右心衰竭

右心衰竭

心脏负荷分为：压力负荷和容量负荷；压力负荷又称后负荷，指心室射血所要克服的阻力，即心脏收缩所承受的阻力负荷；容量负荷又称前负荷，指心脏收缩前所承受的负荷，相当于心腔舒张末期容量。肺动脉高压、肺动脉狭窄等可引起右室压力负荷过度，三尖瓣或肺动脉关闭不全时引起右心室容量负荷过度。

一、心衰的定义和分类

心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。

分类：按部位分，（1 ）左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征；（2）右心衰：单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现；（3 ）全心衰：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。按发病的速度分，（1）急性心衰：因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化，临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克；（2）慢性心衰：有一个缓慢的发展过程一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。①心力衰竭按照病情严重程度分为：轻度、中度、重度；②按起病及病程发展速度分为：急性和慢性；③按心输出量的高低分为：低输出量性和高输出量性；④按发病部位分为：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

二、右心衰模型的复制机制及表现。

①模型的建立：给家兔由耳缘静脉缓慢注入栓塞剂（本实验用的是固体石蜡），经静脉回流至肺脏，并栓塞在肺循环内，引起肺动脉高压，即右心室后负荷增加。如再输入大量生理盐水，使回心血量大大增加，则在右心室后负荷增加的基础上，又增加了前负荷，右心负荷过重，导致急性右心衰竭，其症状越来越重，甚至出现腹水，直至动物死亡。

②机制：1. 耳缘静脉注入液体石蜡为何引起急性右心衰竭？

液体石蜡是一种大分子的物质，它从耳缘静脉注射入体内后会跟随体循环回流至右心室，进而排至肺循环，并能阻塞肺小动脉，使右心室收缩期压力负荷大大增加，右心室射血明显降低。由于发病急剧，心脏常常来不及充分的代偿，最终导致右心衰竭的发生。

2.快速输液怎样导致心力衰竭？

在进行快速输液以前心脏已经发生右心衰竭，此时如果快速的静脉输液，会造成体内血容量在短时间内迅速、明显的升高，右心室容量负荷大大增加，在短时间内没有代偿的机制，最后发生心力衰竭。

③表现：右心衰竭的表现：颈静脉充盈或怒张，体静脉压升高、肝脏肿大、胸水、腹水肠系膜水肿原因：水钠储留、血容量增加，右心房压力升高，静脉回流受阻，导致体循环淤血，出现静脉淤血和静脉压升高。

三、实验的步骤

1、称重，麻醉，固定

2、分离颈外静脉，颈总动脉和气管。

3、全身肝素化：耳缘静脉注射0.3％肝素溶液2ml/kg

4、静脉插管

5、观察指标的检测观察记录下述各项生理指标：心率、心音强度、肺部听诊（有无异

常呼吸音）动脉血压、中心静脉压、呼吸的频率和深度

6、急性右心衰竭的模型复制

7、观测并记录上述指标的变化。待动物死亡后，剖开胸、腹腔（注意不要损伤脏器与大

血管），观察有无胸水、腹水、肠系膜血管充盈与脏器水肿。

四、注意事项

1．液体石蜡注入速度要慢，否则易引起家兔发生急性肺栓塞而迅速死亡。

2．实验中施加某种外加因素时均要做标记。

3．输入生理盐水过程中可适当加注些液体石蜡。

4．实验中观察与记录每项处理前、后动脉血压、中心静脉压的数值。

5、做静脉插管是一定要注意仔细钝性分离，若插入不顺利不可强行插入。

6、尸检时注意不要损伤胸腹腔的血管，以免影响对胸腹腔积液的观察。

五、实验观察的指标

正常的呼吸，血压曲线、记录中心静脉压，血压，心率，呼吸频率和深度，用听诊器听心音强度和肺部呼吸音。

六、呼吸的变化及机制

最初听诊心音有力，呼吸音正常，血压正常，呼吸正常；耳缘静脉注入第一支液体石蜡后，液体石蜡在血液中分散形成的小脂滴导致肺动脉栓塞，一方面机械阻塞肺动脉，更重要的是由于反射性地引起全肺血管收缩，这就必然引起肺动脉高压。此时的右心室前负荷增加，引起右心室舒张末期容积增加进而使心肌纤维此时心肌收缩能力增强，心输出量增加。同时，外周血管的收缩和呼吸中枢受到刺激也使呼吸频率和血压升高。正因为心脏的强有力代偿，尽管向上腔静脉加大输液，中心静脉压仍然没有变化。由于本组动物代偿能力较强，除了中心静脉压稍有升高外，其它指标仍无明显变化。耳缘静脉注入第二支液体石蜡后，此时，动物机体出现应激状态，儿茶酚胺类物质大量分泌，全身血管收缩，呼吸加快、血压上升；心率加快。然而，因为右心前后负荷的过度增加和心率过快，心输出量迅速下降，所以，中心静脉压也迅速上升。说明此时右心已经衰竭。继续输液，可见呼吸、心搏频率和血压开始下降，中心静脉压升高。耳缘静脉注入第三支液体石蜡后，动物剧烈挣扎后死亡。这些实验现象和指标变化是心衰导致心输出量下降，大脑缺血而致呼吸中枢和心血管运动中枢受损的严重后果。从尸体解剖结果可见，肝静脉回流受阻引起肝明显淤血水肿，肝边缘变纯圆；肠系膜静脉明显淤血，肠壁水肿，继而导致腹水形成；胸水和心包积水的形成亦同理；右心室明显扩张，右心室体积明显大于左心室，右心室位于左心室前方；肺严重淤血水肿，可见散在灶性出血，切面溢出粉红色泡沫液；心包少量积水；气管插管有粉红色泡沫掖。

七、急性右心衰竭可导致那些血流动力学变化？

1) 刚输入液体石蜡，石蜡经耳缘静脉进入右心房右心室肺动脉肺循环，进而堵塞肺小动脉，增加右心室后负荷，初始右心室为克服阻力，出现代偿性心收缩力增加，从而BP一过性增加，右心房血液淤积或不明显，故CVP上升不明显或出于正常水平（通常将右心房和胸腔内大静脉得血压称为CVP，CVP的高低取决于心脏射血能力和静

脉回心血量之间的相互关系，如果CVP高于正常并有进行性升高的趋势，则提示输液过快或心脏射血机能不全），主动脉血流量轻度上升或不明显；当心脏不断克服阻力做功，心脏耗氧量不断增加，心脏逐渐失代偿，心收缩力下降，心输出量不断减少，出现BP下降，CVP 明显升高，主动脉血流量明显下降，发生急性右心衰竭。

2）当输入生理盐水，血量明显增加，出现一过性心输出量增加，BP短暂升高，CVP继续升高；继续输液，右心失代偿程度不断加重，右心房血液淤积，右心房压力不断升高，静脉淤血，右心室射血减少，回流入左心房的血液减少，左心室射血减少，主动脉血流量进行性减少。