老年高血压合并慢性肾脏病诊疗进展

老年高血压合并慢性肾脏病诊疗进展

【摘要】慢性肾脏病十分常见，我国成人发病率为%老年高血压的慢性肾脏病发病率更高,70岁以上的高血压合并慢性肾脏病m期及以上者高达30%。

合并慢性肾脏病后，更需要严格控制血压，但由于减少心血管疾病危险的药物使用受限增加，导致该患病人群致残率、致死率与医疗费用均增加。同时，由于其知晓率极低,仅占7%对这类患者用MDR公式评估肾小球滤过率，检查尿白蛋白，可以提高早期慢性肾脏病的诊断率、知晓率、用药率，这也是延缓心肾病变进展的关键。合并慢性肾脏病后，抵抗性高血压更常见。为了保护心肾，必须严格控制血压及优化转化酶抑制剂的治疗。本文依据现在的进展，提出了治疗对策与具体办法。

【关键词】老年高血压；慢性肾脏病；抵抗性高血压；转化酶抑制剂

慢性肾脏病十分常见，由于起病隐匿、早期症状不明显，知晓率极低，为7%主要死因是心血管疾病。慢性肾脏病被认作是冠心病的高危因素。高血压、糖尿病、代谢综合征已成为慢性肾脏病的重要原因。我国成人高血压发病率为%;65岁以上高血压发病率为50%美国70岁以上的高血压合并慢性肾脏病m期及以上者约30%,冠脉中层厚度增加明显，斑块钙化,左室肥厚与心衰更常见，该病治疗与未合并慢性肾脏病的患者相比有区别而且更复杂，致残率、致死率更高，已引起国内外有关学者的高度重视。

流行病学

慢性肾脏病(CKD)内涵意义近年变化很大。20XX年国际肾脏病学提高肾脏病整体预后工作组提出慢性肾病的定义为：①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)A3月,伴或不伴有肾小球滤过率下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血尿成分或影像学检查异常);②肾小球滤过率W 60 mL/min/,有或无肾脏损伤。显而易见现在的慢性肾脏病不仅包括传统意义上的慢性肾脏疾病、乙肝等相关性肾炎、高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等引起的肾损害，还包括随年龄增长引起的肾

小球滤过率下降。CKD分5期，第I期：有肾脏损害，GFR正常(＞90 mL/min/);第n期：有肾脏损害,GFR轻度下降(60~89 mL/min/);第m期:GFR中度下降(30-59

mL/min/);第W期:GFR重度下降(15-29 mL/min/);第V 期：肾衰,GFR110 mmH微

血管合并症逐渐增加＞125 mmHg心肌梗死的危险持续增加。要有效控制肾动脉硬化的发展，平均动脉压必须控制在100 mmH以下,BP控制在130/80 mmH以下，若蛋白质＞1 g/d,目标血压必须在125/75 mmHg以下,如果能耐受，宜将收缩压目

标降至W 120 mmHg

要严格控制高血压的慢性肾脏病，通常需3种（包括1种利尿剂）或更多的药物来达到目标血压。大样本的临床试验中，尽管对药物进行了逐步调节、评价依从性和影响血压的继发因素（如同时服用非甾体类抗炎药，拟交感神经药，草药补充剂如人参和育享宾等）,大约40%勺患者SBP>140 mmHg,10%患者DBP>90 mmHg即抵抗或难治性高血压,这种情况在中、老年（>60岁）患者中比年青的更常见。

有关抵抗性高血压处理的正式研究很少，现有病例资料及经验提示：① 认真评估患者是否坚持治疗；②治疗剂量是否充足；③不良生活行为方式是否纠正;④有无其他影响血压的继发性因素，其中药物方案不佳是多数抵抗性高血压的原因。

有报告认为高血压治疗不成功者均存在一定程度的不良生活方式，减重、戒烟、低盐饮食等每种措施使血压降低程度不大，但都有临床意义，如每日轻快步行

30~45 min,可使BP降低4~9 mmHgj减少饮酒可使BP降低2~4 mmHg低盐可使尿Na 排出量降低mg/dL加1种髓袢利尿剂如速尿20~80 mg/d或布美他尿（~2 mg/d）,此法能使收缩压降低20~25 mmHg舒张压降低10~12 mmHg血压下降幅度大于单用一种利尿剂。

2.双重钙通道阻滞剂1种二氢吡啶类加1种非二氢吡啶类，此法与单

用硝苯地平相比，可使收缩压降低6 mmHg舒张压降低8 mmHg

种ACEI与1种ARBS联合与其中一种相比，可使收缩压降低5~6 mmHg

4.肾血管成形术 

;吸烟的老年高血压患者中，特别常见的是动脉粥样硬化性肾病，表现为腹部杂音或低钾血症或近期高血压加重，做肾血管成形术和置入支架有可能改善血压。

慢性肾脏病ACEI的优化治疗

许多有关ACEI与ARBS的大型临床试验均证实ACEI及ARBs有肾保护作用,其作用独立于降压之外，特别是在慢性肾病n期和m期，其作用十分显着。最近Abbott等做的调查发现,在美国慢性肾脏病n期与m期仅有40%勺患者使用ACEI。慢性肾脏病W期使用ACEI仅30%到肾病V期使用不到15%。使用率低的原因与医师担心增加危险（尤其是高钾血症）与不会有效（如减少肾小球滤过率的下降速度）有关。另外当肌酐》3 mg/dL（卩mol/L）时，由于以往的大型临床试验观察的均是m期CKD的患者,许多指南对肌酐》3 mg/dL （卩mol/L）均不推荐使用

ACE Io

对重度慢性肾脏病能否安全应用ACEI。我国南方医科大学侯凡凡等做了此项研究,他们观察224例血肌酐~5 mg/dL的患者,用洛丁新20 mg/d治疗,平均3、4

年，研究结果发现使肌酐倍增、终末期肾病或死亡率发生降低43%,蛋白

尿减少52%,肾

功能减退速度降低23%,此项突破性的循证医学研究证实了洛丁新对重度肾病患者（GFR 15~29 mL/min/ m2,血肌酐-mg/dL或265~442卩mol/L）有肾保护作用,并发现洛丁新对肾衰患者的肾保护作用独立于降压作用之外。该研究未发生高钾血症，其中有以下经验值得借鉴：①洛丁新用量20 mg/d,是慢性肾病最大推荐量的一半，而以往证明ACEI有肾脏保护作用的研究用的剂量是最大推荐量的15%~25%②患者基础蛋白摄入量约g • kg-1 •d-1，钾摄入量低，其中80%勺患者接受了利尿剂治疗。利尿剂可将钠的重吸收部位新移至远端肾单位，Na+-K+ 交换增加,使肾脏排出量增加，从而防止高钾血症的发生。作者建议慢性肾病m期到W 期，并不需要放弃使用ACEI或ARBs治疗，否则会加速终末期肾病的发生。

其他有证据支持并可能提高ACEI治疗慢性肾脏病的措施如下：

1.将收缩压目标降至＜120 mmHg取患者坐位测定值）。

2.低盐饮食每日盐摄入量90~120 mmol,约2~3 g钠。高盐饮食可降低ACEI或ARBs的抗蛋白尿作用。要达到低盐摄入又不影响味觉，应给患者准备1份低盐饮食（2 g或88 mmol/L）,进食前在食物表面加盐，让盐在食物表面与味蕾直接接触，合适配量约为1/3茶匙（28 mmol钠）。

与ARBs合用Jacobs on等用代文与洛丁新合用，虽然降压疗效无进一步增加，但是蛋白尿急剧减少，安慰剂为700 mg/24 h,两药联用为100 mg/24 h。代文或洛丁新单用为250 mg/24 h。Nakao等用科素亚与群多普利联用，明显减少发展到终末期肾病的危险。以上观察的对象均是慢性肾脏病m期，提示两药联用可能有益,对慢性肾脏病W期这种联合是否有利,Wolf等正在研究。

4.治疗慢性肾脏病的合并症可能有助于减慢

肾衰的发展。如ACEI

加他汀类,他汀类可增加ACEI的抗蛋白尿作用和肾保护作用。最近Strazzullo 对22个他汀试验作了荟萃分析，证实他汀类有肾保护作用外，还能降低收缩压4~6 mmHg寸舒张压影响不大。慢性肾脏病约半数合并贫血，约40%为无症状性轻度贫血,9%~10%为严重贫血，均会加重左室肥厚，使心绞痛恶化，诱发心衰,减少运动耐量、生存质量、认知功能，促进CKE发展,使死亡成倍增加。贫血主要原因是肾脏促红细胞生成素减少、铁缺失及急慢性炎症，而导致Hepcidin（—种调节铁吸收和转运的多肽）增加,抑制肠道吸收铁，同时又减少巨噬细胞铁的释放。由于对无症状贫血的危害认识不足，美国一项调查发现，治疗率仅%用促红细胞生成

素加肠道外补充铁剂，可以减少心血管合并症，逆转左室肥厚，改善生存质量，减少输血,减慢慢性肾脏病的进展，降低病死率，减少短期及远期的致残率，使需做透析