病历书写常见问题医学PPT

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既往史、个人史、家族史
要求：
在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、 家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写 质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联 的重要病史，不要遗漏输血史。
存在问题：
既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随 意编写，绝经期在死亡日期之后；
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体格检查
1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征 不得遗漏。并注意某些部位的书写特点，如胸、 腹部要按望、触、叩、听的步骤书写。
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24小时内入院死亡记录要求：
1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 2、24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 3、要记录抢救时在场指导抢救的上级医师的职称、姓名。还必须 记录患者家属何人在场及其意愿等。
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病程记录
是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
1、病情动态变化描述的不及时、不具体，体现 不出病程的进展及病情演变过程。如抢救记录 缺少病人出现病情加重的具体时间。 2、化验检查结果不分析，异常检查不复查，重 要的治疗依据记录不够。 3、 向病人或家属交代病惰时未记录家属的意 见，或缺少家属签字。 4、阶段小结、交接班记录内容不全,甚至是完 全拷贝。
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初步诊断
初步诊断要与主诉相符；
医师书写病历完成后除签名外要记 录完成时间；
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24 小时内入出院记录要求·：
1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 2、应于患者出院后 24小时内完成。 3、要写记录出院原因，如是患者自愿要求出院，应向患者及家属 交待出院后病情变化及危险性，并做好详细记录，必要时请患者或 直系亲属签字。
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首次病程中的常出现的问题
1、病例特点不突出，将现病史照搬到首次病程中来。 2、鉴别诊断不具体，如神经科的病人没有定位定性诊断。 3、治疗计划简单。
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日常记录
1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用 期医务人员书写。但要经过本医疗机构的，正 式医师审阅、修改、签字。
2、写日常病程记录时，首先表明记录日期，另 起一行记录具体内容。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意 义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要 事项等。
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首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一 次病程记录。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计 划等。
3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
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日常记录
4、对病重患者；至少2天记录一次病程记录。 5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 6、内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次 病程。
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日常记录主要问题：
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4、主任医师或副主任医师查房应每周查房一次，病危患者于入院 当天、病重患者入院后次日应有上级医师查房记录。
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上级医师查房记录要求：
1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小 时内完成。
2、 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊 疗情况确定。
3、首次查房记录要求上级医师核实下级医师 书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊 断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗和具体医嘱。 应避免使用“同意目前诊断治疗”“无特殊意见” 等语句。
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入院记录部分
时限 入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
精重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。 2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。 3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。
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现 病史
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时 间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随症状、发病后诊疗经过及结果。睡眠、饮食等一般情况的变比， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
病历书写常见问题 与持续改进
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在我们平时病案书写中常见的 错误主要为以下几个方面：
1、字迹潦草； 2、涂改； 3、空项； 4、填写不准确； 5、填写错误和填写不全
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首页填写常见的 问题：
1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。 如“车祸” ；“摔伤” ；“药物中毒 ” 2、抢救次数：病情平稳24小时 以上，再次出现危重情况需抢救， 可按第二次计算，病程、医嘱要相符。 3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。 4、诊断名称书写不规范 5、费别忽略；抗生素是否使用；
2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得 忽略。
3、表述要准确。
4、体格检查中一般情况要注明身高、体重
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体格检查
4、不能用病名及症状学名词来描述体征。 5、文字说明与图解要一致。
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辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 要求： 1、写明检查日期。 2、如系院外所作的检查应当写明该医疗机构的名称。 3、入院前未做任何检查的应在辅助检查中写暂缺，不能空项
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现病史的主要问题
1、现病史对症状的描述不够具体。缺少重要的阴 性症状和体征
2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病 特点及演变过程。
3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。 4、发病后治疗中的药物剂量不详。 5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空 洞。 6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符 7、入院记录时间和病历书写时间不符；
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首次病程记录要求：
l、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 2、由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由 当天值班医师书写。 3、简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关 的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。 4、诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别 点，不得写成“根据病史、体检及头CT检查可确立诊 断”。 5、诊疗计划要具体，类似“完善各项检查，择期手术” 的记录是不妥当的。