ARDS机械通气策略解读.ppt
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ARDS患者的机械通气 PPT课件
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ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7
肺复张: 有效吗?
压力
5-10 s
30 secs
5-10 s
CPAP=35 (40如果肥胖) 时间
ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7
45%
7%^
疑问
• 53例患者 -功效计算假定生存率差别2.4倍需要58例患者 -6次期中分析，28例后每增加5例患者进行一 次分析
• 对照组高死亡率。预期死亡率是60% (cf 71%)
Stewart
120 例发生ARDS的高危患者
随机化
潮气量 10-15 ml/kg 吸气峰压 <50 cm H2O
低容, 低压: 有效吗?
Amato
• 53例早期ARDS患者 • 随机进行常规通气或保护性机械通气 • 终点: 28天存活率, 住院存活率, 28 天成
功撤机率, 气压伤发生率
Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM. N Eng J Med 1998; 338:347-54
Gattinoni L et al. N Engl J Med, 2001; 345:568-73
小结
• 低容低压 • 高 PEEP
- 逐步降低PEEP 试验 • 肺复张
- 非常规
• 严重患者行俯卧位通气
Solutions
• 最小 FIO2
90
– SpO2 88-94%
• 高PEEP
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 ppt课件
气策略（VT：10～15 ml/kg）可能会导致ARDS正常通
气肺组织的过度牵张，从而增加VALI的发生风险。
自 20 世纪 90 年代末期，限制 ARDS 患者的 VT 和平台压 （称为“肺保护性通气策略”）是否可以改善ARDS患 者临床转归开始成为学者们开始争论的焦点。
ppt课件
24
证据概要
急性呼吸窘迫综合征
(acute respiratory distress syndrome, ARDS)
ARDS是在严重感染、休克、创伤等非心源性疾病过程
中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫
性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全 或衰竭。
临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学 上表现为非均一性的渗出性病变。
VCV和 PCV是临床中最常用的两类通气模式，何种类
型的通气模式更适合 ARDS 患者仍不清楚。
ppt课件
13
证据概要
目前有 3 项RCT 研究比较了 VCV 和 PCV 对 ARDS 患者临
床转归的影响，共1089例患者。研究发现两者间的气压
伤发生率、住院病死率差异无统计学意义。
3个比较VCV和PCV的系统综述均发现两者在生理学指 标和临床转归方面差异均无统计学意义。
ppt课件 21
(PaO /FiO <150 mmHg)应考虑短时间(<48 h)应用肌松药。
推荐意见:
建议对早期中重度ARDS患者( PaO2/FiO2 松药（弱推荐，中级证据质量）。 <
150 mmHg ) 进行机械通气时，可短时间使用肌
ppt课件
22
ppt课件
ards的机械通气ppt课件
的临床证据
ALI：PaO2/FiO2≤300mmHg
Bernard GR et al.. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149: 818-824.
MURRAY肺损伤评分（1988）
ARDS的柏林定义
直接肺损伤
常见原因 肺炎 胃内容的吸入
少见原因 肺挫伤 脂肪栓塞 淹溺 吸入性损伤 移植或肺切除后的复张性肺
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012
2. 应监测ALI/ARDS患者的平台压，目标 是被动充气时≤30cmH2O。评估平台压 时应考虑胸壁顺应性的影响。（Grade 1B）
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012
渗出期：
间质、肺泡水肿
增生期：
II型上皮细胞增生、间 质PMN、成纤维细胞浸润增厚
纤维化期：
肺泡间隔纤维组织增生
终末期：
白肺
ARDS的病理生理改变
肺容积明显减少：功能残气量下降 肺顺应性明显降低：呼吸困难 通气/血流比例失调：分流增加，顽固性低氧 肺循环的改变：肺动脉高压
P-V曲线
6.1 0.2† 11.9 0.5† 38
71 < 0.001
Stewart
60
Brochard
58
Brower
26
60 7.2 0.8‡ 10.6 0.2‡ 50
58
7.2 0.2§
10.4 0.2§
ALI：PaO2/FiO2≤300mmHg
Bernard GR et al.. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149: 818-824.
MURRAY肺损伤评分（1988）
ARDS的柏林定义
直接肺损伤
常见原因 肺炎 胃内容的吸入
少见原因 肺挫伤 脂肪栓塞 淹溺 吸入性损伤 移植或肺切除后的复张性肺
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012
2. 应监测ALI/ARDS患者的平台压，目标 是被动充气时≤30cmH2O。评估平台压 时应考虑胸壁顺应性的影响。（Grade 1B）
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012
渗出期：
间质、肺泡水肿
增生期：
II型上皮细胞增生、间 质PMN、成纤维细胞浸润增厚
纤维化期：
肺泡间隔纤维组织增生
终末期：
白肺
ARDS的病理生理改变
肺容积明显减少：功能残气量下降 肺顺应性明显降低：呼吸困难 通气/血流比例失调：分流增加，顽固性低氧 肺循环的改变：肺动脉高压
P-V曲线
6.1 0.2† 11.9 0.5† 38
71 < 0.001
Stewart
60
Brochard
58
Brower
26
60 7.2 0.8‡ 10.6 0.2‡ 50
58
7.2 0.2§
10.4 0.2§
ARDS指南解读PPT课件
.
3
诊断——柏林标准
时限 肺部影像 肺水肿原因
发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状
双肺透光度减弱——不能完全用肺内液体漏出、肺炎/肺不 张或结节病变解释的
呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有 危险因素存在的情况下，需要做客观检查（如心脏彩超） 以除外由于静水压增高所致的肺水肿
对于肺泡可复张性较差的患者，应给予低水平PEEP治 疗，对于肺泡可复张性高的患者，应给予高水平PEEP 治疗
.
16
5.FiO2的设置
结论： 调节FiO2水平维持ARDS患者SpO288
％-95％和PaO255～80mmHg（UG，极低级
证据质量）
.
17
6.肺复张的实施
肺复张可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住 院病死率、28d病死率的趋势
.
24
7.俯卧位通气
俯卧位通气应注意压疮、气管插管堵塞等并发症的防治
.
25
8.NPPV的安全性及有效性
NPPV能显著降低ARDS患者气管插管需求
NPPV失败率在50％左右，而一旦失败，患 者病死率高达60％～70％
.
26
8.NPPV的安全性及有效性
结论：
建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者， 可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量 ）
.
14
4.PEEP水平的选择
结论： 建议对于中重度ARDS患者早期可采用
较高PEEP（ >12cmH2O ）治疗（弱推荐，中
级证据质量）
.
15
4.PEEP水平的选择
实施方案：
若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张 性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cm H2O时<150mm Hg ；②PEEP由5cm H2O增加至15cm H2O 20min后，患 者顺出应现性两增种加或和以死上腔的量下降述低情况：PaO2增加、呼吸系统
《ARDS与机械通气》课件
机械通气的操作流 程
机械通气需要按照一定的流 程进行，包括呼吸机选择、 患者连接和参数调节等。
呼气末正压的调节 方法
呼气末正压的调节需要根据 患者的病情和生理参数进行， 以最大限度地改善肺功能。
气管插管的操作技 巧
气管插管是机械通气的关键 步骤，需要掌握准确的操作 技巧和注意事项。
总结
ARDS与机械通气的关系
机械通气在ARDS治疗中的作用
1
机械通气的原则
机械通气需要遵循一定的原则，包括呼吸机模式选择、参数调节和呼吸机相关肺 损伤的预防等。
2
机械通气与ARDS的关系
机械通气可以支持患者的呼吸功能，并通过调节呼吸机参数来改善氧合和通气效 果。
3
正常氧合与机械通气的关系
机械通气可以改善患者的氧合水平，但在过度治疗时也可能导致氧合异常。
机械通气的并发症与对策
1
气胸的处理
气胸是机械通气的常见并发症，需要及时处理以减少对患者的不良影响。
2
肺泡塌陷的处理
肺泡塌陷可能导致肺泡萎陷和通气不足，需要通过调节呼气末正压和支持性措施 来处理。
3
气管切开的相关问题
机械通气患者可能需要气管切开来维持通气，需要注意术后护理和并发症预防。
实践操作技巧
ARDS是机械通气的一个重要应用场景，机械通气可以帮助治疗和支持ARDS患者的呼吸功能。
治疗ARDS的常规施
除了机械通气，药物治疗和替代治疗等也是治疗ARDS的常用手段。
ARDS的治疗需要综合治疗手段
综合治疗手段的运用可以提高ARDS的治疗效果，需要根据患者的情况进行个体化的治疗。
ARDS的病理生理机制
ARDS的病理生理机制包 括免疫炎症反应、肺水肿、 氧合功能障碍等，进一步 加重肺部损伤和呼吸功能 异常。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ppt课件精选全文
完整版课件
2
概述
• 第一次世界大战
创伤相关性大片肺不张
• 第二次世界大战
创伤性湿肺
• 19世界60年代
休克肺
• 1967 Adult Respiratory Distress Syndrome
• 1994 AECC
Adult → Acute
Acute Lung Injury
• 2012 Berlin Difinition
一氧化氮吸入
选择性扩张肺血管，降低肺动脉压 改善通气血流比例失调，减少肺水肿形成
ARDS存在PS减少或功能丧失
的肺容积（强烈推荐）。
• 不建议对pARDS患儿常规使用高频喷射通气（HFJV）。严重气 漏综合征的患者除可使用HFOV外，还可以考虑应用HFJV（一
般推荐，64%同意率）。
• 高频冲击通气（HFPV），不推荐作为pARDS常规通气模式（强 烈推荐）。
• 对于pARDS患儿以及分泌物诱发的肺萎陷（例如吸入性损伤），
完整版课件
23
ARDS与心源性肺水肿鉴别诊断
完整版课件
24
其他药物治疗
无创呼吸支持
治疗
有创机械通气 的小潮气量肺
保护策略
完整版课件
限制性液体管 理策略
25
肺保护策略
首选压力控制模式，递减气流，吸呼比 1:1或反比，低潮气量6-8ml/Kg
最佳PEEP的应用
允许性高碳酸血症
俯卧位通气
高频振荡通气（HFO）
体外膜氧合器（ECMO）
完整版课件
26
• 目前尚无关于常频机械通气模式（控制或辅助模式）对pARDS 预后影响的研究报道。因此，关于pARDS患儿的通气模式，尚 无推荐建议（强烈推荐）。
ARDS机械通气治疗(教)PPT课件
机械通气治疗是ARDS的重要治疗手段之一，通过 机械通气可以改善患者的氧合和通气功能，减轻 呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗。
无创机械通气可以通过面罩或鼻罩等设备进行， 而有创机械通气则需要通过气管插管或气管切开 等手术方式进行。
机械通气治疗在ARDS中的应用包括无创机械通气 和有创机械通气。无创机械通气适用于轻度和中 度ARDS患者，而有创机械通气则适用于重度 ARDS患者。
素。
气压伤
机械通气过程中，过高的气道压 力可能导致肺部气压伤。处理方 法包括调整呼吸机参数，降低气
道压力。
氧中毒
长时间高浓度吸氧可能导致氧中 毒。处理方法包括监测氧浓度，
避免长时间高浓度吸氧。
机械通气治疗的注意事项
定期评估患者情况
根据患者情况及时调整呼 吸机参数，确保治疗效果。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅，防止窒 息。
特点
主要病理特征为肺弥漫性损伤， 肺水肿和肺不张，导致肺顺应性 降低和严重通气/血流比例失调。
ARDS机械通气治疗的必要性
01
02
03
维持氧合
通过机械通气，可以改善 患者的通气功能，提高氧 合水平，保证机体正常氧 供。
减少呼吸肌做功
机械通气可以辅助或替代 患者的呼吸运动，减轻呼 吸肌的做功负担，防止呼 吸肌疲劳。
在应用机械通气治疗时，需要根据患者的具体情 况选择合适的通气模式和参数设置，如压力控制 、容量控制等，以最大程度地改善患者的呼吸功 能。
机械通气治疗在ARDS中的效果评价
机械通气治疗在ARDS中的效果评价 主要通过临床指标和生理指标进行评 估。
生理指标包括血气分析、氧合指数、 肺顺应性等指标的变化情况。
重疾护理课件：ARDS肺损伤及机械通气管理
微创机械通气技术
挑战传统呼吸机设备和操作方法，改善通气 效果，减少并发症。
机械通气的副作用与并发症
1
肺泡过度膨胀
呼气正压（PEEP）过大或呼吸频率过快会导致肺泡过度膨胀，增加破肺气泡和气 胸的风险。
2
呼吸系统感染
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气最常见的并发症之一，防范措施包括注意 个人卫生和清洁要 点有助于预防和治疗这种危重 疾病的并发症。
机械通气的基本原理
通气模式
呼气正压（PEEP）和压力支持通气等不同的 通气模式的原理和配合。
肺保护性通气策略
采用合理的通气策略和肺保护性治疗，可以 减轻肺损伤，并改善通气效果与生命体征。
呼吸机参数
呼吸机设置的基础参数，如潮气量、呼吸频 率、吸气时间等。
注重呼吸肌的自主性；
以患者的需求为导向，减少有意识的屏障在通 气过程中的能耗；
使用较高的呼吸频率，最小化每一次吸气量；
影响胸廓和膈肌的主动力量，在控制通气的条 件下增加呼吸肌主动性。
机械通气需要的呼吸机参数
吸气时间（Ti）
患者吸气时间的长 短，将影响呼吸气 流、潮气量和通气 效率。
呼气时间（Te）
1
灵活的谈判技能
了解不同设备的功能和性能评估标准，以便在与设备厂家沟通时能处理复杂细节 和问题。
2
检查和维护
按照操作说明要求，对机械通气设备定期进行彻底清洗和消毒，尽力提高设备的 工作效率和安全性。
3
安全性测试
对机械通气设备进行定期检测故障，要检查电路、机械和气体系统、液位计等方 面的安全性。
ARDS肺损伤及机械通气 管理
ARDS（急性呼吸窘迫综合症）是一种危重病，常常需要机械通气以助患者呼 吸。这份课件将向您介绍关于ARDS的病因、诊疗方案和机械通气管理等方面。
挑战传统呼吸机设备和操作方法，改善通气 效果，减少并发症。
机械通气的副作用与并发症
1
肺泡过度膨胀
呼气正压（PEEP）过大或呼吸频率过快会导致肺泡过度膨胀，增加破肺气泡和气 胸的风险。
2
呼吸系统感染
呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气最常见的并发症之一，防范措施包括注意 个人卫生和清洁要 点有助于预防和治疗这种危重 疾病的并发症。
机械通气的基本原理
通气模式
呼气正压（PEEP）和压力支持通气等不同的 通气模式的原理和配合。
肺保护性通气策略
采用合理的通气策略和肺保护性治疗，可以 减轻肺损伤，并改善通气效果与生命体征。
呼吸机参数
呼吸机设置的基础参数，如潮气量、呼吸频 率、吸气时间等。
注重呼吸肌的自主性；
以患者的需求为导向，减少有意识的屏障在通 气过程中的能耗；
使用较高的呼吸频率，最小化每一次吸气量；
影响胸廓和膈肌的主动力量，在控制通气的条 件下增加呼吸肌主动性。
机械通气需要的呼吸机参数
吸气时间（Ti）
患者吸气时间的长 短，将影响呼吸气 流、潮气量和通气 效率。
呼气时间（Te）
1
灵活的谈判技能
了解不同设备的功能和性能评估标准，以便在与设备厂家沟通时能处理复杂细节 和问题。
2
检查和维护
按照操作说明要求，对机械通气设备定期进行彻底清洗和消毒，尽力提高设备的 工作效率和安全性。
3
安全性测试
对机械通气设备进行定期检测故障，要检查电路、机械和气体系统、液位计等方 面的安全性。
ARDS肺损伤及机械通气 管理
ARDS（急性呼吸窘迫综合症）是一种危重病，常常需要机械通气以助患者呼 吸。这份课件将向您介绍关于ARDS的病因、诊疗方案和机械通气管理等方面。
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终版柏林定义
ARDS机械通气策略
• 1、容量控制与压力控制模式如何选择？ • 2、肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？ • 3、成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护通气策略（限制潮
气量和平台压）？ • 4、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？ • 5、吸氧浓度如何设置？ • 6、成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施肺复张手法？ • 7、与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人患
共识讨论后的定义草案 ARDS概念：
• ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增 加，而肺含气组织减少
• 临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合 不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低
• 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形 成或出血）
急性呼吸窘迫综合征 机械通气策略解读
ARDS定义变迁
1967
首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义
2011
1994
2005
柏林关于ARDS的定义 （诊断标准）对以前 的ARDS的诊断标准作 了一定的修改和补充。
2005年Delphi标准
AECC提出ARDS的诊断 标准并被广泛接受
JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33
Meta分析显示，高PEEP组虽能减少低氧血症的发生和补救措施的应 用，但未改善整体患者的气压伤发生率和住院病死率
亚组分析发现高PEEP组能改善中重度ARDS患者的住院病死率
四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？
者？ • 8、与传统氧疗相比，无创正压通气治疗成人患者是否安全和有效？ • 9、体外膜氧合是否可以应用于重症成人ARDS患者？ • 10、体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？ • 11、高频振荡通气是否可以应用于重症成人ARDS患者？ • 12、吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？
天病死率，减少气压伤的发生，且不会增加ICU获得性肌无力的发生 ，但未能显著降低90天粗病死率和ICU病死率
二 、肌松药是否可以常规应用？
保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改 善气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环稳定、降低镇痛镇静和 肌松药物的使用和降低VIDD的发生等。 在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压 的显著增加和肺组织的过度牵张。此时若ARDS病情较重，应考虑短时 间（＜48h）应用肌松药。 推荐意见：我们建议对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜ 150mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质 量）
一、容量控制与压力控制模式如何选择？
983例的多中心RCT研究 两组间住院病死率，住ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义
一、容量控制与压力控制模式如何选择？
PCV与VCV相比并不降低病死率及气压伤发生率。 VCV能控制患者的潮气量，减少过度充气所带来的不利因素。 PCV能限制气道压力，进而减少气压伤。 PCV通气下的吸气流速波形能随着患者的自主呼吸强弱而变化，改善人机同步性。 临床可根据自己的经验选择VCV或PCV。更重要的是评估患者病情并进行个体化参
数设置。
二、 肌松药是否可以常规应用？
56例中重度ARDS 早期连续48h应用肌松药可持续改善患者120h内氧合状态和降低
PEEP水平
二 、肌松药是否可以常规应用？
36例中重度ARDS 肌松药可降低ARDS患者肺泡灌洗液和循环系统中的炎症介质水平
二、 肌松药是否可以常规应用？
340例中重度ARDS 早期（48h内）短期（持续应用48h）应用肌松药物可降低修正后90
一、容量控制与压力控制模式如何选择？
推 UG，中级证据质量）
一 、容量控制与压力控制模式如何选择？
27例中重度ARDS，随机分为VCV组（11例）和PCV组（16例） 72h内，PCV组患者的呼吸系统顺应性改善显著优于VCV组，气道峰压
降低潮气量至6 ml/kg （理想体重） 男性理想体重kg=50+0.91*[身高(cm) - 152.4] 女性理想体重kg=45.5+0.91*[身高(cm) - 152.4]
简化公式： 男性理想体重kg=身高(cm) -105 女性理想体重kg=身高(cm) -100
肺保护通气策略（限制潮气量和平台压）
监测平台压，使其低于30cmH2O 测量平台压时应充分镇静或肌松以避免自主呼吸干扰 若平台压＞30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度降低
VT至最低水平4ml/kg 降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持分钟通气量，呼
吸频率最大可调节至35次/分 在没有禁忌症情况下，采用允许性高碳酸血症 非常严重的CO2潴留者，可联合应用ECLA技术，如
也低于VCV组 两者的住院病死率差异无统计学意义
一、容量控制与压力控制模式如何选择？
79例ARDS的多中心研究 两组间ICU病死率和气压伤发生率差异无统计学意义 VCV组住院病死率（78%）显著高于PCV组（51%） 多因素回归分析发现患者病死率主要与多脏器功能衰竭和肾脏衰竭有关
，但与通气模式无关
三 、是否实施肺保护通气策略？
53例ARDS，对照组24例，肺保护通气组29例 肺保护通气策略显著降低患者28d病死率和气压伤发生率，但未能显著
降低住院病死率
三 、是否实施肺保护通气策略？
861例ARDS 小潮气量策略能显著降低住院病死率，减少脏器衰竭的发生和增加
28d无通气辅助时间
肺保护通气策略（限制潮气量和平台压）
ECMO、体外CO2清除技术等 有条件者行食道压力监测评估跨肺压，避免吸气末跨
肺压＞20~25cmH2O和维持呼气末跨肺压＞0cmH2O
四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？
767例ARDS
高PEEP组缩短了机械通气时间和脏器衰竭时间，但病死率无差异
四 、高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？