ARDS机械通气治疗策略
常见呼吸衰竭的机械通气
常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。
机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。
本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。
机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。
1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。
2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。
3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。
ARDS的机械通气策略
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
ards机械通气策略
肺复张的注意事项
• 肺复张是压力和时间依赖性过程，多数ARDS患 者通过较高压力与较长时间的肺复张，可实现塌陷 肺泡的复张。
• 但过高的气道压会使部分肺泡过度充气，有导 致气压伤与影响血流动力学的危险。
• 操作不宜过度频繁。使用RM时应密切观察血液动 力学变化，对于血液动力学不稳的病人应慎用。
* 早期称为急性肺损伤（ALI） 重度的ALI即为ARDS
ARDS是MODS在肺部的表现
诊断标准
ALI的诊断标准:
1. 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病； 2. 氧合指数PaO2/FiO2≤300mmHg （无论是否使用 PEEP）； 3. 正位胸片示两肺斑片状阴影； 4. 无左房压力增高的证据，或PAWP≤ 18mmHg。
病因
直接肺损伤因素
• 严重肺部感染 • 肺切除后的复张性肺水
肿 • 氧中毒 • 肺挫伤 • 吸入有毒气体 • 误吸 • 肺栓塞
间接肺损伤因素
• 严重感染（25-50%） • 伴休克与大量输液的严重
创伤（大面积烧伤） • 大量输血（40%） • 体外循环 • 弥漫性血管内凝血
• ARDS不是一个独立的疾病， 而是一个连续的病理生理变 化过程。
• 病理过程的不均一性
• 病因相关的病理改变 多样性
A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区
临床表现
• 急性呼吸窘迫 • 顽固性低氧血症
ARDS患者由于存在广泛的肺泡塌陷 和严重低氧血症，大多数患者一旦诊断 明确，常规的氧疗常常难以奏效！
机械通气
为改善肺氧合功能、纠正缺氧，降低呼吸功，使气体交换回复到 可接受的范围，机械通气是目前最主要，最有效的呼吸支持手段。
ARDS机械通气策略
南通三院急诊科
JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33
The Berlin Definition
急性呼吸窘迫综合征
发病时间 胸部影像学 肺水肿起因 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释
南通三院急诊科
不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿
相关并发症的发生，因此，HFOV不能常规用于ARDS患者。
尽管如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的 发生，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为
ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。
体外肺辅助技术（ECLA）
南通三院急诊科
南通三院急诊科
南通三院急诊科
NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内
分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成
氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内，NO吸入 并不能改善ARDS的病死率
吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的
严重低氧血症时可考虑应用
南通三院急诊科
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机械通气
南通三院急诊科
南通三院急诊科
1.无创正压通气(NPPV) 2.有创正压通气 3.俯卧位通气 4.高频振荡通气（HFOV） 4.体外肺辅助技术（ECLA） 5.NO吸入
无创正压通气(NPPV)
械通气(推荐级别：C级)
解读：
南通三院急诊科
推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机
当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随 时可行气管插管时，可以尝试NPPV治疗 在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在 48~72h内缓解，可以考虑应用NPPV 推荐意见： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械 通气 (推荐级别：C级)
ards机械通气策略试题
ards机械通气策略试题
ARDS机械通气策略试题
1. 请简要解释ARDS是什么疾病，并描述ARDS患者的通气需求。
2. 在ARDS患者机械通气中，如何确定合适的通气策略？
3. 请列举和描述ARDS机械通气策略中的一些常见策略。
4. 请解释什么是肺保护性通气策略，为什么在ARDS患者中很重要？
5. 高水平的PEEP对ARDS患者有何作用，如何确定适当的PEEP水平？
6. 在ARDS机械通气中，如何最小化气压伤害？
7. 描述并比较传统的体位改变与俯卧位通气在ARDS中的作用。
8. 当氧合困难明显时，有哪些附加的通气策略可供选择？
9. 在ARDS机械通气中，如何选择合适的吸痰策略？
10. 简要描述低气道阻力通气策略，并解释其在ARDS中的作用。
11. 请描述肺复张策略在ARDS机械通气中的意义和实施方法。
12. 请解释应用高频振荡通气(HFOV)在ARDS治疗中的作用。
13. 请描述VV-ECMO在ARDS中的应用，以及其作为机械通气策略的替代选择。
14. 描述并解释应用肺复动通气(ALI/ARDS), 并讨论其在ARDS机械通气中的优劣势。
15. 当机械通气失败时，选择合适的撤机方式是至关重要的。
请列举常见的撤机方案，并解释其适用情况。
这些试题将帮助你全面了解ARDS机械通气策略的相关知识，希望对你的学习有所帮助。
ARDS机械通气治疗策略
ARDS诊断的困惑
• 现行诊断标准的敏感性和特异性？
– 382例外科ICU中死亡的患者进行了尸体解剖 – 127例达到ARDS的临床诊断标准 – 临床标准诊断ARDS中度敏感(75%)和特异(84%) – 重症患者ARDS的临床标准和病理诊断存在差异 – Esteban A,etal. Ann Intern Med2004,141:440-445
肺保护性通气策略的应用
PEEP in ARDS-how much is enough?
Brower RG,et al.N Engl J Med2004,351:389
• 549 ARDS patients
– Keep VT<6ml/kg, Pplat<30cmh2O – High PEEP group 13.2+/-3.5cmH2O – Low PEEP group8.3+/-3.2cmH2O
要的过度治疗 • 对ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可
以接受的一项检查
关于诊断的总结
• 现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用 • 病因的复杂性决定了临床表现的多样性 • ARDS的病因诊断水平有限 • 病因的异质性决定了对治疗反应的不同 • 早期病因诊断决定治疗成败
一、ARDS病理生理
PEEP15cmH2O
53 ± 18 145 ± 61 10.3 ± 4.1 36 (63.2) 17 (29.8) 44 (77.2) 7 (1–48) 3 (0–25)
病理诊断
DAD
23
Acute phase
5
Fibroproliferative phase
18
Specific infection
8
Diffuse alveolar hemorrhage
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行简介急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重症，机械通气是ARDS治疗的重要手段。
本文旨在介绍急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，包括机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
机械通气的定义机械通气是指在呼吸道插管或气管切开的情况下，通过呼吸机的辅助下将氧气和呼出二氧化碳排出体外的方法。
适应症急性呼吸窘迫综合征患者需要机械通气的适应症包括：1.氧合指数＜100mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg（在PEEP≥5cmH2O或CPAP时测定）；2.呼吸窘迫，表现为呼吸频率＞30次/分，潮气量＜8ml/kg（预计体重）或呼吸窘迫指数＞5cmH2O/L/s；3.意识障碍，表现为格拉斯哥昏迷评分＜8分。
注意事项在机械通气治疗过程中，需要注意以下事项：1.呼吸机设定应充分考虑患者情况，避免过度通气；2.导管管路的选择和操作应符合规范和标准；3.呼吸机设定应经常进行监测和调整，避免对患者造成不利影响。
机械通气具体实施方案在机械通气治疗中，需要考虑以下方面：1.通气模式的选择：可以选择容量控制通气、压力控制通气或压力支持通气等模式；2.呼吸频率和潮气量的控制：呼吸频率一般为10-35次/分，潮气量一般为6-8ml/kg；3.氧气浓度和呼气末正压：一般情况下FiO2为40%-60%，PEEP的选择应根据氧合指数和肺容积等因素综合考虑；4.窒息时间及其对机械通气的影响：在呼吸机支持下的长期通气，容易造成肺泡不张、肺间质纤维化等并发症。
本文介绍了急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，涵盖了机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
我们应该根据患者的具体情况合理选择机械通气模式，并注意在治疗过程中的细节，确保治疗有效且安全。
ARDS与肺保护性通气策略
ARDS与肺保护性通气策略ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，是由于各种原因导致肺泡和小气道损伤，使肺的氧合和通气功能严重受损的病理生理过程。
肺保护性通气策略是一种针对ARDS患者的特殊通气策略，旨在最大限度地减少机械通气对肺部的损伤，改善患者的存活率和预后。
肺保护性通气策略的核心原则是低潮气量和低平台压力。
低潮气量是指机械通气过程中每次给予的潮气量要尽量减少，一般控制在6ml/kg以下，以避免肺过度膨胀和肺泡内压力的过高。
过高的潮气量会导致肺泡内压力升高，进而引发肺泡的损伤和炎症反应，加重肺损伤并导致更严重的氧合障碍。
低平台压力是指机械通气过程中肺泡内的压力要尽量减少，控制在30cmH2O以下。
平台压力过高会导致肺泡顺应性降低，造成肺泡的损伤和炎症反应，加重ARDS的病情。
此外，肺保护性通气策略还包括以下措施：1. 高PEEP（呼末正压，positive end-expiratory pressure）：PEEP是在机械通气过程中在呼气末阶段保持的一定正压，可以避免肺泡塌陷，保持肺泡的开放性，改善患者的氧合功能。
2.限制性液体管理：液体积累是ARDS患者常见的并发症之一，会增加肺水肿和通气/灌注失衡的风险，因此在治疗过程中需要限制液体输入，维持患者的负液平衡。
3. 平衡正负平台压差：正负平台压差是指平台压力减去PEEP的值，一般应控制在15cmH2O以下，以避免过度拉伸肺泡和气管压力过高。
4.俯卧位通气：与传统的仰卧位相比，俯卧位通气可以改善患者的氧合功能，减少肺内分流，降低肺水肿，改善患者的预后。
肺保护性通气策略的实施需要依据患者的具体病情和监测指标进行调整和评估。
通气模式应选择合适且具有保护肺部的特点，如压力控制通气模式和压力支持通气模式。
监测指标包括动脉氧分压（PaO2）、动脉氧饱和度（SaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）和平台压等。
总之，ARDS是一种严重的肺部疾病，肺保护性通气策略是一种有效的治疗方法，能够最大限度地减少机械通气对肺部的损伤，改善患者的存活率和预后。
ARDS机械通气策略和病例
03
ARDS病例分享
病例一：重症ARDS患者成功救治
总结词
该病例展示了通过机械通气和综合治疗，重症ARDS患者的成 功救治过程。
详细描述
患者因严重肺部感染引发ARDS，出现低氧血症和呼吸衰竭。通 过气管插管、机械通气和抗感染治疗，患者病情逐渐好转，最 终成功脱机并康复出院。
病例二：ARDS并发多器官功能衰竭
心理和生理负担
长期使用呼吸机可能导致患者产 生焦虑、抑郁等心理问题，同时 给患者带来生理上的不适和痛苦 。
展望：新型机械通气技术的研发与应用
01
02
03
无创通气技术
无创通气技术能够减少机 械通气带来的创伤和并发 症，提高患者的舒适度和 生活质量。
智能通气技术
通过智能化控制机械通气， 实现个体化通气治疗，提 高ARDS患者的治疗效果。
详细描述
患者在ARDS康复期间，经历了心理适应、呼吸功能训练和生活质量改善等阶段。同时，家庭和社会 支持也对患者的康复起到关键作用。最终，患者逐渐恢复正常生活和工作。
04
ARDS机械通气面临的挑战与展望
挑战：ARDS患者的呼吸机依赖问题
呼吸机撤离困难
部分ARDS患者对呼吸机的依赖程 度较高，撤离呼吸机可能导致呼 吸困难、低氧血症等风险。
总结词
该病例强调了ARDS并发多器官功能衰竭的严重性和复杂性。
详细描述
患者因重症肺炎并发ARDS，随后出现肾功能不全、肝功能不全等多器官功能衰竭。 经过连续性肾脏替代疗法和综合治疗，患者病情得到一定控制，但仍需长期康复治 疗。
病例三：ARDS患者的康复历程
总结词
该病例关注ARDS患者的康复过程，包括心理和社会支持的重要性。
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
采取严格的无菌操作、定期更换呼吸机管 路、加强口腔护理等措施预防VAP。
肺不张和肺实变预防
脱机与拔管
定期评估患者的肺部情况，采取适当的肺 复张策略预防肺不张和肺实变。
根据患者的具体情况和呼吸力学指标，逐步 减少呼吸机支持，实现脱机和拔管。
02
肺复张策略选择
肺复张策略分类
间断性肺膨胀
通过短暂、反复地增加气道压力 来实现肺泡复张。
俯卧位通气
通过改变体位，利用重力作用促 进背部肺泡复张。
01
02
持续性肺膨胀
通过持续正压通气使肺泡重新开 放并保持稳定。
03
04
阶梯式肺膨胀
逐步增加气道压力，使肺泡逐步 开放，避免压力骤变带来的损伤 。
不同策略适用人群及效果
家属沟通技巧及心理支持
及时向家属通报病情
以诚恳、耐心的态度向家属解释患者病情及治疗方案，消除其疑 虑和不安。
鼓励家属参与患者照护
指导家属掌握基本的照护技能，如翻身、拍背等，增强其对患者的 关爱和支持。
提供心理支持与安慰
关注家属情绪变化，及时给予心理疏导和安慰，共同面对治疗过程 中的困难和挑战。
06
3
病例三
68岁男性，ARDS伴有多器官功能衰竭 ，双肺广泛实变，PaO2/FiO2 50。治疗 方案：在ECMO支持下，采用超保护性 肺通气策略（3-4ml/kg PBW）联合高 频振荡通气（HFOV），进行肺复张操作 。
实际操作中注意事项总结
操作过程中应密切监测患者生命 体征及呼吸机参数变化，及时调 整通气策略。
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ARDS机械通气策略和病例
ARDS机械通气策略和病例ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，常见于严重感染、创伤和胸部损伤等情况下。
ARDS患者通常需要接受机械通气支持来维持呼吸和氧合功能。
本文将介绍ARDS机械通气策略以及一个病例。
保护性通气策略的目标是减少机械通气引起的肺损伤，常见的策略包括：1. 低潮气量通气：目标是每分钟通气量保持在6-8 mL/kg，以减少肺泡过度膨胀和气压伤的风险。
2.正压通气：使用正压呼吸机通气，以增加肺泡内压力，改善肺泡塌陷和通气血流比例失调。
3. 高PEEP（呼气末正压）：PEEP的目标是保持肺泡开放，避免肺泡闭陷和低氧血症。
PEEP水平通常在小潮气量通气时为10-15 cmH2O。
4. 低平台压力：平台压力是正压通气期间气道压力的峰值，保持在30 cmH2O以下可减少肺损伤的风险。
开放性通气策略的目标是改善气体交换和维持肺通气功能，常见策略包括：1.高流量给氧：给予高流量的氧气，以提高氧合功能。
2.排痰和体位引流：通过物理治疗手段，如胸部按压和体位引流，改善肺部分泌物排出和通气。
3.体外二氧化碳去除：使用体外二氧化碳去除装置，如体外二氧化碳吸收器（ECCO2R），以清除肺泡内的CO2，减少死腔通气。
4.阻断细胞因子和炎症反应：通过使用抗炎药物或细胞因子拮抗剂，来减少ARDS患者机械通气期间的炎症反应。
下面是一个ARDS机械通气的病例：患者是一名年轻男性，因严重感染导致ARDS而被送入ICU。
患者在入院时出现明显的呼吸窘迫和低氧血症。
他的呼吸频率为40次/分钟，氧饱和度为85%，动脉氧分压（PaO2）为60mmHg。
他的肺部听诊发现呼吸音减弱，并且胸部X线显示双肺弥漫性浸润。
为了改善患者的氧合和通气功能，医生决定给患者进行机械通气治疗。
他们采用保护性通气策略，将每分钟通气量控制在6 mL/kg。
他们设置了高PEEP水平（15 cmH2O）以保持肺泡开放，并限制平台压力在30 cmH2O以下。
ards患者有创机械通气的标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，患者通常需要接受有创机械通气来维持呼吸。
有创机械通气是一种重要的治疗手段，但在实际操作中需要遵循一定的标准和指南，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。
1. ARDS患者有创机械通气的基本原则让我们来看一下ARDS患者有创机械通气的基本原则。
ARDS患者通常出现呼吸窘迫、低氧血症和肺泡水肿等症状，因此需要机械通气来帮助呼吸和维持氧气供应。
在有创机械通气中，医护人员需要根据患者的具体情况来调整通气参数，包括潮气量、呼吸频率、吸氧浓度等，以确保患者的呼吸功能得到有效支持。
2. ARDS患者有创机械通气的参数调整有创机械通气的参数调整是非常重要的。
通常情况下，ARDS患者需要采用低潮气量通气策略，以降低肺泡压力、减少肺部损伤，并有效改善氧合功能。
根据患者的具体情况，还需要灵活调整呼吸频率和吸氧浓度，以确保体内氧气的充分供应和二氧化碳的有效排出。
3. 有创机械通气的监测和支持在有创机械通气过程中，医护人员需要密切监测患者的呼吸机参数，包括气道压力、氧合指数、二氧化碳清除情况等，并及时调整通气策略。
还需要注意防止通气相关肺损伤和呼吸机相关肺炎等并发症的发生，给予患者全面的呼吸支持和护理。
总结：在面对ARDS患者有创机械通气时，我们需要遵循一定的原则和标准，调整合适的通气参数，并且密切监测患者的呼吸机参数，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。
有创机械通气还需要综合考虑患者的具体情况和病理生理特点，给予个体化的呼吸支持和护理。
在此基础上，笔者认为，要进一步提高ARDS患者有创机械通气的治疗效果，还需要加强对通气策略和监测技术的研究和应用，提高医护人员的专业水平和团队协作能力，以实现对ARDS患者更加精准和有效的治疗支持。
也需要注重患者的心理护理和全面支持，为患者提供更加人性化和温馨的医疗环境。
ARDS患者有创机械通气的标准和策略是一个不断更新和完善的过程，需要医护人员和研究人员共同努力，为患者提供更加安全、有效和舒适的呼吸治疗。
ARDS的“六步法”机械通气策略
ARDS的“六步法”机械通气策略
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于30cmH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。
如果<30cmH2O，进人步骤2a。
如果>30cmH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。
如果改善明显则继续上述治疗。
如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。
入选患者高压机械通气时间小于7天。
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第10天
第14天
氧合明显改善，体温控制，脑疝发生
经验教训
• 注意保护脾脏结构和功能 • 脾切除后感染的预防和经验性治疗 • ARDS晚期并发症的预防和治疗
病例（2）
• • • • • • • • • 女性，64岁，ID329566 肾移植术后2月 间断发热伴胸闷、活动后气短1月入院 长期口服骁悉、强的松和环孢素 严重呼吸窘迫，PaO230-45mmHg，SaO270-85% CRP154mg/L,ESR113mm/h,Cr271 WBC17G,N91.2% 血液CMV-pp65（+） 痰培养:屎肠球菌
T
Spontaneous Breathing Aeration
CMV
BIPAP
ARCMVDS, 24 hours on each mode. P. Neumann (Gö ttingen)
APRV PCV
Putensen C et al.: AJRCCM2001 Jul 1;164(1):43-9
– – – – barotrauma MODS Atelectasis Hemodynamic impairment – Patient-ventilator asynchrony
• Support ventilation
– Reduce mortality、 hospital day、ventliator free day and cost
NIPPV five days,PaO2 140mmHg,SaO2 85-90%
病例（3）
• • • • 男，41岁 HSCT后2月 发热、进行性呼吸困难 正规抗生素、抗真菌治疗无效
6月26日
6月26日
7月14日
7月14日
7月14日
7月21日
可能诊断
• • • • • • 曲霉菌肺炎 波散性肺结核 PCP 病毒性肺炎 IPS GVHD肺表现
讨论问题
• 根据临床和影像特点初步诊断？ 病毒性肺炎？ 真菌感染？ PCP？ 肺结核？ ARDS？ 药物性肺损伤？
进一步检查？
• 纤维支气管镜检查 BALF？ TBLB？ BALF+TBLB？
• • • • 痰涂片检查 痰或BAL培养 组织培养 特殊检查 PCP：银染、Giemsa染色， PCR 奴卡氏菌：Gram’s 或ZiehiNeelsen染色，培养 分支杆菌：抗酸染色、培养 曲霉菌：直接镜检、培养， 体液抗原、 PCR 军团菌：免疫荧光法、特殊 培养、尿抗原、 PCR 病毒：荧光抗体染色、细胞 学检查、培养、 PCR
合适PEEP水平的确定方法
气流阻断法
静态顺应性法
Pulmonary Parenchymal Injury
1. Overdistention Injury
- Pplat <30-35 cm H2O
HEART
2. Collapse Re-expansion Injury - Optimal PEEP (?>15 cmH20) 3. Prolonged Collapse Injury - Recruitment, Prone, Liquid
• • • • • 现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用 病因的复杂性决定了临床表现的多样性 ARDS的病因诊断水平有限 病因的异质性决定了对治疗反应的不同 早期病因诊断决定治疗成败
一、ARDS病理生理
PEEP15cmH2O
• A:over stretched • B:excessive stress
12 (21.1) 22(38.6)
41例开胸肺活检ARDS患者特征
主要提示
• ARDS的临床诊断标准无法准确反映导致 疾病的诱因 • ARDS是一组异质性疾病的统称 • 没有病理诊断往往导致错误治疗或不必 要的过度治疗 • 对ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可 以接受的一项检查
关于诊断的总结
总结
• ARDS机械通气治疗的目标
– 通气支持+避免或减少VILI – 为病因治疗提供时机
• 提倡应用保护性肺通气策略
– 呼吸力学指导下的个体化通气 – 临床经验为基础的通气治疗
• 提倡自主呼吸为主的通气策略
case1
• • • • • • 女性，44岁 原发性血小板减少性紫癜 长期口服激素治疗（大剂量） 近期行脾放射治疗 保守治疗效果不佳，行脾切除术 术后第二天出现发热、呼吸困难
• WBC10.5X109，N91%,L5%, Hb92g/L， PLT86X109 • ABS:PaO257.5mmHg , PaCO2 34.8 mmHg, PH7.474,FiO2 40%，P（A-a） O2 50.6mmHg • 痰培养示金黄色葡萄球菌
第一天
第二天
插管后
第七天
FiO21.0,PaO265.6mmHg,PaCO2 36.8mmHg
SP
实变区延迟开放
需 要 实 施 肺 开 放 策 略
RM的应用现状
对多种新的通气模式的评价
• • • • • • • • • • • VAPSV PRVCV VSV Permissive Hypercapnia IRV High frequency ventilation Inhaled nitric oxide Prone positioning PLV TGI ARPV
CMV Disease的危险因素
• • • • • • • Primary infection (donor positive/recipient negative) Use of antilymphocyte preparations (OKT3) Inadequate cytotoxic response Intercurrent infection with human herpesvirus 6 Type of organ transplanted (lung, heart-lung) Graft-vs-host disease Use of conditioning agents
• Mortality before discharge
– High PEEP group 27.5% – Low PEEP group 24.9%
• 1-28days MV free time
– High PEEP group 14.5 +/-10.4d – Low PEEP group 13.8 +/-10.6d
实际操作中的具体问题 • 权衡利弊、个体化、紧急优先原则
– – – – – – 氧合状态（SpO2<85%时） PaCO2（ PaCO2增高伴颅内高压时） 平台压或潮气量（肺保护为主时） 兼顾正压通气对血流动力学的影响 肺复张实施的对象、时机和方法 人-机协调性问题
ARDS survival rate
57例ARDS开胸肺活检患者资料
Age, yr PaO2/FIO2, mm Hg Positive end-expiratory pressure, cm H2O Male gender Immunosuppressed 53 ± 18 145 ± 61 10.3 ± 4.1 36 (63.2) 17 (29.8)
肺保护性通气策略的应用
PEEP in ARDS-how much is enough?
Brower RG,et al.N Engl J Med2004,351:389
• 549 ARDS patients
– Keep VT<6ml/kg, Pplat<30cmh2O – High PEEP group 13.2+/-3.5cmH2O – Low PEEP group8.3+/-3.2cmH2O
BAL prior to biopsy
Days from admission to biopsy Days from intubation to biopsy
44 (77.2)
7 (1–48) 3 (0–25)
病理诊断
DAD Acute phase Fibroproliferative phase Specific infection Diffuse alveolar hemorrhage BOOP Bronchiolitis Culture-negative purulent pneumonia Drug reaction Pulmonary lymphoma Lymphangitic tumor Organizing pneumonia Desquamative interstitial pneumonia Hypersensitivity pneumonitis Chronic eosinophilic pneumonia Allergic bronchopulmonary aspergillosis Pulmonary edema 23 5 18 8 5 5 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
• 临床、影像和病理学诊断的差异 • ARDS病因的异质性决定诊断的困难性
– 感染性（细菌、病毒、真菌••••••） – 非感染（药物中毒、免疫损伤等） – 肺外与肺内因素
The Role of Open-Lung Biopsy in ARDS?
Sanjay R. Patel, Chest. 2004;125:197-202
ARDS诊断困惑与治疗策略
空军总医院呼吸科 张波
ARDS诊断难以判断之处
• 急性起病
– 脓毒症者约一半以上患者在24小时内出新浸润 – 肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润 – 80%以上的患者1周内发生肺部浸润
• 双肺浸润影
– – – – – 肺梗塞 肺不张 肺水肿 胸腔积液 肺泡出血等
• 无左心功能受累的证据难以掌握
ARDS诊断的困惑