第三篇 手部感染(万)

手掌皮下脓肿， 手掌皮下脓肿，背侧肿胀较掌侧更显著
二、手部结构精细，解剖复杂，组织相互 交错。以手掌部为例，掌、背侧共穿过十七条 肌腱，十九块手内在肌，加上纵横分布的神经、 血管，以及腱鞘、滑囊、间隙等结构，因此， 一旦发生感染，受累组织之多是可以想象得到 的。这些组织的炎性反应，就将导致肌腱粘连、 关节僵硬和感觉障碍。因此对手部感染和解剖 应有充分认识，以免在施行脓肿切开手术时， 损伤重要组织结构。
二、表皮下脓肿 多发生在指腹及指蹼处，因位于表皮下， 诊断非常容易。单纯表皮下脓肿，症状多很 轻微。如局部肿痛明显，需考虑有哑铃形脓 肿的可能。即原为真皮下脓肿，穿破真皮层 后又于表皮下积脓。手术时剪除表皮，拭净 脓液后，仔细察看其基部有无小洞通向深部， 如有，应切开真皮，以达皮下脓肿。
三、脓性指头炎 多由刺伤带入污物或挤压伤引起。指腹内有纤 维束条分隔，其间充满脂肪细胞。指端神经感受器 丰富，皮肤厚韧少弹性。感染后局部肿痛严重。由 于感染灶临近指骨，又因皮肤厚韧，脓肿不易破出， 因此常发展为末节指骨感染，或破入屈指腱鞘，发 展为化脓性腱鞘炎。 已经形成脓肿时，应及时切开引流。手术时应 于指腹侧方作纵形切开，避免于掌侧做切口，防止 局部瘢痕形成，影响指腹功能。如脓腔较大，可做 两侧对口引流。避免做鱼嘴样切口。这种切口引流 虽然通畅，但愈合后多形成鱼嘴状指腹畸形。
因此，对于手部化脓性感染，应该给以足够 的重视。我们应当全心全意地防治这种劳动 人民的常见病、多发病。对于手部解剖特点， 各种治疗的原则及操作要点，各部位感染的 特点以及感染的预防等问题，应该有较深入 的了解。这样，在处理手部感染时，才能收 到良好效果。
手部解剖特点
一、手部的皮肤在掌侧和背侧有很大不同。 掌侧皮肤较厚而硬韧，皮下与深层有纤维组 织垂直相连，从而使手掌皮肤活动性很少。 手背皮肤则薄而松、软、滑动。手部感染大 多发生在掌侧，但其临床表现，却往往是背 侧症状重于掌侧，这是由于掌侧被厚韧皮肤 所覆盖，红、肿表现远不如在薄且松软的背 侧皮肤处明显。因而，极易造成感染定位上 的错觉。
某些化脓性感染如局部出现淋巴管炎和淋 巴结炎、表明感染尚未得到完全控制，炎症仍 在扩散，应该引起注意。 感染的症状随着病程进展而加重，进入脓 肿期（脓肿形成）局部症状明显加剧。但一旦 施行切开引流手术或自行破溃以后，症状即显 著减轻。切开或破溃后，症状仍不减退，应该 考虑手术是否彻底，引流是否通畅。
鱼际间隙感染的掌侧入路稍偏尺 侧，但 需切断并结扎掌浅弓，将示指屈指肌腱 拉向尺侧，即进入鱼际间隙。鱼际间隙 也可从 手背入路引流，即从背侧相当于 第一背侧骨间 肌桡侧边缘切口，自第一 背侧骨间肌和拇收肌 的掌侧进入该间隙。
前臂掌侧间隙感染多继发于滑囊、间隙的感 染。切开引流的经路，多自前臂的远端经尺 侧腕屈肌腱、尺神经、尺动脉的桡侧和尺骨 的掌侧进入该间隙，以引流脓液。也有从桡 侧进入的。 滑囊、间隙感染切开引流后，伤口一旦 渗出物减少，炎症基本控制后，深部即不应 再填充不敷料，以利伤口早日愈合。
治 一 制动
疗
二 全身药物治疗：抗菌素的使用。 三 局部药物治疗：局部使用鱼石脂软膏、金黄散、跌 打消炎膏等药物。 四 对症疗法 五 热敷和理疗,热敷或温热水浴,有促进炎症吸收和局限 热敷和理疗,热敷或温热水浴, 化的作用, 化的作用,临床上已经广泛使用。电疗对治疗感染的作用效果 远比热敷为佳，在有条件的地方可以考虑施行。 六 手术治疗 切开引流术是治疗感染的主要治疗方式， 其具体事项讨论如下：
症状和体征
局部症状 某些感染的局部病理改变，如充血、渗 出、水肿和组织坏死。临床上也出现相应的反 应。由于充血和血管扩张，使局部发红、发热， 渗出和水肿造成局部肿胀，又由于上述改变， 结合坏死组织、脓液刺激末梢神经，而出现疼 痛、压痛和功能障碍。以上症状，虽因病变部 位深浅、感染区感受器的敏感程度和数量不同， 以及感染严重的程度不同而有所差别，但临床 上一般都具有红、肿、热、痛和功能障碍五个 主要症状。
三、手部感染的扩散，除了经血管、淋巴管、 皮下、筋膜下等一般途径外，还可沿手部的一些 特殊解剖构造扩散，如鱼际间隙、掌中间隙的感 染，常可沿蚓状肌管向背侧扩散，形成指蹼间感 染。 拇指化脓性腱鞘炎，可导致桡侧滑囊感染。 而小指化脓性腱鞘炎，又可使感染向尺侧滑囊扩 散。在大多数情况下，这二个滑囊间常有小孔相 通，因而可形成拇指化脓性腱鞘炎→ 通，因而可形成拇指化脓性腱鞘炎→桡侧滑囊炎 →尺侧滑囊炎→小指化脓性腱鞘炎的“V”形感 尺侧滑囊炎→小指化脓性腱鞘炎的“V”形感 染，又称“V”形蜂窝组织炎。 染，又称“V”形蜂窝组织炎。
示、中、无名指的化脓性腱鞘炎，可向 近端破溃进入鱼际间隙和掌中间隙。 手掌部的间隙和滑囊的感染，又可经腕 管向近端扩散到前臂掌侧间隙，造成前臂深层 的感染。 了解手部感染扩散的可能途径，对于严重 手部感染的诊断和治疗，具有很大意义。
感染的原因
手部感染的发生取决于两个原因： 其一，是局部创伤和细菌侵入； 其二，是血源性感染。 后者较为少见。
五、滑囊、间隙感染 五、滑囊、间隙感染 滑囊、间隙感染比较少见，多有 明显外伤史，或由化脓性腱鞘炎扩散致 成。也有血源性感染的，发病过程与化 脓性腱鞘炎类似，全身及局部反应更剧 烈。手掌部红肿、压痛严重而广泛，掌 心隆起。
间隙和滑囊感染在临床上常不易区别。借助解 剖知识常有助于鉴别。如同时伴有拇指或小指 腱鞘炎的，多为滑囊感染。食指、中指和环指 的化脓性腱鞘炎，如继发手掌深部感染，则多 为鱼际间隙或掌中间隙的感染。由于间隙和滑 囊是紧邻的，临床鉴别虽有困难，但手术治疗 时切口相似，入格也相同，因此，可在手术过 程中确定感染部位。
一、手术指征 主要是脓肿形成 二、脓肿定位 脓肿定位不准确，就无法进行准确的切开，也会 妨碍引流的通畅。如果做切口后再寻找脓肿，势必给 组织造成不必要的损伤。如果脓腔距切口较远，将影 响脓液的引流。 做脓肿定位，应采用点压法。即用大头针尾或火 柴头在感染区作点压，剧痛区即为脓肿的部位( 20-3)。 柴头在感染区作点压，剧痛区即为脓肿的部位(图20-3)。 临床实践证明，这种方法的准确性相当地高。此外， 局部颜色的变化，也可作为参考，红肿明显的区域， 常常是炎症浸润的区域，而不一定是脓肿，而脓肿部 位往往泛白，这点在浅表的脓肿更是如此。
常见的几种化脓性感染
一、甲沟炎、甲下脓肿 指甲除远端的游离缘外，其余三边均埋 于皮肤皱襞下，两侧呈沟状，称为甲沟。该 部位感染即为甲沟炎。指甲与甲床间的感染 积脓，即为甲下脓肿。两者常可相互转化或 并存。 甲沟炎常起于修甲过短、嵌甲等。局部 红肿，很少有全身反应。多需手术治疗，纵 形切开甲后皱襞，清除脓液。应视感染范围 切除部分或全部指甲，不然常易引流不畅， 拖延时日，迟早需要拔甲才能愈合。拔甲时 勿使碎甲残留在甲沟或后皱襞内，否则会使 伤口长期不愈合。
四、化脓性腱鞘炎 是手上一种严重感染。常有针或其他尖 物刺伤等病史。也有由皮下感染破入腱鞘而 发病。起病急，进展快，全身反应明显，可 有高热、寒战、头痛、恶心、呕吐等，局部 疼痛极剧。患指处于微屈位，在此位置腱鞘 及肌腱较松弛，可稍缓解疼痛。主、被动屈 伸患指时疼痛剧烈。白细胞计数明显增高。
化脓性腱鞘炎诊断一经确立，除全身药物治疗外， 局部应积极采取措施。感染初期，脓液稀薄时，可 自腱鞘两端各放一细导管，定时冲洗腱鞘并注入抗 生素液。如脓液稠厚，则需从侧方切开鞘管，彻底 引流。若发现腱鞘及肌腱已坏死，需一并切除以利 引流，并可明显缩短疗程。除手术治疗外，应同时 给予理疗、固定等，以利控制炎症。
在手部皮肤纹内，存有大量的病原菌。一 般地说，外科病原菌不能通过正常的皮肤 侵入深部；当局部组织受到创伤以后，即 便是轻微创伤，则为细菌入侵创造条件。 在临床上，这类例子并不罕见，拔倒皮刺 后造成甲沟炎，指甲部挤压或刺伤造成甲 下脓肿，指腹部刺伤又可造成脓性指头炎 等。一些感染患者， 在就诊时常不记忆有 何外伤史，其实常是由于原发创伤比较轻 微，当时没有察觉和引起注意而已。
诊断一旦确立，在进行全身治疗的同时， 应及时行切开引流手术。引流尺侧滑囊炎 和掌中间隙感染时，切口从远端掌横纹起 始，沿小鱼际的桡侧缘切开皮肤、皮下组 织、掌腱鞘， 切断并结扎掌浅弓，即可进 入感染部位。桡侧 滑囊炎的引流切口，可 在大鱼际部相当于拇短 屈肌深、浅头之间 进入，但务必防止误伤正中 神经鱼际支。
造成手部感染的创伤，除明显的工 农业外伤和生活中的外伤所致成的开放 损伤外，常见的有轻微的刺伤、擦伤、 挫伤、挤压伤等原因。其中以刺伤所致 成感染的比例较大。此外，起因不明的 也占有不小的比重。
在细菌学方面，以葡萄球菌感染占第一位， 葡萄球菌链球菌混合感染次之。大肠杆菌致 成的感染比较少见，在切开引起时如脓汁比 较稀薄、灰白，带有恶臭者，多为大肠杆菌 感染。 严重的、不易控制的或长期不愈的感染， 需考虑有无隐性糖尿病的存在，应作尿糖定 性化验以明确诊断。
感染的转归有三： 一、局限、脓肿形成和吸收； 二、转变成为慢个月以内的称之为亚急性感染，而在 二个月以上经久不愈者，即称之为慢性感染。
全身症状 手部化脓性感染的全身症状可有轻度发 热，自觉全身不适、乏力、食欲不好等症状。 白血细胞计数可高于正常，中性分叶核白血细 胞也增高。一般地说，全身症状并不严重。但 某些手部感染，如化脓性腱鞘感染、滑囊感染、 间隙感染，以及感染扩散造成广泛蜂窝组织炎， 或菌血症、败血症时，则全身症状可极为显著。 患者可发生高热、寒战、脉搏增快，全身无力， 食欲明显减退，甚至出现头晕、恶心、呕吐、 嗜睡、谵妄等神经系统症状。白血细胞计数可 高达二万以上，中性分叶核白血细胞也可达 90%或更高。 90%或更高。
图20-3 脓肿点压定位法
三、手术要点 （一）术者必须熟悉手部解剖 （二）麻醉的选择 （三）无血手术野 （四）切口 切口要尽量与皮纹方向一致，以避免 晚期瘢痕挛缩；尽量避开血管、神经、肌腱等组织 以免误伤；切口要够大，以使引流通畅。 （五）探查 （六）清除坏死组织 （七）切除切口边缘 （八）功能锻炼 炎症消退，伤口进入修复期时， 就应开始适当的锻炼，以早日恢复功能。