健康史评估教案

第三章健康史评估

【目标要求】 1.掌握健康史评估的方法、技巧及注意事项 2.熟悉健康史评估的内容

学会运用健康史采集方法和技巧，按健康史内容的顺序收集病人的健康资料。

【授课方法】理论、讨论、演示、练习

【授课手段】 PPT课件

【授课时数】 2 课时

第一节健康史评估的方法与注意事项

一、健康史评估的方法与技巧：健康史评估的方法以交谈为主。

二、健康史评估的注意事项

有效沟通

尊重病人

以病人本人叙述为主

避免诱导性或暗示性提问

语言要通俗易懂，避免医学术语

注意文化差异

参考外院资料，及时核实。

第二节健康史内容

一、一般资料：

包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、

入院诊断、病史供述人、可靠程度等。

二、主诉：

1.概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。

2.主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。

三、现病史：

1.概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。

2.内容：患病时间与起病情况、相关因素；

主要症状特点及演变情况；

伴随症状；

诊疗及护理经过；

病后一般情况。

四、既往史：

既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。包括；既往健康状况及患病史

外伤、手术史

预防接种史

过敏史

五、用药史：

包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、

效果及不良反应等。

特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过

敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物

过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。

六、生长发育史：

1.个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好等。

2、月经史：记录格式

)()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄

日月年天天岁例186200731~286~414:

七、婚姻生育史：

八、家族健康史：

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过

疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾

病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。

【作业】

一、名词解释：1、主诉

二、选择：

1．对发热病人的询问，正确的是( B )

A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”

E．“您发热时有谵妄吗？”

2．健康史采集错误的是( E )

A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂

E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据

3．现病史内容不包括( E )

A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好

4．病史的主体部分是( B )

A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史

三、简答：

1、健康史评估的的注意事项有哪些？