高血压合并有其它疾病时

高血压合并有其它疾病时（心衰、肾功能不全、糖尿病等）如何选用药

物及其依据？

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J逸L回答:1 人气:1 解决时间:2010-10-24 16:35

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抗高血压药物的合理选用

高血压是最常见的心血管疾病。1993年全国高血压人群普查结果表明，我国人群高血压患病率为11.88%，这就意味着我国13亿人口中，患高血压者达一亿之多。而高血压又是心、脑血管及心、肾功能衰竭等病变的主要危险因素。近年来，随着高血压基础研究和治疗学等方面不断深入，国内外诸多大规模临床治疗试验取得的许多成果，使得降压治疗能更好地纠正和改善高血压的各种病理生理状态，明显减轻靶器官损害，降低高血压并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量，同时对各种常用抗高血压药物的优缺点有了较全面的认识。目前世界卫生组织(WHO)推荐的抗高血压药物有6大类，即利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和α受体阻断剂。

1利尿剂

噻嗪类利尿剂能减轻其它降压药物引起的水钠潴留，增加它们的降压效力，还可减小左心室。上世纪70年代几组抗高血压药物临床试验发现大剂量使用噻嗪类，可引起糖、血脂、尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用，故而逐渐被冷落。上世纪80年代后，欧美诸大临床试验如SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现它比大剂量更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生、逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代射的不良影响较小。14个大规模试验的荟萃分析（Meta-analysis）比较发现，小剂量利尿剂降低脑血管意外发病率达42%，预防缺血性心脏病发生达14%，逆转左室肥厚甚至比某些双氢吡啶类钙拮抗剂要好。临床推荐使用的剂量双氢克尿塞为12.5～25mg/d。近年来常用的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和钙拮抗双重作用，通过钙拮抗和利尿作用而发挥效应，常规剂量下其利尿作用仅为噻嗪类的一半，钙拮抗作用仅为硝苯地平的千分之二。因其疗效确切持久且不影响糖、脂肪代谢，对心血管有利，且每日1次，服用方便，故被认为是较理想长效抗高血压药物。小剂量利尿剂由于降压温和，疗效确切，价格低廉仍被推荐为治疗轻中度高血压，老年人单纯收缩性高血压以及合并心衰的患者的一线基本药物。

2 β受体阻滞剂

其作用机制为阻断β受体，减少肾素释放，减少心输出量，从而降低血压。单用一般能使收缩压下降15～20mmHg。目前第一代的β受体阻断剂普萘洛尔已较少使用，临床常用的有美托洛尔、塞利洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。比索洛尔是对β1受体具有高度选择性的阻断剂，每日1次，服用方便，副作用小，值得推荐。塞利洛尔也是一种长效的β受体阻滞剂，具有直接扩血管作用，同时还兼有部分α2受体阻滞和内源性拟交感活性,其减慢心率作用较轻,对老年人及心率偏慢的高血压患者较为合适。塞利洛尔还能扩张支气管,降低呼吸道阻力,这可能与其部分激动β2受体有关。β受体阻滞剂在上世纪70年代就被列为抗高血压的一线药物，同时也是心肌梗死二级预防的重要药物。目前已有充分的临床证据表明，β受体阻滞剂能逆转高血压患者左室肥厚，增加冠状动脉供血，可降低心脑血管的危险。非选择性β受体阻滞剂常引起甘油三酯水平升高和高密度脂蛋白下降，对血脂代谢产生不良影响。第三代β受体阻滞剂如比索洛尔增加了β受体的选择性且无内在拟交感活性，现应用的卡维地洛具有α和β

受体的双重作用，这两个新品种克服了前代的缺憾，对脂类、糖类无不良影响，正被认为是长期治疗高血压安全有效的新型药物。β受体阻滞剂一般口服用药，从小剂量开始，对应用时间较长的不可突然停药，应逐渐减量，一般在7～10

天内逐步撤除，以免引起撤药综合征。β受体阻滞剂不宜与非二氢吡啶类钙拮抗剂、多巴酚丁胺类合用。伴有支气管哮喘、阻塞性肺气肿、严重心动过缓、重度房室传导阻滞等不宜使用。合并心绞痛、房速、甲亢、妊娠高血压、术前高血压，患者如无禁忌可首选β受体阻滞剂。另外此类药物有致患者疲劳、心动过缓、抑郁、睡眠障碍及性功能障碍等副作用。

3钙拮抗剂（CCB）

近年来，钙拮抗剂的临床应用与基础研究受到国内外医学界的广泛关注，它已成为心血管病领域中应用最广泛的药物之一。目前用于高血压的钙拮抗剂可分为三类，① 二氢吡啶类，以硝苯地平为代表，目前第一代的短效制剂硝苯地平服用不方便，依从性差，对血压控制不稳，有反射性心率加速，交感神经激活，头痛、面红、踝部水肿等副作用，故已较少应用，临床多使用缓释和控释制剂或二、三代尼群地平、非洛地平、贝尼地平、氨氯地平等；② 苯噻氮唑类，以地尔硫卓代表；③苯烷胺类，以维拉帕米为代表。后两类亦称非二氢吡啶类，多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的病人。诸多临床实践证明该类药物疗效确切，特别是长效钙拮抗剂如贝尼地平、氨氯地平等降压平稳、持久、副作用少。我国二大抗高血压临床试验:上海老年人硝苯地平应用试验（STONE）、中国老年收缩期高血压试验（Syst China），以及国际大规模前瞻性随机临床试验HOT（高血压理想治疗试验）都是以钙拮抗剂为基础药物。我国二大抗高血压试验结果表明，脑卒中降低了38%，全病因病死率降低了39%，心血管病死率降低了39%，致死性脑卒中降低了58%，这与欧洲老年人收缩期高血压试验（Syst-Eur）结果相似。1995年美国Pasty和Furberg等关于短效钙拮抗剂增加冠心病死亡率和

心肌梗死危险率的报告引发了一场有关钙拮抗剂的争论，1997年1月美国FDA 又对使用钙拮抗剂提出了警告。至1998年前两派形成了比较一致的看法:即钙拮抗剂即使存在安全问题，也主要是短效制剂而非长效钙拮抗剂。近几年许多研究及临床试验表明，长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果，可降低心血管事件的发生，目前看来，只有大型、前瞻性对照研究才能证实钙拮抗剂究竟对冠心病有无保护功能。多数学者主张对心肌梗死患者应用钙拮抗剂应持审慎态度，急性心肌梗死早期更应慎重。

4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

1977年首次人工合成，迄今为止投入临床的有20多个品种，已被公认为一线高血压药物之一。ACEI与血管紧张素Ⅰ转化酶结合，从而抑制血管紧张素

Ⅱ(AngⅡ)生成，导致缓激肽分解减慢，结果血管舒张，血压下降。大多新型的如苯那普利、赖诺普利、雷米普利、西拉普利、福辛普利等均可每日一次服药。ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，并能改善胰岛素抵抗对糖、脂肪代谢地不良作用，能给多种高血压相关的并发症如心力衰竭、肾脏病变带来益处。临床应用发现，大剂量卡托普利（>300mg/d）可引起大量蛋白尿，小剂量不但不引起蛋白尿，还能减少尿蛋白，因此主张小剂量应用6.25～12.5mg/d，渐增至25mg/d。单用疗效不佳时可以和利尿剂、钙拮抗剂合用。ACEI 不易与非甾体类抗炎药物，β受体阻滞合用。因其损害母婴肾脏，增加胎儿死亡，故而妊娠高血压忌用，对血容量减少，重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄，原因不明的严重肾功能不全者慎用或不用。ACEI常见副作用有咳嗽，少数有皮疹和血管神经性水肿。近年来国内外诸多临床试验已证实ACEI在心血管病，尤其高血压、心力衰竭、心肌梗死后左室功能减退的治疗等方面疗效确切，并能给患者带来额外的益处。

5 α受体阻滞剂

α受体阻断剂可选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，舒张小动脉和静脉，心输出量基本不受影响，可以降低甘油三酯和低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，从而改善血脂，并对糖代谢无不良影响，对伴有高脂血症和糖耐量异常者有利，还可提高胰岛素敏感性。但在第一次使用时容易引起直立性低血压，甚至晕厥，临床应用时要有足够的认识，应从小剂量开始，建议睡前给予首剂和增加剂量，以减少直立性低血压的发生。常用药物有哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪、四南唑嗪（terazosion）、多沙唑嗪（doxazo-sion）等。此类药物可缓解前列腺肥大引起的症状，因此前列腺肥大的老年人可考虑首选。

6血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂（AT）