颅脑损伤并发肺部感染的影响因素及处理

颅脑损伤并发肺部感染的影响因素及处理

发表时间：2009-06-17T13:44:03.187Z 来源：《中外健康文摘》2008年10月第20期供稿作者：刘玉鹏[导读] 如何正确、及时处理肺部感染，使降低颅脑损伤死亡率，提高生存质量的重要因素。

颅脑损伤并发肺部感染的影响因素及处理

刘玉鹏 (黑龙江省七台河矿业精煤集团医疗中心总医院黑龙江七台河 154600)

【中图分类号】651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2008)20-0022-02

肺部并发症为颅脑损伤常见的并发症，其中又以肺部感染为多见。颅脑损伤病人发生肺部感染后带来一系列严重后果，直接威胁病人生命，因缺氧促进或加重脑水肿、脑肿胀，使颅内压进一步增高，后者又进一步加重呼吸功能紊乱形成恶性循环，严重影响病人愈后。如何正确、及时处理肺部感染，使降低颅脑损伤死亡率，提高生存质量的重要因素。

我院从2003年6月——2007年12月共收治GCS积分（12～3分）中、重型颅脑损伤病人430例，并发肺部感染78 例，发生率为18%。本文对颅脑损伤并发肺部感染的影响因素及处理问题加以讨论：

1 临床资料

年龄 20岁－40岁230例，发生肺部感染15例（6.5%）年龄41岁－60岁140例，发生肺部感染20例（14%），年龄 61岁以上60例，发生肺部感染32例（53%）。

昏迷GCS（9－12分）220例，发生肺部感染3例（1. 4%）。GCS（3－8分）210例，发生肺部感染74例（35%）。颅底骨折并脑脊液鼻漏80例，发生肺部感染34例（47. 5%）。

有糖尿病病人63例，发生肺部感染20例（31.7%）。

既往有慢性支气管炎、肺气肿病人4例，均发生肺部感染（100%）。

有脑挫裂伤脑疝132例，发生肺部感染53例（40%）。

有硬膜外血肿脑疝病人43例，发生肺部感染4例9.3%）。

4例血气胸并休克的颅脑损伤病人均发生肺部感染（100%）。

2 讨论

颅脑损伤并发肺部感染与多因素所致相关。年龄大，昏迷程度深，脑损伤程度重；有脑脊液鼻漏，合并胸部损伤，有慢性病者，发生肺部感染的机率高。

重型颅脑损伤病人由于脑缺氧、脑疝、脑干损伤，直接损害呼吸中枢，不恰当使用镇静、止痛药，呼吸中枢受抑制，造成呼吸功能不全。颅脑损伤越重，造成呼吸功能不全亦越重。

颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，咳嗽反射和吞咽反射均降低，呼吸道分泌物不能主动排除，血液、脑脊液及呕吐物误吸，影响呼吸道通畅；昏迷病人，由于下颌松弛，舌根后坠，造成严重呼吸道梗阻。

昏迷病人吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物不易排出。加之颅脑损伤病人有血液、脑脊液及呕吐物误吸，使细支气管被分泌物、误吸物堵塞造成小叶不张；颅脑损伤急性期、负担平衡、机体消耗、脱水、高热导致抵抗力下降；部分患者年龄大，原有慢性支气管炎、糖尿病等，颅脑损伤后更容易发生肺部感染。

颅脑伤合并多部位损伤，特别是合并胸部伤且存在血气胸、连枷胸及肺挫伤时均可导致呼吸功能不全。颅脑损伤并发肺部感染与颅脑损伤程度、昏迷程度、年龄、是否伴有颅底骨折鼻漏、呕吐物误吸、是否伴有慢性病及其他器官等因素有关，在临床上及时发现、纠正是防止颅脑损伤并发肺部感染的关键。

3 处置

3.1解除呼吸中枢受累原因

处理颅脑损伤合并肺部并发症，必须标本兼治，在保持呼吸道通畅，维持有效通气量和血样饱和度的同时，积极解除中枢神经系统受累的原因。如颅内压增加脑疝病人，应用脱水降颅压药物，尽早手术，解除压迫，或行减压术；对有休克病人要及时纠正；对合并血气胸及肺挫伤病人要及时处理，及时行胸腔闭式引流等手术治疗。以求从根本上解除呼吸功能障碍。

3.2保持呼吸道通畅

解除呼吸道梗阻的方法有防治舌后坠、吸引分泌物、异物和放置通气器械。

对昏迷而有自主呼吸的病人，如无明显禁忌，采用侧卧位，以利于口腔液体借重力引出，对口腔的分泌物、异物要及时清除。呼吸道梗阻的器械方法主要有放置口咽通气道、气管插管或气管切开。

口咽通气道重要是防止舌后坠时应用。

气管插管是一种短期，或立即保持呼吸通畅的一种方法。

对于颅脑损伤昏迷病人

①伴有颌血伤、颅底骨折合并出血、脑脊液漏较高，有呕吐者

②合并严重胸部伤，特别是多发性肋骨骨折，出现反常呼吸者

③昏迷较深，预计短期内不会清醒者

④伴有慢性支气管炎等呼吸道疾患，呼吸道分泌物多，不易咳出者，特别是老年患者。应及时行气管切开术。

3.3维持有效通气量和纠正低氧血症

如病人有

①PaCO2＜50mmHg，PaCO 2＞50mmHg

②无自主呼吸或呼吸不规则，呼吸慢（10次／分），或呼吸浅快（＞40次／分）

③颅脑损伤有神经性肺水肿者。给予人工辅助性或完全人工控制性通气。

纠正低氧血症，先可给40－50％吸氧浓度。有条件时，应根据动脉血气分析结果，调整机械通气参数。

3.4湿化气道

颅脑伤后特别是昏迷病人咳嗽、咯痰能力下降，过度通气、吸氧、人工气道呼吸，加之脱水治疗均使气道分泌物粘稠，不易咳出，因此气道湿化十分重要。加强气道雾化吸入，以稀释痰液。对于人工气道病人可持续气道滴生理盐水，每日250－500ml，或定时气道内诸如生理盐水，每次5ml；若气道内有小痰栓或痰痂形成，可反复以生理盐水5－10ml气道内冲洗吸痰，定期更换人工气道3.5协助排痰避免误吸

经常改变体位（无禁忌症时主要采取侧卧位）并结合拍背促进小气道分泌物排出，对呕吐病人、长期昏迷、严重颅底骨折并脑脊液鼻漏者，应及时气管切开，建立人工气管。

3.6重视医源性因素、避免交叉感染

重视病室内空气和各种接触性医疗器械的消毒，注意无菌操作，减少医源性因素，对重症感染病人应单独护理，物品专用，减少院内交叉感染。

3.7诊断

颅脑伤48h后出现发热、咳脓性痰，肺部听诊闻及啰音、白细胞计数升高，特别是中性粒细胞升高，提示肺部感染的存在。要每日或隔日行痰病原体检查，药敏试验、及时行CT 检查，了解肺部感染部位，有无肺不张及胸腔积液。

3.8抗生素应用

①颅脑伤后肺部感染，属院内获得性感染，以革兰阴性杆菌为主。

②难治性肺部感染的原因，应从病人的抵抗力、病原体

和抗菌药物三者全面分析；其中最主要是病人机体免疫因素。

③减少耐药菌株及二重感染，应避免长期大量使用一种或某几种抗菌药物，应采用抗菌药物轮换使用。

3.9增加病人抵抗力

①加强营养支持和内环境的稳定。提高机体抵抗力，加强营养支持，维持内环境稳定。