甲状腺通用手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、

手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术

风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】 _______________________________

【拟行手术指征及禁忌症】甲状腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大加重症状。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1.传统开放甲状腺术式--切口长，术中上极处理及甲状旁腺、喉返神经等辨识有不足。

2.腔镜辅助甲状腺术式--切口小，并镜下可弥补肉眼不足，帮助清晰辨识血管神经、甲状旁腺

等，但花费较高。

【建议拟行手术名称】 _______________________________ 【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

【手术部位】颈部

【拟行手术日期】[签名日期]

【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________

□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

手术潜在风险和对策

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式

根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我

有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；3)术中损伤神经，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺损伤致功能低下，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗；4)切口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合；5)术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术；6)手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发；7)不排除恶性肿瘤，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；8)如术中冰冻病理与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；9)围手术期甲亢危象（甲亢术后）；10)术后气管塌陷，需行气管切开；11) 术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗；12) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；13)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；14)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；15) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其它部位栓塞；16)水电解质平衡紊乱；诱发原有疾病恶化；17)因病灶或患者健康的原因，终止手术；

18) 术后发生气管软化，导致窒息甚至死亡；19) 手术体位致术后头疼；术后胸导管瘘或淋巴瘘；20) 术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术；21)舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤；22) 膈神经损伤致膈肌麻痹；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；23) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；24) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

医师陈述：

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后

手术知情同意书

姓名：*** 住院号：***

果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

医生签名：[医师签名] 术者签名：[术者签名]

签名日期：[签名日期] 签字地点：医生办公室

患者知情选择

医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第（1）到（5）项（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；

医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

(请患者或委托人注明"我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明")

我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签字：委托代理人签字：

签字时间：年月日时分签字地点：