病区医疗护理文书管理制度

病区医疗护理文书管理制度

病区医疗护理文件是患者在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据,必须加强管理。

一、各护理单元护士长负责检查病区医疗护理文件执行和管理情况，各班护理人员均须按照管理要求执行。

二、住院期间的医疗文件，要求定点存放，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处，病历车加锁。

三、患者不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要，如有特殊需要携带病历者，应有医师陪同患者外出会诊。

四、患者出院或死亡后，病历须经护士长审阅后生成PDF版本上传，纸质病历资料按规定排列整齐，交病案室负责保管。

五、病室交班报告每月装订成册，妥善保管一年以备查阅。

六、患者不得私自翻阅病历和打印复印病历，如有特殊情况确须复印病历者，出院患者持身份证到（病员服务中心）复印，在架病历需复印者按照医院相关规定执行，护士不准私自给患者家属打印复印病历。

七、护理病历须经护士长审阅后随医疗病历进病案室。

八、电脑打印的各种执行单，如服药单、护理单等用后妥善保存3个月。