ARDS机械通气治疗策略

SP
实变区延迟开放
需 要 实 施 肺 开 放 策 略
RM的应用现状
对多种新的通气模式的评价
• • • • • • • • • • • VAPSV PRVCV VSV Permissive Hypercapnia IRV High frequency ventilation Inhaled nitric oxide Prone positioning PLV TGI ARPV
ARDS诊断的困惑
• 现行诊断标准的敏感性和特异性？
– – – – – 382例外科ICU中死亡的患者进行了尸体解剖 127例达到ARDS的临床诊断标准 临床标准诊断ARDS中度敏感(75%)和特异(84%) 重症患者ARDS的临床标准和病理诊断存在差异 Esteban A,etal. Ann Intern Med2004,141:440-445
• WBC10.5X109，N91%,L5%, Hb92g/L， PLT86X109 • ABS:PaO257.5mmHg , PaCO2 34.8 mmHg, PH7.474,FiO2 40%，P（A-a） O2 50.6mmHg • 痰培养示金黄色葡萄球菌
第一天
第二天
插管后
Biblioteka Baidu
第七天
FiO21.0,PaO265.6mmHg,PaCO2 36.8mmHg
• Mortality before discharge
– High PEEP group 27.5% – Low PEEP group 24.9%
• 1-28days MV free time
– High PEEP group 14.5 +/-10.4d – Low PEEP group 13.8 +/-10.6d
总结
• ARDS机械通气治疗的目标
– 通气支持+避免或减少VILI – 为病因治疗提供时机
• 提倡应用保护性肺通气策略
– 呼吸力学指导下的个体化通气 – 临床经验为基础的通气治疗
• 提倡自主呼吸为主的通气策略
case1
• • • • • • 女性，44岁 原发性血小板减少性紫癜 长期口服激素治疗（大剂量） 近期行脾放射治疗 保守治疗效果不佳，行脾切除术 术后第二天出现发热、呼吸困难
第10天
第14天
氧合明显改善，体温控制，脑疝发生
经验教训
• 注意保护脾脏结构和功能 • 脾切除后感染的预防和经验性治疗 • ARDS晚期并发症的预防和治疗
病例（2）
• • • • • • • • • 女性，64岁，ID329566 肾移植术后2月 间断发热伴胸闷、活动后气短1月入院 长期口服骁悉、强的松和环孢素 严重呼吸窘迫，PaO230-45mmHg，SaO270-85% CRP154mg/L,ESR113mm/h,Cr271 WBC17G,N91.2% 血液CMV-pp65（+） 痰培养:屎肠球菌
57例ARDS开胸肺活检患者资料
Age, yr PaO2/FIO2, mm Hg Positive end-expiratory pressure, cm H2O Male gender Immunosuppressed 53 ± 18 145 ± 61 10.3 ± 4.1 36 (63.2) 17 (29.8)
T
Spontaneous Breathing and Aeration
CMV
BIPAP
ARCMVDS, 24 hours on each mode. P. Neumann (Gö ttingen)
APRV PCV
Putensen C et al.: AJRCCM2001 Jul 1;164(1):43-9
BAL prior to biopsy
Days from admission to biopsy Days from intubation to biopsy
44 (77.2)
7 (1–48) 3 (0–25)
病理诊断
DAD Acute phase Fibroproliferative phase Specific infection Diffuse alveolar hemorrhage BOOP Bronchiolitis Culture-negative purulent pneumonia Drug reaction Pulmonary lymphoma Lymphangitic tumor Organizing pneumonia Desquamative interstitial pneumonia Hypersensitivity pneumonitis Chronic eosinophilic pneumonia Allergic bronchopulmonary aspergillosis Pulmonary edema 23 5 18 8 5 5 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
• 更昔洛韦预防可降低发病率（70% to 10%）
有关概念
• CMV infection defined as asymptomatic CMV excretion or viremia 大多数器官移植者在3个月内发生 用更昔罗韦预防者可在1年后发生 • symptomatic CMV disease 发生率8 to 40% 骨髓移植比实体器官移植发生率高 最常累及肺脏、肝脏、胃肠道、膀胱、视网膜等
• • • • • 现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用 病因的复杂性决定了临床表现的多样性 ARDS的病因诊断水平有限 病因的异质性决定了对治疗反应的不同 早期病因诊断决定治疗成败
一、ARDS病理生理
PEEP15cmH2O
• A:over stretched • B:excessive stress
最终诊断
• 病毒性肺炎（CMV） • 曲霉菌感染？
CMV肺炎
• 异基因骨髓移植发生率高 (50 to 70%)
– 原发性肺炎（BMT1-2个月内发生） – 潜伏病毒由于免疫抑制而激活（BMT3-4个月内 发生） – 以进行性咳嗽、气短、呼吸衰竭为特征 – 影像学表现为细小结节状、弥漫性间质性浸润或 斑片状肺泡性浸润 – BALF液中胞浆或胞核中CMV阳性率50-70% – BALF液中CMV-DNA阳性、CMV抗体阳性
• 临床、影像和病理学诊断的差异 • ARDS病因的异质性决定诊断的困难性
– 感染性（细菌、病毒、真菌••••••） – 非感染（药物中毒、免疫损伤等） – 肺外与肺内因素
The Role of Open-Lung Biopsy in ARDS?
Sanjay R. Patel, Chest. 2004;125:197-202
– – – – barotrauma MODS Atelectasis Hemodynamic impairment – Patient-ventilator asynchrony
• Support ventilation
– Reduce mortality、 hospital day、ventliator free day and cost
ARDS诊断困惑与治疗策略
空军总医院呼吸科 张波
ARDS诊断难以判断之处
• 急性起病
– 脓毒症者约一半以上患者在24小时内出新浸润 – 肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润 – 80%以上的患者1周内发生肺部浸润
• 双肺浸润影
– – – – – 肺梗塞 肺不张 肺水肿 胸腔积液 肺泡出血等
• 无左心功能受累的证据难以掌握
12 (21.1) 22(38.6)
41例开胸肺活检ARDS患者特征
主要提示
• ARDS的临床诊断标准无法准确反映导致 疾病的诱因 • ARDS是一组异质性疾病的统称 • 没有病理诊断往往导致错误治疗或不必 要的过度治疗 • 对ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可 以接受的一项检查
关于诊断的总结
NIPPV five days,PaO2 140mmHg,SaO2 85-90%
病例（3）
• • • • 男，41岁 HSCT后2月 发热、进行性呼吸困难 正规抗生素、抗真菌治疗无效
6月26日
6月26日
7月14日
7月14日
7月14日
7月21日
可能诊断
• • • • • • 曲霉菌肺炎 波散性肺结核 PCP 病毒性肺炎 IPS GVHD肺表现
实际操作中的具体问题 • 权衡利弊、个体化、紧急优先原则
– – – – – – 氧合状态（SpO2<85%时） PaCO2（ PaCO2增高伴颅内高压时） 平台压或潮气量（肺保护为主时） 兼顾正压通气对血流动力学的影响 肺复张实施的对象、时机和方法 人-机协调性问题
ARDS survival rate
讨论问题
• 根据临床和影像特点初步诊断？ 病毒性肺炎？ 真菌感染？ PCP？ 肺结核？ ARDS？ 药物性肺损伤？
进一步检查？
• 纤维支气管镜检查 BALF？ TBLB？ BALF+TBLB？
• • • • 痰涂片检查 痰或BAL培养 组织培养 特殊检查 PCP：银染、Giemsa染色， PCR 奴卡氏菌：Gram’s 或ZiehiNeelsen染色，培养 分支杆菌：抗酸染色、培养 曲霉菌：直接镜检、培养， 体液抗原、 PCR 军团菌：免疫荧光法、特殊 培养、尿抗原、 PCR 病毒：荧光抗体染色、细胞 学检查、培养、 PCR
• C:repeated opened and closed
ARDS机械通气目标
• Maintain adequate O2 delivery • Maintain normal CO2 • Avoid Atelectasis
• Avoid ventilatorinduced lung injury
• 理论上具有先进性 • 患者临床情况的复杂 性、多变性，决定了 监测指标的多变性 • 目前尚没有比传统模 式优越的客观证据 • 需进一步进行深入临 床研究
• 对多种新的通气模式目 前尚不能作为常规推荐 应用
P
Spontaneous Breath
PEEPH
PEEPL
Synchronized Transitions
病毒性肺炎诊断成立吗？
• • • • CMV病毒血症？ CMV病毒抗原血症？ CMV-DNA血症？ CMV肺炎？
最终诊断
• PCP • CMV抗原血症
治疗措施
• 舒普琛+更昔洛韦+SMZ-Co 8片/天 • 甲强龙320mg,1d---160mg,5d----80mg • 拜复乐+万古霉素+磷甲酸钠+SMZ-Co • 呼吸支持 气管插管（有创）？ 无创正压通气？
合适PEEP水平的确定方法
气流阻断法
静态顺应性法
Pulmonary Parenchymal Injury
1. Overdistention Injury
- Pplat <30-35 cm H2O
HEART
2. Collapse Re-expansion Injury - Optimal PEEP (?>15 cmH20) 3. Prolonged Collapse Injury - Recruitment, Prone, Liquid
主要并发症
Complications Major Death N（%） 4 (7.0) 1 (1.8)
Hemothora
New dialysis Minor
2 (3.5)
1 (1.8) 18 (31.6)
Acute renal failure
Persistent air leak Any
6 (10.5)
肺保护性通气策略的应用
PEEP in ARDS-how much is enough?
Brower RG,et al.N Engl J Med2004,351:389
• 549 ARDS patients
– Keep VT<6ml/kg, Pplat<30cmh2O – High PEEP group 13.2+/-3.5cmH2O – Low PEEP group8.3+/-3.2cmH2O
CMV Disease的危险因素
• • • • • • • Primary infection (donor positive/recipient negative) Use of antilymphocyte preparations (OKT3) Inadequate cytotoxic response Intercurrent infection with human herpesvirus 6 Type of organ transplanted (lung, heart-lung) Graft-vs-host disease Use of conditioning agents