行。
3.4 呼气末正压（PEEP）：通过增加呼气末正压，可以改善肺泡通气，提高氧合和通气效果。
3.5 氧浓度：根据患者的氧合情况，逐步调节吸入氧浓度，保证患者的氧合水平处于正常范围。
四、机械通气的并发症及处理4.1 气胸：机械通气过程中，患者发生气胸的概率较高，需要及时进行胸腔闭式引流或开放引流术。
4.2 气管插管相关并发症：气管插管后可能出现出血、误吸、声音嘶哑等症状，需要加强护理，及时处理并发症。
4.3 恶病质综合征：机械通气过程中，患者可能发生恶病质综合征，需要综合治疗，支持营养、促进伤口愈合等。
五、机械通气的撤机标准及流程5.1 恢复意识：患者意识清醒，能够做出自主呼吸努力。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南
临床实施
• 2010年1项Meta分析结果还提示高水平PEEP可能会增加轻度
ARDS患者住院病死率的风险，因此，轻度ARDS患者应避免
使用高水平PEEP治疗。 • 有学者建议根据肺的可复张性调节PEEP水平
• 若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高： ① PaO2/FiO2在PEEP＝5 cmH2O时<150 mmHg； ② PEEP由5 cmH2O增加至15 cmH2O 20 min后，患者出现两种 或以上的
200<PaO2/FiO2<300且PEEP 或 CPAP≥5 cmH2Oc 100<PaO2/FiO2<200且PEEP≥5cmH2O
重度
PaO2/FiO2<100且PEEP≥5cmH2O
ARDS柏林定义
ARDS机械通气
• ARDS是常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症
ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%。
ARDS柏林定义
急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 起病时间 高危患者一周以内新出现的呼吸道症状或症状加重
胸部影像a
水肿原因 氧合b 轻度 中度
无法用胸腔积液、肺不张或结节充分说明的双肺阴影
无法由心脏衰竭或容量负荷过度来解释的呼吸衰竭如果没有危险因素存在， 需要通过客观的评估（例如，超声心动图检查），以鉴别心源性肺水肿
ARDS患者机械通气指南（试行）
• 为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供
最佳的治疗方案
• 减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体
提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平
ARDS患者机械通气的管理
问题1：容量控制通气（VCV）模式与压
ARDS的机械通气策略
ARDS 的机械通气策略ARDS 通气策略American European Consensus Definition of ARDS （欧美ARDS 定义协议） • X -ray 双肺弥漫性对称性浸润影 • 无左心衰征象，PCWP < 18 mmHg • 急性起病 • 重度低氧血症PO 2/FIO 2 < 200 mmHg regardless of FIO 2 or PEEP - ARDS PO 2/FIO 2 < 300 mmHg regardless of FIO 2/PEEP - ALI 机械通气目的：• 提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度 • 保持pH 、SaO 2、肺扩度、 FiO 2四项参数的平衡 呼吸机设置——MODES• 完全支持，A/C mode ，允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调） • VC or PC主要矛盾：CO 2 ↑——VC主要矛盾：肺过度充气进一步肺损——PC 呼吸机设置： VT - RR• VT 保持Pplat <35cmH 2O （低至VT=5-6ml/kg ）• RR 在小VT 下用于控制CO 2，通常12-20BPM ，可快至35BPM ，注意呼气时间足够 呼吸机设置：PEEP-FiO 2目标：PaO 2 = 55-80 mmHg or SpO 2 = 88-95% 1. PEEP/FiO 2 table （常规PEEP ） PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24 FiO 2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0如果PaO 2 < 55torr ，SaO 2 < 88%且Pplat ≥30cmH 2O ，增加FiO 2 每次0.1直至1 . 0，尔后PEEP2. PEEP/FiO 2 table （高 PEEP ）PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 24 FiO 2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.03. P-V curve FiO 2依据PEEP/FiO 2 table （常规PEEP ）提供PEEP 低拐点+2 呼吸机设置：I ：E 比例 Ø 正常1：2-1：4Ø 延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi 或气体陷闭 Ø 长吸气或反比通气（IRV ） 长吸气或反比通气（IRV ）Ø 传统通气常规PEEP 下PaO 2/FiO 2无改善且Pplat >35cmH 2O Ø VC 转换PC ，控制压力，目标VT 和RR 不变 Ø 增加Ti 0 .1-0 .2直到PaO 2/FiO 2改善目标达到 Ø 当I ：E 超过1：1时，病人需要镇静/肌松 肺保护通气策略（LPVS ）： Ø 允许性高碳酸血症策略Ø 长吸气或反比通气（IRV）Ø 肺复张（Recruitment RM）Ø Open Lung Tool允许性高碳酸血症策略Ø 容许高血中二氧化碳是为了避免肺部过度通气造成局部或全肺过度膨胀，因而给予病患较以往为少的通气量，导致动脉血中二氧化碳分压上升，允许其值在50～100毫米汞柱之间Ø 研究显示只要不是急速的二氧化碳累积，而是在1～2天内才达到高血中二氧化碳，则病患的耐受性尚可，并没有明显影响心肺循环或中枢神经系统，也不会造成气体交换时的缺氧现象长吸气或反比通气（IRV）Ø 传统通气常规PEEP下PaO2/FiO2无改善且Pplat >35cmH2OØ 改善肺氧全通气功能Ø VC转换PC，控制压力，目标VT和RR不变Ø 增加Ti 0 .1-0 .2直到PaO2/FiO2改善目标达到Ø 当I：E超过1：1时，病人需要镇静/肌松肺复张（Recruitment RM）• 开放和保持ALI/ARDS病人不稳定肺泡在呼气末保持开放，减少剪切伤• 早期ALI/ARDS 1st — 3rd day 效佳？• 方法：长吸气或反比通气（IRV）P-V curve ：提供PEEP低拐点+2高 CPAP（40 cmH2O） 30 - 40 secOpen Lung Tool• 预计疗效：改善氧合及肺功能RM现状• 在 ARDS早期实施• 肺外性ARDS 疗效好于肺原性ARDS？• 肺顺应性好较顺应性差疗效好• 从低压力开始，根据耐受性和需要改变设置• 俯卧位疗效好？肺肺泡萎陷• 需高通气压维持通气• 高FIO2维持氧合• 增加感染可能性• 降低肺泡表面活性物质功能• 增加炎症因子活性？术后肺不张（健康肺）• 40 cmH2O 肺泡压维持 7-15 sec 复张肺高 CPAP（40 cmH2O）肺复张• 30 cmH2O CPAP 30 - 40 sec• 能耐受无改善 35 cmH2O CPAP 30 - 40 sec• 仍能耐受无改善40 cmH2O CPAP 30 -40 sec• 重复RM间隔15-20sec• 设置 FIO2at 1.0• 等待10 minutes• 病人镇静• 可能需要反复 RMsRM监护• 常规监护RM 中止标准• MAP < 60 mmHg 或降低 > 20 mmHg• SpO2< 88%• 心率 >130 or < 60/ minute• 出现新的心律失常或加重RM相对禁忌症• 肺襄性变，肺大泡• 肺空洞• 气压伤• 血流动力学不稳定• 肺病变不对称Open Lung Tool机械通气在 ARDS• PPLAT < 35 cmH2O，死亡率低（不考虑VT）• PPLAT越低，愈后越好• VT 5 -8 mL/kg 较 VT 10 - 12 mL/kg死亡率低• PEEP > Pflex对低VT通气意义较大• 高PEEP报导不多机械通气策略- COPD机械通气目的：• 提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度COPD通气策略• 应用无创通气• Mode – A/C (PC or VC) or PS• VT – 6 - 10 ml/kg，保持Pplat < 30 cmH2O• RR –自主呼吸, 病人自控;控制模式，注意 auto – PEEP 并 PaCO2• PEEP – 5 cmH20 或根据 auto – PEEP水平• Ti—0.6- 1.0 sec• Peak flow – VC > 80 l/min• 波形– VC渐降波形• FIO2–维持目标PaO2的最小值• 撤机采用自主呼吸试验• 考虑 NPPV序惯撤机NPPV设置• PEEP – 0起步• Peak pressure - 5 cmH2O• VT - 100-200 mL• PEEP 3-8 cmH2O to offset auto-PEEP• Peak pressure < 20 cmH2O（胃贲门开放压—20-25 cmH2O）• VT— 300-500 mL• Ti < 1.0 sec有创通气在COPD• 首先考虑人—机协调• 由于auto – PEEP的存在触发困难• 设置送气流量必须满足病人需要• 吸呼转相与病人同步• 然后考虑—撤机• 不过早撤机• 时机成熟，尽早呼吸训练Auto-PEEP – Work of Breathing• 肺泡压 +10 cmH2O• 气道压 0 cmH2O• 触发压 -2 cmH2O• 病人触发呼吸需 -12 cmH2OPEEP——COPD• 如果 auto-PEEP 能准确测得，设 PEEP 在 80% 测得水平• 如 auto-PEEP 无法测得或不准，设 PEEP 5 cmH2• 如病人呼吸努力不触发仍存在，增加 PEEP 水平每次1 - 2 cmH20直到呼吸机频率与病人相一致• 必要时镇静、肌松峰流速、波形、Ti——COPD• 渐降波形– VC• 峰流速 > 80 l/min -VC• Ti < 1.0 sec• VT < 10ml/kg PBW Pplat < 25 cmH2O• VT 6 -8 ml/kg PBW Pplat 25 – 30 cm H2O• 保持Pplat < 30 cm H2OPSV：吸呼切换• 方式1：吸气流速降致峰流速成的%，通常25%PB 7200 5 LPMSiemen's 300峰流速5%PB 840 1 to 45%Hamilton Galileo 10 to 40%• 方式2：2-3sec的吸气时间COPD——吸气终止标准• 改 PC（A/C） -设Ti <1 sec• 调整吸气中止标准，避免人机不协调• 20 - 25 % 对大部分病人适用• 避免过早切换• 呼吸机自动调节功能-纽邦 E 500呼吸机ACCP-SCCM-AARC--COPD撤机指南• 病人评估• 氧合P/F > 150 mmHg• PEEP < 8cmH2O• FIO2< 0.5• pH > 7.25• 血流动力学稳定：无或极低血管活性药物• 自主呼吸稳定• 部分病人尚未满足上述条件也可撤机• 方法：• 自主呼吸试验• 耐受自主呼吸试验 30-120 minutes –考虑脱机计划撤机• 每天早晨评估病人，如果：· PaO2/FIO2> 200· PEEP < 5 cmH2O· 呼吸道反应好· RR/VT < 105· 不需血管活性药物和镇静.• 病人选 T-piece/CPAP trialNPPV 撤机• 缩短气管插管时间• 减少呼吸支持时间• 减少 ICU 和住院时间• 减少治疗费用• 降低急性加重的中重度COPD 病人的死亡率。
《ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理个案》
《ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理个案》一、疾病概述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭综合征。
ARDS 可由多种原因引起，如严重感染、创伤、休克、误吸等。
ARDS 病情进展迅速，死亡率高，是重症监护病房（ICU）内常见的危重症之一。
机械通气是治疗 ARDS 的重要手段之一，但机械通气也会带来一系列的并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、氧中毒等。
因此，对 ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理至关重要。
二、病因及发病机制（一）病因1. 肺内因素：如肺炎、误吸、肺挫伤等直接损伤肺组织的因素。
2. 肺外因素：如严重感染、创伤、休克、烧伤等间接损伤肺组织的因素。
（二）发病机制1. 炎症反应：各种致病因素激活机体的免疫系统，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6 等，引起肺组织的炎症反应，导致肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，通透性增加，引起肺水肿和肺不张。
2. 肺泡表面活性物质减少：肺泡表面活性物质减少，导致肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，肺顺应性降低，引起呼吸困难和低氧血症。
3. 肺内分流增加：肺组织损伤后，肺内分流增加，导致静脉血掺杂，动脉血氧分压降低。
4. 通气/血流比例失调：肺组织损伤后，通气/血流比例失调，导致无效通气增加，动脉血氧分压降低。
三、临床表现（一）呼吸困难是 ARDS 患者最主要的临床表现，表现为呼吸急促、费力，呼吸频率可达 30-50 次/分以上。
（二）顽固性低氧血症尽管给予高浓度吸氧，患者的动脉血氧分压仍低于 60mmHg，甚至更低。
（三）咳嗽、咳痰患者可出现咳嗽、咳痰，痰液多为白色或粉红色泡沫痰。
（四）发绀由于低氧血症，患者可出现口唇、指甲床等部位发绀。
（五）其他症状患者可出现烦躁不安、意识障碍、心率加快、血压下降等症状。
四、治疗要点（一）机械通气是治疗 ARDS 的重要手段之一，可改善患者的通气和氧合功能。
新冠肺炎机械通气系列课程-ARDS患者的机械通气
新冠肺炎机械通气系列课程-ARDS患者的机械通气ARDS患者的机械通气引言急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种弥漫性肺泡损伤和炎症状态，继发于任何可能的过程。
虽然ARDS总是导致低氧血症，但并非所有低氧血症都是ARDS。
ARDS是COVID-19最常见的严重并发症，导致感染的发病率和死亡率严重增加。
ARDS由4个标准定义：1、病情必须很严重(< 7天)2、这些发现并不仅仅是由心源性肺水肿所解释的3、胸片必须有双侧模糊影4、在至少5cmH2O的正压通气上，氧合指数（以小数表示，如0.7）必须<300。
（1）轻度ARDS氧合指数200-300（2）中度ARDS氧合指数100-199（3）重度ARDS氧合指数<100正压通气，尤其是在潮气量大或压力大的情况下，已被证实都会对有或没有ARDS的患者造成伤害。
在所有危重护理的干预措施中，很少有像低潮气量通气那样对患者持续有益。
从长远来看，许多用于严重低氧血症的操作去改善氧合和通气可能是有害的。
增加平均气道压(MAP)是正压通气的主要目标之一，较高的MAP通常与改善氧合有关。
增加MAP的因素也就是那些增加气道压力的因素，如潮气量、PEEP或AutoPEEP，或给予正压的时间如吸气时间。
然而，尽管氧合短期改善，但肺泡中的高压也与更糟糕的长期结果有关。
因此，临床医生必须使用良好的循证呼吸机管理来平衡增加MAP的风险。
潮气量最好用预测体重的mLs和mLs/kg来表示。
预测体重是病人预期肺容积的替代。
肺容积取决于病人的身高和生物学性别。
实际体重永远不应该用于替代预测体重。
下面的呼吸机屏幕显示了一个低潮气量策略的例子。
如左下角所示，病人被设定在330mL/Kg或6.35mL/KgPBW。
一旦选择了初始潮气量，就应该评估压力。
在ARDS中，和其他患者一样，维持Pplat<30cm H2O是预防呼吸机引起肺损伤的关键。
注意Pplat是由所给的潮气量和呼吸系统的顺应性决定的。
机械通气在ARDS患者中的应用-精品医学课件
VE Coor=VE*PaCO2/40（校正分钟呼气量） VE：呼出潮气量； CRS呼吸系统顺应性
ARDS的病因
1、直接肺损伤导致ARDS(肺内源性）
肺炎：细菌或病毒 肺组织损伤（胸部创伤） 淹溺、误吸 过度机械通气：呼吸机相关性肺损伤
2、间接肺损伤导致ARDS（肺外源性）
脓毒血症 急性胰腺炎 严重创伤 输血 。。。。。。
个体化滴定PEEP的方法：PEEP-FiO2表格法、 食道压法、P-V曲线法等。
Low FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 PEEP
PEEP 5
5-8 8-10 10
10-14 14
14-18 18-24
High FiO2 0.3
0.4
0.5
0.5-0.8 0.8
既往史：
2014年至2016年共发作3次“急性胰腺炎”，2015-10行胆囊切除术。
入科查体：
呼吸:45次/分钟;体温(口):36.0度;脉搏:170次/分钟;血 压:128/91mmHg神清，精神软。皮肤巩膜黄染。双肺呼吸音粗， 可闻及散在湿性罗音。心律齐，未及明显病理性杂音。全腹膨 隆，腹肌韧，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。四肢肌力5 级，双侧病理征未引出，双下肢未见明显水肿。
6月24日CT：两肺渗出，两侧中等量胸腔积液伴部分肺不张。
入ICU生化
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的定义
ARDS是肺部弥漫性的、非均一性的炎症反应，可导致低氧血症、肺实变和肺顺 应性下降。
1994年欧美共识提出的ARDS的定义
1、突发急性起病 2、严重的低氧血症 3、ARDS：PaO2/FiO2 ≤200 mmHg
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A R D S机械通气精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-2298612 个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。
机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。
中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。
指南最终产生了基于循证证据的 12 个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。
但由于 ARDS 患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS 患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
指南制定的方法学1. 指南制定委员会成员的组成指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。
2. 临床问题的构建12 个临床问题都通过「PICO」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）。
3. 文献检索和数据整合针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。
4. GRADE 方法在证据质量和推荐强度的评价中，采用 GRADE 方法。
该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透明等。
GRADE 方法将推荐强度分为两类，即「强推荐」和「弱推荐」。
推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。
ARDS 患者机械通气的管理问题 1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择 PCV 或VCV 模式（UG，中级证据质量）。
问题背景：通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。
VCV 和 PCV 是临床中最常用的两类通气模式，何种类型的通气模式更适合 ARDS 患者仍不清楚。
临床实施：整合了 3 项 RCT 研究结果数据，通气模式（VCV 和 PCV）未能显着影响患者病死率，但在临床实践中，如何选择通气模式仍是临床医务人员关心和争论的重要问题。
ARDS 机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择 VCV 或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情进行个体化的参数设置，如 VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2 等参数。
问题 2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人 ARDS 患者推荐意见：建议对早期中重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2?< 150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：肌松药是否能改善机械通气 ARDS 患者的临床转归仍不确切，亦是目前临床中争论的焦点问题。
恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低 VALI 的发生；但肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全（VIDD）和 ICU 获得性衰弱等严重并发症的发生。
临床实施：对于中重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2?< 150 mmHg），早期短时（48 h）应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。
目前已有大量临床研究发现，保留适度的自主呼吸能显着改善轻中度ARDS 患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低VALI 发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛和肌松药物的使用和降低 VIDD 的发生等，但对临床转归的影响亟待进一步证实。
在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压（即肺泡压与胸腔内压之间的压差）的显着增加和肺组织的过度牵张，若此时 ARDS 病情较重（PaO2/FiO2?< 150 mmHg）应考虑短时间（< 48 h）应用肌松药。
问题 3：成人 ARDS 患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）推荐意见：推荐 ARDS 患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT ≤ 7 ml/kg 和平台压≤ 30 cm H2O）（强推荐，中级证据质量）。
问题背景：随着 ARDS「婴儿肺」概念的提出，学者们发现常规通气策略（VT：10～15 ml/kg）可能会导致 ARDS 正常通气肺组织的过度牵张，从而增加 VALI 的发生风险。
限制 ARDS 患者的 VT 和平台压 (称为「肺保护性通气策略」) 是否可以改善 ARDS 患者临床转归成为学者们争论的焦点。
临床实施：小潮气量通气策略的实施可参考 ARMA 研究的设置方法。
逐渐降低 VT 水平至 6 ml/kg（理想体重）。
理想体重的计算方法：男性：理想体重（kg）= 50＋×［身高（cm）－］；女性：理想体重（kg）= ＋×［身高（cm）－］。
调节潮气量后，应注意监测平台压大小，目标水平应低于30 cm H2O。
测量平台压时应给予充分的镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。
若平台压＞ 30 cm H2O，应逐渐以 1 ml/kg 的梯度降低 VT 至最低水平 4 ml/kg。
降低 VT 后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至 35 次 /min，同时应注意气体陷闭的发生。
需注意的是，降低 VT 后，虽然最大程度地调节呼吸频率（35 次 /min），但部分患者仍会出现严重的高碳酸血症。
除伴有颅内高压、血流动力学不稳定等情况的患者外，一般大多数患者能耐受高碳酸血症的发生，即采用允许性高碳酸血症。
对于非常严重的 CO2潴留患者（经积极处理后 pH 仍低于），有条件单位此时可考虑联合应用ECLA 技术，如 ECMO、体外 CO2清除技术等。
虽然大多数研究采用 6 ml/kg 的 VT 为小潮气量通气的标准，但对于重度 ARDS 患者，6 ml/kg 的 VT 仍可能会加重肺损伤的发生，其原因可能是由于不同 ARDS 患者正常通气肺组织容积差异较大，因而会出现同一 VT 通气时不同 ARDS 肺组织所受应力水平存在显着差异。
因此，ARDS 患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平台压水平（低于 30 cm H2O）、胸壁顺应性和自主呼吸强度等因素的影响。
如对于胸壁顺应性显着降低的患者（如严重肥胖、腹腔高压），常因胸腔内压力异常增加导致大量肺泡塌陷，为增加跨肺泡压复张塌陷肺泡，此时平台压水平有可能会超过 30 cmH2O。
此外，对于重度 ARDS 患者，过强的自主吸气努力会显着增大跨肺泡压和增加肺泡过度牵张的风险，此时应适当降低平台压水平或抑制自主呼吸强度。
建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸气末跨肺泡压＞ 20～25 cm H2O 和维持呼气末跨肺泡压＞ 0 cm H2O。
问题 4：高水平 PEEP 和低水平 PEEP 如何选择推荐意见：建议对于中重度 ARDS 患者早期可采用较高PEEP（> 12 cm H2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：对于 ARDS 患者 PEEP 具有非常重要的生理学效应：复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。
但过高的 PEEP 亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。
临床实施：从研究数据得知，高水平 PEEP（> 12 cm H2O）不能改善整体 ARDS 患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS 患者。
因此，轻度 ARDS 患者应避免使用高水平 PEEP 治疗。
若ARDS 患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：（1）PaO2/FiO2在 PEEP = 5 cm H2O 时＜ 150 mmHg；（2）PEEP 由 5 cm H2O 增加至 15 cm H2O 20 min 后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。
对于肺泡可复张性较差的患者，高 PEEP 可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给予低水平 PEEP 治疗；相反，对于肺泡可复张性高的患者，高 PEEP 能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给予高水平PEEP 治疗。
在临床实践中，个体化滴定 PEEP 的方法很多（表 6）。
问题 5：FiO2如何设置推荐意见：调节 FiO2 水平维持 ARDS 患者 SpO288%～95% 和 PaO2 55～80 mmHg（UG，极低级证据质量）。
问题背景：ARDS 患者常需提高 FiO2以纠正低氧血症及其导致的一系列生理功能障碍。
但过高 FiO2亦可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，因此，对于 ARDS 患者，如何调节 FiO2仍不清楚。
临床实施：建议 ARDS 患者机械通气时，应结合其他通气参数调节 FiO2水平维持 SpO288%～95% 和 PaO2?55～80 mmHg，以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低 FiO2。
临床中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至 100%。
此时虽有可能会出现氧中毒，但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重 ARDS 肺损伤，而不及时纠正严重的低氧血症会危及患者的生命安全。
此外，一些已发表的大规模临床研究也提示，当患者出现严重低氧血症时上调 FiO2不会增加患者的病死率。