关于肌松药及其拮抗的新进展
[整理]008肌松药及拮抗药.
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008.肌松药及拮抗药《心血管麻醉及体外循环》胡小琴主编发表日期:2006-10-25 15:21:49 浏览数: 11第八章肌松药及拮抗药伍丽明神经肌肉阻滞药又称肌肉松驰药，简称肌松药。
1942年首次应用于临床麻醉，八十年代前，临床常用的肌松药主要有琥珀酰胆碱、筒箭毒碱、双甲基筒箭毒碱、三碘季铵酚等。
但是，这些药物都具有一定的心血管副作用，这些副作用一般是由于刺激或抑制周围植物神经系统；或使血管肥大细胞释放组织胺及其它血管活性物质；或继运动终板去极化后，血清钾水平增高所致。
近年来，已陆续研制出一大批新型肌松药应用于临床麻醉，其心血管副作用明显减少。
这些新药都属非去极化肌松药，包括短效类、中效类和长效类。
中效肌松药阿曲库铵和维库溴铵、长效肌松药多撒库铵和哌库溴铵均已投入临床使用，与具有抗迷走副作用的潘库溴铵比较，无心血管不良反应；其他还有中效罗库溴铵和短效美维松。
第一节肌松药与胆碱能受体的相互作用乙酰胆碱是横纹肌神经肌肉接头的递质，它作用于胆碱能受体。
胆碱能受体主要分为毒蕈碱样受体和烟碱样受体（表8－1）。
毒覃碱样受体（简称M受体）存在于各种平滑肌、心肌和外分泌腺，毒蕈碱（一种季铵碱）对此受体可产生乙酰胆碱样的作用，受体能被阿托品类药物阻断；烟碱样受体（简称N受体）位于植物神经节和骨骼肌神经肌肉接头处，神经节和骨骼肌的烟碱样受体虽然不完全相同，但筒箭毒类药物也可阻断植物神经节的乙酰胆碱样作用。
进一步研究发现乙酰胆碱酯酶和血浆胆碱酯酶上也存在胆碱能受体。
表8－1胆碱能受体部位激动剂或底物阻断剂烟碱样受体神经肌肉接头烟碱、四甲铵、琥珀胆碱、十烃季铵筒箭毒、所有非去极化肌松药植物神经节烟碱、双甲基苯哌嗪六甲铵、筒箭毒毒蕈碱样受体（肠、膀胱、支气管、心房窦房结、瞳孔括约肌）毒蕈碱阿托品、三碘季铵酚、潘库溴铵酯酶受体乙酰胆碱酯酶活性部位血浆胆碱酯酶活性部位乙酰胆碱、乙酰甲胆碱苯甲酰胆碱、丁酰胆碱、琥珀胆碱新斯的明、吡啶斯的明、苯并醌氟肌松、四氢氨基吖啶、潘库溴铵神经肌肉阻滞剂为与神经肌肉接头处的胆碱能受体部位相互作用，从而干扰了神经冲动的传导，产生肌肉松弛作用。
肌松药及拮抗剂
心律失常
肌松药可引起心肌传导阻滞和心 律失常，如心动过缓、房室传导
阻滞等。
心力衰竭
长期使用肌松药可引起心肌损伤， 导致心力衰竭。
其他并发症及其防治方法
1 2
过敏反应
部分患者对肌松药过敏，出现皮疹、瘙痒、呼吸 困难等症状。应立即停药并给予抗过敏治疗。
肝肾功能损害
长期使用肌松药可对肝肾功能造成损害。应定期 监测肝肾功能，及时调整药物剂量。
禁忌症
对肌松药过敏、严重肝肾功能不全、严重电解质紊乱、严重 神经肌肉疾病等患者禁用。
02 常用肌松药
非去极化肌松药
01
02
03
罗库溴铵
一种常用的非去极化肌松 药，通过与乙酰胆碱受体 结合，抑制神经肌肉传导， 产生肌松作用。
维库溴铵
一种快速起效的非去极化 肌松药，主要用于全身麻 醉和气管插管。
顺式阿曲库铵
新药研发完成后，需要进行严格的临 床试验来评估其疗效和安全性。这些 试验通常涉及大量患者，并采用随机 对照设计。
药物相互作用与配伍禁忌研究
药物相互作用机制
肌松药与其他药物的相互作用可能影响其疗效或引发不良反应。了解这些相互作用机制有助于预测和预防潜在问 题。
配伍禁忌研究
通过研究药物之间的配伍禁忌，可以避免联合用药时可能发生的药物反应，确保治疗安全有效。
去极化型肌松药
通过与乙酰胆碱受体结合，使骨骼肌 细胞膜持久去极化，从而抑制兴奋收缩耦联，使肌肉松弛。
非去极化型肌松药
通过竞争性拮抗乙酰胆碱受体，使骨 骼肌细胞膜保持极化状态，从而抑制 兴奋-收缩耦联，使肌肉松弛。
肌松药的适应症与禁忌症
适应症
主要用于手术麻醉、气管插管、机械通气等需要肌肉松弛的 场合。
肌松药拮抗药Sugammadex的临床应用进展
肌松药拮抗药Sugammadex的临床应用进展王耘;曹永兵;姜远英;颜天华【摘要】2008年Sugammadex在欧洲获准上市,用于拮抗由罗库溴铵和维库溴铵介导的神经肌肉功能阻滞,显示出较好的有效性和安全性.本文主要关注Sugammadex在常规临床实践中和紧急情况下,对于肌松药物使用所产生的影响,以及Sugammadex在特殊人群患者中的作用效果.%Sugammadex had been licensed for reversal of rocuronium and vecuronium induced neuromuscular blockade in Europe since 2008 , which had shown to be efficacious and had a good safety profile so far. The potential for Sugammadex to change the management of NMB, in routine clinical practice, in emergency situations and in special populations were reviewed in this paper.【期刊名称】《药学实践杂志》【年(卷),期】2012(030)006【总页数】4页(P405-407,453)【关键词】肌松拮抗;Sugammadex;罗库溴铵;琥珀胆碱;新斯的明【作者】王耘;曹永兵;姜远英;颜天华【作者单位】中国药科大学生理教研室,江苏南京210009;第二军医大学药学院,上海200433;第二军医大学药学院,上海200433;中国药科大学生理教研室,江苏南京210009【正文语种】中文【中图分类】R9712008年Sugammadex在欧洲获准上市，用于拮抗由罗库溴铵和维库溴铵介导的神经肌肉功能阻滞作用。
肌松药的规范应用与拮抗及监测(nxpowerlite)
特殊人群用药
孕妇、哺乳期妇女、儿童等特殊人群使用 肌松药时需特别注意用药安全，根据患者 病情和药物性质制定合理的用药方案。
禁忌症与慎用情况
对于存在严重肝肾功能不全、重症肌无 力等疾病的患者，应谨慎使用肌松药， 避免加重患者病情或引发不良反应。
03
肌松药拮抗策略
拮抗剂种类及作用原理
胆碱酯酶抑制剂
通过抑制胆碱酯酶，减少乙酰胆碱的水解，从而增加突触间 隙中乙酰胆碱的浓度，拮抗非去极化肌松药的作用。
06
总结与展望
本次项目成果回顾
1 2 3
肌松药使用规范制定
通过深入研究和实践，我们成功制定了肌松药的 规范应用指南，为临床医生提供了明确的用药指 导。
拮抗剂应用方案优化
针对肌松药的拮抗问题，我们进行了大量实验和 数据分析，提出了优化的拮抗剂应用方案，有效 提高了拮抗效果。
监测方法改进
在肌松药使用过程中，我们改进了监测方法，采 用了更加灵敏、准确的监测技术，确保患者用药 安全。
给药途径及时间选择
给药途径
肌松药可通过静脉注射、肌肉注射等途径给药，需根据药物性质和患者情况选 择合适的给药途径。
给药时间
肌松药的给药时间需根据手术进程和患者情况灵活调整，通常在麻醉诱导后或 手术开始前给予。
联合用药注意事项
药物相互作用
肌松药与其他药物可能存在相互作用，如与 抗生素、利尿剂等合用可能增加肌松药的毒 性反应，需加强监测和调整用药方案。
加速度仪法
利用加速度仪测量肌肉收 缩时产生的加速度变化， 间接反映神经肌肉传导功 能。
机械测定法
通过测量肌肉收缩时产生 的力量或位移，评估神经 肌肉传导功能。
药效学评价指标解读
01
新型肌肉松弛药拮抗剂舒更葡糖钠在麻醉苏醒期应用的近况
186国际麻醉学与复苏杂志2021年2月第42卷第2期 Int J Anesth Resus,February 2021，Vol. 42,No.2•综述•新型肌肉松弛药拮抗剂舒更葡糖钠在麻醉苏醒期应用的近况曹辞诗顾销上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科200127通信作者：顾销，E m a i l:g u j u a n@【摘要】舒更葡糖钠是拮抗非去极化肌肉松弛药(肌松药)的新型药物，它能够快速、安全、可控地拮抗罗库溴铵等甾体类 肌松药的神经肌肉阻滞，与传统肌松拮抗剂抗胆碱酯酶药相比，具有拮抗深度神经肌肉阻滞且不影响胆碱能系统活性的优越性，在麻醉苏醒期的临床应用具有广泛前景。
文章通过对新型肌松拮抗药舒更葡糖钠的作用机制、使用效能、在特殊患者中的应用、神经肌肉阻滞残余、再箭毒化情况和不良反应等几方面进行综述，从而帮助麻醉医师在临床中更加合理地使用舒更葡糖钠，提高患者麻醉后苏醒期的质量。
【关键词】肌肉松弛药；拮抗剂；舒更葡糖钠；麻醉苏醒期DOI ： 10.3760/cm a.j.rn321761 -20200106 -00219Recent application of sugammadsx in the recovery period after anesthesiaCao Tingting, Gu JuanDepartment of A nesthesiology, Renji Hospital Affiliated to Medical College of S hanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127 Corresponding author: Gu Juan, Email:****************【Abstract】Sugammadsx sodium injection is a new antagonist against non-depolarizing muscle relaxants. It can quickly，safely and controllably antagonize the neuromuscular blockage of steroidal muscle relaxants such as r〇(；uronium. Compared with traditional muscle antagonists like anticholinesterase, it is highly antagonistic to nerve muscle blockage, without effects on the cholinergic system, and may be widely used in the recovery period after anesthesia. The current review focuses on the following aspect of sugammadsx: mechanism of action, efficacy, its use in special patients, neuromuscular block residual and re-arrow poisoning, and adverse reactions, so as to provide evidence for rational use and improve the quality of recovery after anesthesia.【Keywords】Muscle relaxant; Antagonist; Sugammadsx; Anesthesia recovery periodDOI ： 10.3760/cm a.j.m321761 -20200106 -00219舒更葡糖钠是一种新型选择性非去极化肌肉 松弛药(肌松药)拮抗剂，2005年被首次报道应用于 人类m，之后在欧美、日本等应用于临床。
肌松药的研究现状及临床应用进展
肌松药的研究现状及临床应用进展肌松药的研究现状及临床应用进展一、肌松药简介肌松药是一类用于产生或维持肌肉松弛状态的药物，其作用机制多与神经传导相关。
肌松药可以分为两类：去极化肌松药和非去极化肌松药。
二、肌松药的分类和机制1.去极化肌松药去极化肌松药通过与乙酰胆碱受体结合，阻断神经肌肉传递，导致神经肌接头处的动作电位无法产生。
1.1.氢化可的松1.2.苯溴马隆1.3.地塞米松1.4.罗库溴铵2.非去极化肌松药非去极化肌松药通过与肌肉上的乙酰胆碱受体结合，阻断神经冲动传输。
2.1.牡蛎碱2.2.维库溴铵2.3.苯扎溴铵2.4.艾莫利松三、肌松药的研究现状1.药物研究与开发趋势1.1.药物设计与合成1.2.作用机制研究1.3.药物靶点的筛选1.4.细胞实验和动物实验1.5.临床前研究和临床试验2.肌松药的药理学研究2.1.药物的药代动力学2.2.药物的药效学2.3.药物剂量和给药途径的优化2.4.药物的不良反应和安全性评估四、肌松药的临床应用进展1.麻醉领域中的应用1.1.明确麻醉深度1.2.辅助机械通气2.手术过程中的应用2.1.促进手术操作2.2.改善术中血流和组织对氧供的影响3.急诊医学中的应用3.1.窒息调控3.2.骨折固定4.重症监护中的应用4.1.患者气道管理4.2.辅助机械通气4.3.防止呼吸肌疲劳5.临床康复中的应用5.1.辅助机械通气5.2.减少肌肉痉挛附件：1.相关研究论文2.药物说明书3.临床试验数据法律名词及注释：1.专利法：一种对创造性技术的合法保护措施，使其在一定时间内只能被专利持有人使用和销售。
2.药品监管法：一种对药品的生产、销售、使用等进行监督和管理的法律法规。
3.伦理委员会：负责医学研究和临床试验伦理审查的独立机构。
特异性肌松拮抗药Sugammadex研究进展
３３３
二、对环糊精类物质的认识 环糊精（ｃｙｃｌｏｄｅｘｔｆｉｎ）是…Ｂａａｌｌｕｓ属¨菌所产生的环糊精糖昔转移酶。』淀粉作用生成的含有６～１２个 葡萄糖分ｆ，以ｎ—Ｊ．４糖昔键相连接而成的截锥趔低聚糖碳水化合物。环糊精类物质的特点是中央是由葡 萄糖分于围成的中卒环状结构，具有岛度的亲脂性，能对疏水性客体分子起螯合作用，而外部却是高度水 溶性的。 化学螯台作Ｈｊ（Ｃｈｅｍｉｃａｌ ｅｎｃａｐｓｕｌａｔｉｏｎ）是指种分ｒ被包嵌于另一种分子的孔穴结构内，形成种 螫台物。这种螯合物是由丰分子和客分ｎ埘种组分ＪＪ口台ｌⅢ垃，ｔ分子具有较人的孔，ｔ结构，足以将客分子 容纳任内。螯台后的螫合物可以显著地故善被螯台药物的溶解度、稳定陆等诸多理化性质。通常这种作用 是通过两种分ｎ均瓦补性、分子问啦引力、亲脂性及分ｒ间静电作用形成的。由ｒ坏糊精类物质具育高度 的水溶性、良好的生物学可耐受性、无牛物活性等优点．应用这种蟹俞作川．其被广泛用为高度不溶药物 的增溶剂，以改善经鼻、经应或经肛ｒＪ等途径吸收药物的葑动学及药效学眺质”…。 三、Ｓｕｇａｍｍａｄｅｘ及其肌松拮抗机理 Ｓｕｇａｍｍａｄｅｘ是一种人Ｔ合成的改良ｖ．环糊精“，命名中ｓｕ代表糖（ｓｕｇａｒｊ
Ｏ
Ｆ比率恢复到０．９的时间从０．５ｍｇ／ｋｇ的６分４９秒，缩短到４．０ｍｇ／ｋｇ
２
的１（ｚｊ＇２２秒，且实验过程中无不良反应的发生。提示Ｓｕｇａｍｍａｄｅｘ在对长时间的深度肌松的拮抗是安全有效 的，且同样是呈剂量依赖性的，这样的恢复时间和所需剂量范围与先前报道的单次给予罗库溴铵后在Ｔ 烟碱样胆碱受体受抑制的时间没有关系。 钟后随机予０．１－－８．０ ｍｇ／ｌ（ｇ的Ｓｕｇａｍｍａｄｅｘ后，ＴＯＦＬ匕率到达０．９的时间从０．１ｍｇ／ｋｇ的４３分钟到８ 恢复时予Ｓｕｇａｍｍａｄｅｘ并没有区别，因此可认为，当肌松开始恢复时予Ｓｕｇａｍｍａｄｅｘ拮抗与神经肌肉接头处
肌松药及肌松监测和拮抗
肌松药的概念：
N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药(简称 肌松药，skeletal muscular relaxants)， --- 能选择性地作用于运动神经终板膜上的 N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导 致肌肉松弛。
肌肉松弛药，能松弛骨骼肌， 但无镇静、麻醉和镇痛作用
3.2
2.6
2.9
2.9
6.1
6.7
293
254
3.8
2.4*
分布容积 (ml/kg) 正常 肾衰 240 280 472 353 250 250 148 236* 309 442* 220 270 510 471 207 264 182 224 4520 4650 227 244
清除半衰期
(min) 正常 肾衰
琥珀胆碱(Succinylcholine)
优点: 起效快, 作用时间短 缺点: 肌颤, 肌肉疼痛, 咬肌痉挛
升高眼内压和胃内压 作用时间延长 高钾和心脏停搏 恶性高热 过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓
罗库溴铵(Rocuronium)
中时效甾类 ED95: 0.3mg/kg 起效60~90s, 临床时效25~40min 主要经肝胆清除,少量经肾脏 轻微解迷走作用 无组胺释放
术中肌松维持
中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；
甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢 产物的活性作用；
苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。 （Hoffman消除和酶解）
联合使用肌松药1
联合使用肌松药的原则：非去极化肌 松药之间联合应用，先使用长效肌松 药，后使用短效肌松药。
单次肌颤搐刺激
基本方法：
用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。 确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强
最新肌松药及拮抗剂
➢ 周围神经刺激仪
➢ 刺激外周神经诱发肌收缩效应 ➢ 判定肌松药起效、时效、肌松
强度和肌松类型 ➢ 刺激尺神经引起拇内收肌收缩是最常用的方法
影响因素Ⅰ
水、电解质和酸碱平衡
呼酸、代碱、低钾和高钠、低钙和高镁 ↑非去极化肌松药作用，↓胆碱酯酶抑制剂拮抗作用
➢ 不同程度的组胺释放作用
对骨骼肌作用
(action on skeletal muscle)
➢敏感性
➢精细动作的肌群对肌松药最敏感 ➢呼吸肌尤其是膈肌相对不敏感
➢肌松顺序
➢先后：眼睑肌和眼球外肌→颜面肌→喉部肌→颈 部肌→上肢肌→下肢肌→腹肌和肋间肌→膈肌
➢肌松作用消失的顺序与上述相反
➢强度判定
➢ ED95
存在于突触后膜以外肌纤维膜上 正常人数量很少，肌纤维失去神经支配大量生成 去极化肌松药大面积纤维收缩高钾血症 接头外受体大量↑→对非去极化肌松药抵抗
突触前膜ACh受体
正反馈机制释放型囊泡 ACh释放 非去极化肌松药可作用于接头前膜受体 正反馈乙酰胆碱的转运乙酰胆碱释放
肌松药阻滞程度增加，肌张力降低，出现衰减
假性胆碱酯酶活性 (atypical pseudocholinesterase)
临床剂量的琥珀胆碱(1-2mg/kg) 其肌松作用可持续15分钟到数小时
其他作用
➢ 植物神经系统
➢ 或多或少地↑或↓NMJ外的ACh受体 ➢ N1、M受体→植物神经功能紊乱 ➢ 去极化肌松药↑胆碱能受体 ➢ 非去极化肌松药一般↓胆碱能受体
➢ 消除半衰期长的肌松药反复给药易导致蓄积
➢ 肾是肌松药消除的主要途径，游离的肌松药经肾小 球滤过，在肾小管内并不重吸收
心脏手术中肌松药应用新进展解读
心脏手术中肌松药应用新进展首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科（ 100029 ） 赵丽云 卿恩明肌松药在心脏外科手术中不可缺少， 它协助机械通气， 减少其它麻醉药物的需要量， 防 止病人术中体动、降低氧耗。
而对于心脏手术后因残余肌松而需延长机械通气者时有报道， 多认为与低温体外循环（ CPB ）有关，特别是在应用甾类肌松药（如维库溴铵、泮库溴铵 等）的病人中发生率较高。
但肌松药的用法和用量也是很重要的因素。
如今提倡“快通道” 心脏麻醉， 旨在减少术后机械通气的时间从而降低术后肺部的并发症。
因此在心脏外科的麻 醉中，若术中及术后 ICU 肌松药用量过多，残余肌松的发生率增加，直接影响气管导管的 拔除，也增加机械通气时间和住院天数。
因此对各类肌松药的特点以及在心脏手术麻醉中的 特殊性要有足够的理解。
一 肌松药的体内过程1. 肌松药的分布 肌松药是高度解离的极性化合物，溶于水而相对不溶于脂肪，静脉注 药后，早期分布到血管丰富灌流量大的组织，如肝、肾、心、肺等，而占体重 50% ，血流 量仅占心排量 17% 左右的肌肉组织，肌松药在其细胞外液与血浆浓度之间相平衡的时间较 血流量高的组织所需时间长。
不同部位肌肉组织内的肌松药浓度达到峰值时间， 也因受心排 血量、心脏至该肌肉之间的距离和其血流量等因素的影响而有所不同。
如膈肌的血流量较肢 体骨骼肌的血流量较大， 膈肌起效明显较拇内收肌快。
有学者用放射自显影的方法测定了肌 松药在动物体内的分布。
在单次注射临床剂量的肌松药后连续观察 6h 后，才可在结缔组织 等一些血供差的组织内检测到肌松药分子。
2. 肌松药血药浓度的变化及药代动力学特征 根据一次静注肌松药其血药浓度的时间变 化，其药代动力学符合二室模型。
肌松药在血浆内浓度的衰减有两个时相， 开始时血药浓度 迅速降低， 这是肌松药在体内分布所引起，称为分布相。
在此时相，肌松药在血液以及细胞 外液分布，并结合在特异作用部位（神经肌肉接头处的受体）。
新型肌松拮抗剂org25969的应用解读
新型肌松拮抗剂org25969的应用郑州大学第一附属医院麻醉科（450052）刘新生张卫1942年肌松药由加拿大的蒙特利尔首次应用于临床，从此使浅麻醉深肌松成为现实，为麻醉开阔了更广阔的应用领域，例如高危病人、高龄病人、复杂心脏手术病人及器官移植病人。
但是由于肌松药残余所引起的副作用也越来越引起人们的重视，肌松药的残留可以造成患者缺氧、苏醒延迟、呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部并发症、二氧化碳潴留、呼吸心跳停止、缺氧性通气反应等等一系列后果，所以术后必须对残留的肌松药进行有效拮抗。
传统的肌松药拮抗剂为胆碱酯酶抑制剂新斯的明，但由于新斯的明起效慢、仅部分阻滞有效、对深阻滞无效、毒蕈样效应等副作用，并不是理想的肌松药拮抗剂。
新型肌松拮抗剂org25969的出现为人们有效及时安全的拮抗肌松药的作用提供了可能。
1 神经肌肉传导生理支配骨骼肌的运动神经元位于脊髓，信息通过轴突到达身体的其他部位，每一个神经细胞在发出神经末梢分支后支配许多肌细胞，轴突的末梢部分形成一种特殊的结构即突触，可以产生和释放乙酰胆碱，突触通过一个狭窄裂隙与肌纤维终板分离开来。
这一裂隙称为突触间隙，宽约50nm[1]。
终板是肌纤维细胞膜的特殊部分，集中有许多烟碱型乙酰胆碱受体，随着神经末梢膨大及皱襞形成，乙酰胆碱受体密度在终板处明显增加，而在结合部位以外则几乎降低到零 [2]。
神经肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆碱来完成的，神经合成乙酰胆碱并储存于微小而均一的囊泡内，神经兴奋时囊泡迁移至接头前膜，接着膜破裂释放乙酰胆碱至神经下间隙，乙酰胆碱与终板膜上的受体结合，打开离子通道，进而触发了一系列兴奋—收缩偶联，引起肌纤维收缩。
2 肌松药的作用机制神经肌肉阻滞药通过使终板去极化或与乙酰胆碱竞争结合位点两种作用机制与乙酰胆碱受体相互作用。
前一种机制是去极化肌松药的特点，后一种是非去极化肌松药的特点。
去极化肌松药有类似乙酰胆碱作用，与受体结合后能引起膜的去极化，但是，乙酰胆碱极易被胆碱酯酶分解，使终板膜很快恢复静息状态，而去极化肌松药不为神经肌肉接头部的胆碱酯酶分解，所以，其去极化作用持续时间较长，其持续时间取决于机体对这些药的清除速度。
肌松拮抗剂用药概述及发展进程
肌松拮抗剂用药概述及发展进程摘要：在进行手术治疗时，通常需要麻醉用药，肌松药是全麻处理中辅助用药，可提升麻醉效果，促进手术安全完成。
但在全麻术后，通常可见残余肌松作用，此时须使用拮抗剂，消除肌松作用的相关不良影响。
本文分析了全麻后使用肌松拮抗药物的必要性，说明用药重点注意事项，并分析了肌松拮抗药的发展进程。
关键词：肌松拮抗；全麻；特殊患者；肌松残余作用前言：全麻术后进行拇收肌检测，当TOF比值低于0.9时，可视为肌松作用残留。
也有研究认为，当TOF比值高于0.9时，全麻患者仍可能具有肌力显著减弱表现，或见SpO2降低，部分患者在此状态下检测肺功能，可见未恢复常规指标。
为消除麻醉残余影响，促进肌力、呼吸功能和相关机体功能恢复，须用拮抗剂。
1用药必要性完成麻醉手术后，存在麻醉作用残留，其中肌松残余是麻醉后多发性并发症。
相关研究显示，即使是轻症肌松残余影响，也可对患者呼吸功能和血流状态产生消极作用，在其影响下，患者极易发生呼吸道梗阻或窒息，造成患者误吸等，还可导致血氧供应出现异常，诱发低氧血症等。
不仅如此，肌松残余作用可降低心肌收缩水平，诱发低血压病症，减少心输出和回血量，进而引起心律失常，导致心肌供氧异常，诱发多种心血管病症。
此种残余作用也会诱发心理应激，加重患者术后紧张、恐慌等情绪，引起身体不适，加重疼痛体验，增强应激影响，对术后早期恢复产生消极作用。
全麻用药对机体影响范围较广，在此过程中，患者呼吸系统与循环系统皆发生变化，全麻产生呼吸抑制，同时也干扰机体正常循环，肌松残余延缓呼吸恢复和血流恢复速度，损害生理功能。
为促进此影响消除，须基于麻醉用药和患者情况使用拮抗剂，消除肌松影响，加速术后恢复，预防低氧血症和呼吸系统并发症[1]。
2用药要点2.1年龄影响相关文献显示，在肌松残余作用发生病例中，老年占比较高，发生率为（60~80）%，极易诱发呼吸系统并发症。
老年病例生理上具有特殊性，药物代谢需要更长时间，常见药物蓄积。
肌松药的研究现状及临床应用进展
静注非去极化肌松药后，药物很快进入突触裂隙， 并与生物相结合，部分药物分子与Ach受体的a亚 单位结合，血浆药物浓度不能长时间维持在较高 的水平，但生物相结合的药物分子能持续为Ach 受体所利用，从而产生数十分钟或数小时的N-M 阻滞。一旦药物从Ach受体解离，N-M传导将恢 复。肌松药作用的消退取决于药物与Ach受体的 亲和力、解离速度和药物在生物相的饱和度；如 果生物相仍结合一定的药物，尽管此时血浆药物 浓度低，但N-M 传导仍难以恢复。血浆药物浓度 主要影响到血浆与生物相的浓度梯度，若该梯度 足以使生物相充满，且有足够分子从生物相释放 到Ach 受体，则维持阻滞；当血浆<生物相浓度， N-M传导恢复。
中间为有开口的圆柱体，圆柱体穿过突触后 膜部分有一狭窄的峡部，峡部之间的通道和细胞 外的开口部分是离子通道，峡部是离子通道的闸 门；通道关闭时，阻止Na+进入，a亚单位是Ach 与拮抗药结合的部位；同时激两个a亚单位，将使 五角体的峡部扩张。
RESTING STATE: upper gate closed lower gate open
运动N ..肌肉（失髓鞘，分纤维）..肌纤维中部 突入肌外膜、进入肌肉表面浅凹陷中..N膜与肌纤 维膜融合(前膜）..嵴增厚，嵴间存在Ach囊泡释放 Ach的活动带（四排成对颗粒，每一排是Ach囊泡 将Ach释放到突触裂隙前的限定部位）——“活化 区”，与Ca2+跨膜转运相关。
次级裂隙：Nf突入深化纤维形成一组平行皱襞， 似瓶颈囊，开口处密布Ach五角体受体。
突触囊泡：释放囊泡、储备囊泡
储备囊泡借助触丝（构成囊泡一部分的复杂 磷蛋白），使储备囊泡与轴浆中微管细丝相联， 使其不能移动。
Ca2+在囊泡移动、释放中起重要作用
肌肉松弛药的新进--吴新民2008
肌肉松弛药的新进展北京大学第一医院麻醉科 100034吴新民摘要：运动神经末梢上存在有含α3亚单位乙酰胆碱受体，起正反馈作用。
多种神经营养因子涉及乙酰胆碱受体集中在神经肌肉结合部。
还有第二类由α8和β2组成突触后乙酰胆碱受体，它们对防止肌肉过度兴奋起保护作用。
肌松药对中枢神经系统作用引起了重视并进行了研究。
罗库溴铵为目前起效最快的非去极化肌松药，有广泛的应用前景。
新型拮抗药环糊精衍生物Org25969不作用于胆碱酯酶，对毒蕈碱样受体和烟碱样受体无作用，能够直接和氨基甾类肌松药形成螯合，使得肌松药分子离开受体。
关键词：受体乙酰胆碱肌松药罗库溴铵拮抗药一、神经肌肉的传导正常的神经肌肉传导为神经兴奋产生的动作电位沿运动神经到达运动神经末梢，使得Ca2+经离子通道进入运动神经,并使储备型乙酰胆碱囊泡成为可移动型囊泡，并使可移动型囊泡移行到运动神经末梢的活动带与突触前膜迅速融合完成胞吐，将囊泡中乙酰胆碱释放到突触裂隙，与突触后膜上乙酰胆碱受体结合，使离子通道开放，Na+进入突触后膜，引起突触后膜去极化，促使整个肌细胞膜去极化，导致Ca2+通道开放，肌细胞内Ca2+浓度增加，肌细胞收缩。
近几年对神经肌肉传导研究的主要进展是涉及乙酰胆碱囊泡的转运，突触囊泡胞吐以及结合部受体的分型和功能的确定。
1、囊泡每个神经末梢含有约50万个囊泡，每个囊泡直径60～100nm，含12 000个乙酰胆碱分子，浓度高达0.4M。
囊泡内偏酸，pH5.2～5.5，轴浆内pH为7.0。
神经轴轴浆中乙酰胆碱分子和转运蛋白结合，依赖囊泡膜上Mg2+依赖质子泵并消耗能量，将乙酰胆碱逆浓度差转运至囊泡中，同时将H+置换到囊泡外，每个乙酰胆碱分子和一个H+交换。
2、胞吐神经冲动到达运动神经末梢，触发神经末梢的P-型Ca2+开放，Ca2+进入神经末梢。
储备型囊泡借助囊泡蛋白（synapsin）与胞浆骨架结合，使得它不能够在轴浆中自由移动。
当Ca2+进入神经末梢激活蛋白激酶II，蛋白激酶II使囊泡蛋白磷酸化，从而使囊泡蛋白与胞浆骨架解离，储备型囊泡成为可移动型囊泡。
临床肌松应用进展及相关药政
研发公司
/
MSD
仙琚：1.1国家重大创新药
作用机制 抗胆碱酶抑制剂
经修饰的γ-环糊精，不与血浆蛋白结 合，不经体内代谢，高选择性地一对 一包裹罗库溴铵，经肾脏原型排出
改良的γ-环糊精衍生物，紧密包合罗库 溴铵或维库溴铵，加速分离拮抗。
拮抗肌松药 范围
拮抗所有非去极化肌松药
特异性拮抗罗库溴铵、维库溴铵
临床肌松运用进展及相关药政
肌松药的发展历程- 安全性逐步得到解决的过程
1942年 箭毒首次用于临床麻醉--深肌松、浅麻醉时代的来临。 1952年 琥珀胆碱用于临床--解决快速插管的问题。 1967年 泮库溴铵用于临床--减少箭毒副作用。 1980年 维库溴铵用于临床--减少了泮库溴铵肌松残余及心血管影响的问题。 1981年 阿曲库铵用于临床--霍夫曼消除一定程度上降低了对肝肾排泄的依赖 1992年 顺式阿曲库铵用于临床--解决了阿曲库铵组胺释放的问题。 1994年 罗库溴铵应用于临床--解决了顺阿起效慢的问题，同时具有副作用小的特点。 2008年 舒更葡糖钠上市，特异性拮抗罗库溴铵/维库溴铵，罗库溴铵使用安全性进一步提高
2倍ED95达到最大阻滞时间（min）
9
8
7.7
7
6
5
4
3
2.4
2.4
2
1
0.8
1
0
琥珀胆碱
罗库溴铵
维库溴铵
阿曲库铵
顺阿曲库铵
Moore, E. W . The new neuromuscular blocking agents: do they offer any advantages?[J]. British Journal of Anaesthesia, 2001, 87(6):912-925.
全身麻醉后肌松残余的研究进展
㊃综述㊃全身麻醉后肌松残余的研究进展黄诗倩㊀夏海发㊀姚尚龙㊀陈向东㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２０．１２．０１９基金项目：吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金（３２０．６７５０．１８１７８）作者单位：４３００２２㊀武汉市，华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科通信作者：陈向东，Ｅｍａｉｌ：ｘｉａｎｇｄｏｎｇｃｈｅｎ２０１３＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀肌松是全身麻醉中三大基本要素之一㊂肌松药在满足气管插管和手术需要的同时也带来了安全隐患 肌松残余［１］㊂肌松残余一般指全身麻醉中使用肌松药的患者，术毕拔除气管导管后出现残余神经肌肉阻滞作用，导致患者主观上不适感受以及低氧血症㊁反流误吸等一系列肺部并发症［２］㊂近年来，受益于新一代肌松药㊁肌松拮抗药以及肌松监测的应用，肌松残余发生率有所下降，肌松残余相关的严重肺部并发症和死亡率也相对减少［３－４］㊂然而，目前临床上对于肌松残余缺乏客观定量检测，且肌松残余常发生隐匿，给患者带来不良后果并增加医疗负担，因此必须重视肌松残余的防治㊂本文对近年来肌松残余的发生情况㊁危害及防治措施作一综述㊂肌松残余的判断与发生率肌松残余的判断㊀肌松残余判定标准可分为临床经验标准和肌松监测标准㊂临床医师常根据临床测试来判断患者是否有术后肌松残余，如持续睁眼５ｓ㊁抬头维持５ｓ㊁抬腿㊁伸舌试验等为阴性，则视为肌松残余㊂反之，若满足以下临床标准：患者完全清醒，咽喉反射㊁吞咽反射㊁咳嗽反射已完全恢复，潮气量恢复正常，抬头维持５ｓ，肌力Ⅲ或Ⅳ级，则视为不伴肌松残余，也即达到临床气管导管拔除标准㊂事实上仅凭临床经验判断肌松残余并不可靠［５］㊂肌松监测标准包括主观（定性）标准和客观（定量）标准㊂主观标准即通过神经刺激仪对尺神经进行神经刺激，其中常用的神经刺激模式是ＴＯＦ㊁双重爆发刺激（ｄｏｕｂｌｅ⁃ｂｕｒｓｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＤＢＳ）和强直刺激（ｔｅｔａｎｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＴＳ），通过目测或触感评估肌力是否消退，并以此来判断是否有肌松残余㊂然而大量文献报道了主观（触觉和视觉）评估神经肌肉功能的不足，特别是一旦四个成串刺激比率（ｒａｉｎ⁃ｏｆ⁃ｆｏｕｒｒａｔｅ，ＴＯＦｒ）大于０ ４０，往往已达到肌松监测主观标准，但仍有较大程度的肌松残余［５－６］㊂因此，目前肌松残余判定的金标准是客观肌松监测：即电流刺激尺神经，拇内收肌ＴＯＦｒ＜０ ９时可认为有肌松残余㊂肌松残余的发生率㊀不同国家和地区相关研究报道的肌松残余发生率为２％ ６４％［７－９］㊂２０１５年，国内一项大样本研究分析了３２家医院中１５７１例接受腹部手术的患者术后肌松残余发生率为５２ ８％（ＴＯＦｒ＜０ ９），其中ＴＯＦｒ＜０ ６的发生率达２２ ９％［８］㊂同年，加拿大的一项多中心研究表明，尽管９９％的患者术中使用的是中短效肌松药罗库溴铵，且术毕常规使用新斯的明逆转残余肌松作用，气管拔管即刻的肌松残余发生率仍高达６３ ５％，到达ＰＡＣＵ时为５６ ５％［９］㊂肌松残余的危害近年来，由于中短效肌松药㊁肌松拮抗药以及肌松定性监测的应用，肌松残余所致术后严重呼吸事件（ｃｒｉｔｉｃａｌｒｅ⁃ｓｐｉｒａｔｏｒｙｅｖｅｎｔｓ，ＣＲＥｓ）的发生明显减少，而直接造成患者死亡的病例更是十分罕见㊂但肌松残余仍会导致患者呼吸功能减弱㊁乏力㊁复视等不适症状，并且明显延长患者术后恢复时间，降低医疗资源利用率［３，１０］㊂２０１８年，Ｋｉｒｍｅｉｅｒ等［１１］进行的一项大样本多中心临床研究表明，肌松药的使用与患者术后肺部并发症发生率上升直接相关㊂呼吸系统并发症㊀肌松残余会导致患者呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症；咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起肺炎㊁肺不张等术后肺部并发症；咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，吞咽功能受损，增加反流误吸的风险；颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症㊂Ｆｕ等［１２］研究表明，与术前的肺功能测试相比，术后各ＴＯＦｒ值对应的时间点的用力肺活量（ｆｏｒｃｅｄｖｉｔａｌｃａ⁃ｐａｃｉｔｙ，ＦＶＣ）和呼气流量峰值（ｐｅａｋｅｘｐｉｒａｔｏｒｙｆｌｏｗ，ＰＥＴ）均有明显下降㊂Ｂｒｕｌｌ等［７］研究也表明，肌松残余与术后肌肉无力有一定的相关性㊂老年是术后肌松残余的高危人群，Ｃｅｄｂｏｒｇ等［１３］研究表明，一般情况良好的老年患者，出现肌松残余时会导致吞咽功能障碍发生率上升（３７％ｖｓ７１％）和气道咽部保护功能受损㊂主观不适症状㊀事实上，轻度的肌松残余（０ ７＜ＴＯＦｒ＜０ ７５）很难通过麻醉科医师的主观判断或神经刺激仪发现㊂然而，即使是轻度的肌松残余仍与视物模糊㊁复视等视力障碍，面部肌肉无力，说话和吞咽困难以及全身疲软无力等患者术后主观不适症状明显相关㊂增加经济负担㊀肌松残余影响呼吸功能，导致患者术后恢复时间㊁ＰＡＣＵ停留时间和住院时间延长，患者治疗费用增加和医疗资源的周转率下降［１４］㊂减少肌松残余的措施为了降低肌松残余发生率，麻醉科医师通过使用中短效肌松药㊁优化术中肌松管理㊁术毕拮抗肌松药效应㊁围术期客观肌松监测等措施，使得肌松残余这一临床难题不断取得进展㊂肌松药的选择㊀选用中短效肌松药有利于肌松程度的及时调节和神经肌肉传导功能及时恢复㊂罗库溴铵和顺式阿曲库铵的临床应用，大大降低了术后肌松残余的发生率㊂罗库溴铵是一种非去极化的类固醇类肌松药，具有起效快㊁肌松持续时间短㊁恢复迅速等特点㊂顺式阿曲库铵是一种具有异喹啉鎓苄酯结构的新型中效非去极化肌松药，其体内主要是通过Ｈｏｆｍａｎｎ效应代谢，具有作用强㊁毒性小㊁恢复迅速㊁代谢不依赖肝肾功能㊁对血流动力学影响小的优点，尤其适用于高龄㊁患有心血管疾病和肝肾功能受损的患者［１５］㊂除了罗库溴铵和顺式阿曲库铵外，ＣＷ００２作为一种全新的肌松药，具有起效快㊁作用时间短㊁无组胺释放等特点，且其肌松效应可以被半胱氨酸逆转，但该药尚处于临床试验阶段［１６］㊂术中优化肌松管理㊀术中推荐使用肌松监测仪实时监测肌松程度，并根据手术刺激调整肌松深浅㊂由于连续输注肌松药容易引起肌松药蓄积，如果手术对肌松要求不高，一般推荐间断追加肌松药㊂若手术将在半小时内结束，则不予追加肌松药，避免延迟肌松恢复时间［１７］㊂术毕拮抗肌松㊀鉴于临床上以非去极化肌松药的应用较为常见，因此主要阐述非去极化肌松药残留作用的拮抗㊂（１）胆碱酯酶抑制剂㊂胆碱酯酶抑制剂新斯的明［１８］可抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉接头处乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残余作用，但同时会出现肠蠕动增强㊁分泌物增多㊁支气管痉挛和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不良反应㊂因此，需同时应用抗胆碱药㊂在我国，多将新斯的明与阿托品配伍使用，而在欧美国家，新斯的明与格隆溴铵配伍更为常见㊂新斯的明拮抗肌松残余作用效果与使用剂量和拮抗时机密切相关㊂用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全㊂但新斯的明的拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量，如果已达最大剂量，再予追加，不仅不能进一步拮抗肌松残余作用，还会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应以及胆碱能危象（睫状肌痉挛㊁心律失常㊁冠状动脉痉挛等）㊂Ｋａｕｆｈｏｌｄ等［１９］研究表明，新斯的明无法在１０ｍｉｎ内可靠地逆转ＴＯＦｒ为０ ２的肌松残余㊂（２）舒更葡糖钠㊂舒更葡糖钠是新型的针对氨基甾类肌松药的特异性拮抗药，可以迅速㊁高效㊁彻底地逆转不同深度肌松，但舒更葡糖钠对苄异喹啉类肌松药（如顺式阿曲库铵）无拮抗作用㊂Ｂｒｕｌｌ等［７］研究表明，舒更葡糖钠可以明显降低肌松残余发生率，缩短患者术后ＰＡＣＵ停留时间，提高手术室周转效率㊂但其可能的不良反应也需要引起麻醉科医师的注意㊂Ｍｕｒａｍａｔｓｕ等［２０］研究表明，老龄㊁肥胖和肾功能不全是应用小剂量舒更葡糖钠时ＴＯＦｒ恢复延迟的独立危险因素㊂此外尚有许多研究报道舒更葡糖钠可能存在致敏反应，其发生率与琥珀胆碱或罗库溴铵相当［２１］㊂目前舒更葡糖钠的价格昂贵，临床应用在我国尚未普及㊂（３）Ｃａｌａｂａｄｉｏｎ１和Ｃａｌａｂａｄｉｏｎ２㊂作为一种新型肌松拮抗药，Ｃａｌａｂａｄｉｏｎ可同时与甾体类（如罗库溴铵）和苄基异喹啉类（如顺式阿曲库铵）等肌松药高效结合，迅速逆转肌松作用㊂与Ｃａｌａｂａｄｉｏｎ１相比，Ｃａｌａｂａｄｉｏｎ２与罗库溴铵结合的亲和力更强㊂Ｈａｅｒｔｅｒ等［２２］研究表明，Ｃａｌａｂａｄｉｏｎ２呈剂量依赖性逆转肌松效应，且Ｃａｌａｂａｄｉｏｎ２结合罗库溴铵的亲和力为舒更葡萄钠的８９倍㊂目前该药尚处于动物实验阶段㊂围术期肌松监测㊀为了降低术后肌松残余的发生率，推荐进行术中定量监测神经肌肉阻滞程度，使肌松药在手术过程中达到预期的效果，并确保在拔管前从神经肌肉阻滞中恢复㊂目前国内大多数医院尚未普及肌松监测仪的使用，一方面是由于价格昂贵，另一方面则是肌松残余这一问题尚未得到足够的重视㊂此外，肌松监测仪属于有创操作，若清醒状态下评估患者肌松残余情况，会引起患者的不适和烦躁，也会影响肌松监测仪测量值的准确度［２３－２４］㊂除传统的肌松监测仪外，ＴＯＦ⁃Ｃｕｆｆ作为全新的神经肌肉监测设备，通过结合到无创血压袖带的电极刺激上臂尺神经，并将诱发神经肌肉反应，记录产生的袖带压力的变化，以此来判断肌松程度㊂Ｋａｚｕｍａ等［２５］研究表明，该方法与肌松监测仪（ＴＯＦ⁃Ｗａｔｃｈ）有较好的相关性㊂此外，Ｃａｒｖａｌｈｏ等［２６］利用专门为神经肌肉阻滞监测设计的Ａｎｄｒｏｉｄ手机应用程序测得的ＴＯＦｒ和Ｓｔｉｍ⁃ｐｏｄ加速度计获得的ＴＯＦｒ进行配对比较，Ｌｉｎ一致性相关系数和Ｐｅａｒｓｏｎ相关系数均为０ ９８㊂小㊀㊀结肌松残余是一个与临床转归息息相关的问题㊂尽管在临床工作中，麻醉科医师已经广泛应用各种中短效肌松药，并且对肌松药的药理作用的认识逐渐深化，但麻醉科医师往往低估了肌松残余的发生㊂事实上肌松残余这一 沉默杀手 仍然时常出现，给患者带来乏力㊁视力障碍等不适症状，甚至可能引起低氧血症㊁反流误吸㊁肺部感染等相关并发症，并且明显延长患者术后恢复时间㊁降低医疗资源利用率㊂因此，麻醉科医师必须提高警惕，根据患者性别㊁年龄㊁ＢＭＩ㊁肝肾功能㊁基础疾病㊁围术期合并用药㊁手术类型等情况，个体化使用肌松药㊂使用肌松药的患者推荐进行客观㊁定量肌松监测，便于术中根据手术要求及时调整肌松深浅㊁术毕肌松拮抗药合理应用，同时这也为术后拔管和肌松残余的判定提供了指征㊂总之，应加强肌松的监测和管理，进一步减少肌松残余的发生，提高麻醉质量，保障围术期患者安全㊂参考文献［１］㊀王戡，赵晶，尹毅青．全麻患者术后残余肌松的危险因素．中华麻醉学杂志，２０１８，３８（２）：１３３⁃１３７．［２］㊀ＢｒｏｎｓｅｒｔＭＲ，ＨｅｎｄｅｒｓｏｎＷＧ，ＭｏｎｋＴＧ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ⁃ａｃｔ⁃ｉｎｇｎｏｎｄｅｐｏｌａｒｉｚｉｎｇｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋｉｎｇａｇｅｎｔｓａｎｄｒｉｓｋｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ３０⁃ｄａｙｍｏｒｂｉｄｉｔｙａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ａｎｄｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｓｕｒ⁃ｖｉｖａｌ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１７，１２４（５）：１４７６⁃１４８３．［３］㊀ＮｅｍｅｓＲ，ＦüｌｅｓｄｉＢ，Ｐｏｎｇｒ ｃｚＡ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐａｃｔｏｆｒｅｖｅｒｓａｌｓｔｒａｔ⁃ｅｇｉｅｓｏｎｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｉｄｕａｌｐａｒａｌｙｓｉｓａｆｔｅｒｒｏｃｕｒｏｎｉｕｍｒｅｌａｘａｔｉｏｎｗｉｔｈｏｕｔｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ：ａｐａｒ⁃ｔｉａｌｌｙｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｐｌａｃｅｂｏｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ．ＥｕｒＪＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１７，３４（９）：６０９⁃６１６．［４］㊀ＳｐａｄａｒｏＳ，ＧｒａｓｓｏＳ，ＤｒｅｓＭ，ｅｔａｌ．Ｐｏｉｎｔｏｆｃａｒｅｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｄｉａｐｈｒａｇｍａｔｉｃｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｎｅｓ⁃ｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１９，１３１（２）：２６６⁃２７８．［５］㊀ＳａａｇｅｒＬ，ＭａｉｅｓｅＥＭ，ＢａｓｈＬＤ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ，ａｎｄｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓｏｆｒｅｓｉｄｕａｌｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ：ｔｈｅｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒＲＥＣＩＴＥ⁃ＵＳｓｔｕｄｙ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１９，５５：３３⁃４１．［６］㊀ＢｒｏｅｎｓＳ，ＢｏｏｎＭ，ＭａｒｔｉｎｉＣＨ，ｅｔａｌ．Ｒｅｖｅｒｓａｌｏｆｐａｒｔｉａｌｎｅｕｒｏ⁃ｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋａｎｄｔｈｅｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｈｙｐｏｘｉａ：ａｒａｎ⁃ｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｉｎｈｅａｌｔｈｙｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１９，１３１（３）：４６７⁃４７６．［７］㊀ＢｒｕｌｌＳＪ，ＫｏｐｍａｎＡＦ．Ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｒｅｖｅｒｓａｌａｎｄｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ：ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓａｎｄｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｉｅｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１７，１２６（１）：１７３⁃１９０．［８］㊀ＹｕＢ，ＯｕｙａｎｇＢ，ＧｅＳ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｉｄｕａｌｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋａｄｅａｆｔｅｒｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ，ａｎｅｓｔｈｅｔｉｓｔ⁃ｂｌｉｎｄ，ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．ＣｕｒｒＭｅｄＲｅｓＯｐｉｎ，２０１６，３２（１）：１⁃９．［９］㊀ＦｏｒｔｉｅｒＬＰ，ＭｃＫｅｅｎＤ，ＴｕｒｎｅｒＫ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＲＥＣＩＴＥｓｔｕｄｙ：ａＣａｎａｄｉａｎｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｓｅ⁃ｖｅｒｉｔｙｏｆｒｅｓｉｄｕａｌｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋａｄｅ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１５，１２１（２）：３６６⁃３７２．［１０］㊀ＯｈＴＫ，ＯｈＡＹ，ＲｙｕＪＨ，ｅｔａｌ．Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆ３０⁃ｄａｙｕｎｐｌａｎｎｅｄｒｅａｄｍｉｓｓｉｏｎａｆｔｅｒｍａｊｏｒａｂｄｏｍｉｎａｌｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｒｅｖｅｒｓａｌｂｙｓｕｇａｍｍａｄｅｘｏｒｎｅｏｓｔｉｇｍｉｎｅ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１９，１２２（３）：３７０⁃３７８．［１１］㊀ＫｉｒｍｅｉｅｒＥ，ＥｒｉｋｓｓｏｎＬＩ，ＬｅｗａｌｄＨ，ｅｔａｌ．Ｐｏｓｔ⁃ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｐｕｌ⁃ｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｕｓｅｏｆｍｕｓｃｌｅｒｅｌａｘａｎｔｓ（ＰＯＰＵＬＡＲ）：ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ，ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．ＬａｎｃｅｔＲｅｓｐｉｒＭｅｄ，２０１９，７（２）：１２９⁃１４０．［１２］㊀ＦｕＳ，ＬｉｎＷ，ＺｈａｏＸ，ｅｔａｌ．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓｂｅｔｗｅｅｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｒｅｓｉｄｕａｌｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋａｄｅ．ＢｉｏｍｅｄＲｅｓＩｎｔ，２０１８，２０１８：９４９１７５０．［１３］㊀ＣｅｄｂｏｒｇＡＩ，ＳｕｎｄｍａｎＥ，ＢｏｄéｎＫ，ｅｔａｌ．Ｐｈａｒｙｎｇｅａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｂｒｅａｔｈｉｎｇｐａｔｔｅｒｎｄｕｒｉｎｇｐａｒｔｉａｌｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ：ｅｆｆｅｃｔｓｏｎａｉｒｗａｙｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１２０（２）：３１２⁃３２５．［１４］㊀ＭｕｒｐｈｙＧＳ，ＳｚｏｋｏｌＪＷ，ＡｖｒａｍＭＪ，ｅｔａｌ．Ｒｅｓｉｄｕａｌｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕ⁃ｌａｒｂｌｏｃｋｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎ⁃ｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１５，１２３（６）：１３２２⁃１３３６．［１５］㊀ＧｈｏｒｂａｎｌｏＭ，ＭｏｈａｇｈｅｇｈＭＲ，ＹａｚｄａｎｉａｎＦ，ｅｔａｌ．Ａｃｏｍ⁃ｐａｒｉｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｃｉｓａｔｒａｃｕｒｉｕｍａｎｄａｔ⁃ｒａｃｕｒｉｕｍｉｎｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｌｏｗｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅｗｈｏａｒｅｃａｎ⁃ｄｉｄａｔｅｆｏｒｏｐｅｎｈｅａｒｔｓｕｒｇｅｒｙ．ＭｅｄＡｒｃｈ，２０１６，７０（４）：２６５⁃２６８．［１６］㊀ＫａｕｌｌｅｎＪＤ，ＯｗｅｎＪＳ，ＢｒｏｕｗｅｒＫ，ｅｔａｌ．Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃ／ｐｈａｒ⁃ｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｍｏｄｅｌｏｆＣＷ００２，ａｎｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎａｌｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋｉｎｇａｇｅｎｔ，ｉｎｈｅａｌｔｈｙｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ⁃ｏｇｙ，２０１８，１２８（６）：１１０７⁃１１１６．［１７］㊀ＨｕｎｔｅｒＪＭ．Ｒｅｖｅｒｓａｌｏｆｒｅｓｉｄｕａｌｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋ：ｃｏｍｐｌｉｃａ⁃ｔｉｏｎｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｕｓｃｌｅｒｅｌａｘａ⁃ｔｉｏｎ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１７，１１９（ｓｕｐｐｌ１）：ｉ５３⁃ｉ６２．［１８］㊀高佳栋，陈海，肖海峰，等．新斯的明拮抗老年患者米库氯铵肌松残余的临床效果．临床麻醉学杂志，２０１７，３３（３）：２５２⁃２５６．［１９］㊀ＫａｕｆｈｏｌｄＮ，ＳｃｈａｌｌｅｒＳＪ，ＳｔäｕｂｌｅＣＧ，ｅｔａｌ．Ｓｕｇａｍｍａｄｅｘａｎｄｎｅｏｓｔｉｇｍｉｎｅｄｏｓｅ⁃ｆｉｎｄｉｎｇｓｔｕｄｙｆｏｒｒｅｖｅｒｓａｌｏｆｒｅｓｉｄｕａｌｎｅｕｒｏｍｕｓ⁃ｃｕｌａｒｂｌｏｃｋａｔａｔｒａｉｎ⁃ｏｆ⁃ｆｏｕｒｒａｔｉｏｏｆ０ ２（ＳＵＮＤＲＯ２０）．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１６，１１６（２）：２３３⁃２４０．［２０］㊀ＭｕｒａｍａｔｓｕＴ，ＩｓｏｎｏＳ，ＩｓｈｉｋａｗａＴ，ｅｔａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｏｆｒｅｃｏｖｅｒｙｆｒｏｍｒｏｃｕｒｏｎｉｕｍ⁃ｉｎｄｕｃｅｄｄｅｅｐｐａｒａｌｙｓｉｓｉｎｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｓｍａｌｌｄｏｓｅｓｏｆｓｕｇａｍｍａｄｅｘｂｅｔｗｅｅｎｅｌｄｅｒｌｙａｎｄｎｏｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１８，１２９（５）：９０１⁃９１１．［２１］㊀ｄｅＫａｍＰＪ，ＮｏｌｔｅＨ，ＧｏｏｄＳ，ｅｔａｌ．Ｓｕｇａｍｍａｄｅｘｈｙｐｅｒｓｅｎ⁃ｓｉｔｉｖｉｔｙａｎｄｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｓｔｕｄｙｏｆｈｅａｌｔｈｙｎｏｎ⁃ａｎａｅｓｔｈｅｔｉｓｅｄｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１８，１２１（４）：７５８⁃７６７．［２２］㊀ＨａｅｒｔｅｒＦ，ＳｉｍｏｎｓＪＣ，ＦｏｅｒｓｔｅｒＵ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅ⁃ｎｅｓｓｏｆｃａｌａｂａｄｉｏｎａｎｄｓｕｇａｍｍａｄｅｘｔｏｒｅｖｅｒｓｅｎｏｎ⁃ｄｅｐｏｌａｒｉｚｉｎｇｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒ⁃ｂｌｏｃｋｉｎｇａｇｅｎｔｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１５，１２３（６）：１３３７⁃１３４９．［２３］㊀ＮａｇｕｉｂＭ，ＢｒｕｌｌＳＪ，ＨｕｎｔｅｒＪＭ，ｅｔａｌ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓ ｏｖｅｒ⁃ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｈｅｉｒｐｅｒｃｅｉｖｅｄｋｎｏｗｌｅｄｇｅｏｆｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｍｏｎｉｔｏ⁃ｒｉｎｇａｎｄｉｔｓｒｅｌｅｖａｎｃｅｔｏａｌｌａｓｐｅｃｔｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ：ａｎｉｎｔｅｒ⁃ｎａｔｉｏｎａｌｓｕｒｖｅｙ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１９，１２８（６）：１１１８⁃１１２６．［２４］㊀ＢｒｕｅｃｋｍａｎｎＢ，ＳａｓａｋｉＮ，ＧｒｏｂａｒａＰ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｓｕｇａｍｍａ⁃ｄｅｘｏｎｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｉｄｕａｌｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋ⁃ａｄｅ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｓｔｕｄｙ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１５，１１５（５）：７４３⁃７５１．［２５］㊀ＫａｚｕｍａＳ，ＷａｋａｓｕｇｉＫ，ＨａｇｉｗａｒａＨ，ｅｔａｌ．ＣｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆＴＯＦ⁃Ｃｕｆｆ，ａｎｅｗｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋａｄｅｍｏｎｉｔｏｒ，ａｎｄＴＯＦ⁃ｗａｔｃｈ，ａｎａｃｃｅｌｅｒｏｍｙｏｇｒａｐｈｙ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１９，１２９（１）：ｅ１６⁃ｅ１９．［２６］㊀ＣａｒｖａｌｈｏＨ，ＶｅｒｄｏｎｃｋＭ，ＢｅｒｇｈｍａｎｓＪ，ｅｔａｌ．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｖａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆａｎａｎｄｒｏｉｄ⁃ｂａｓｅｄａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｆｏｒａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｎｅｕｒｏ⁃ｍｕｓｃｕｌａｒｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ．ＪＣｌｉｎＭｏｎｉｔＣｏｍｐｕｔ，２０１９，３３（５）：８６３⁃８７０．（收稿日期：２０１９１０１８）。
肌松药的发展、作用及应用进展 ppt课件
PPT念 • 影响因素
药物效能: 反比 药物剂量: 正比 注约速度: 正比 病人循环功能等
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22
作用时效
• 临床作用时间(Dur25): Th25%恢复 • 药理学作用时间(Dur90):Th90%恢复 • TOF比值70: T4 / T170%恢复 • 恢复指数: T125%恢复~T175%恢复
• 单季铵中时效 • ED95: 0.04~0.05mg/kg • 起效2~3min, 临床时效25~40min • 以原型或代谢产物经肝肾清除 • 3-羟衍生物具有肌松效应 • 长时间应用有蓄积作用 • 无心血管反应及组胺释放
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33
罗库溴铵(Rocuronium)
• 中时效甾类
• ED95: 0.3mg/kg • 起效60~90s, 临床时效25~40min • 主要经肝胆清除,少量经肾脏 • 轻微解迷走作用 • 无组胺释放
227 244 68 80
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27
临床麻醉中常用的肌松药
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28
理想肌松药的要求
• 作用机理为非去极化阻滞 • 起效快、时效短 • 恢复迅速 • 无蓄积作用 • 无心血管不良反应 • 无组胺释放作用 • 能被抗胆碱酯酶药逆转 • 高效能 • 代谢产物无药理活性
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29
琥珀胆碱(Succinylcholine)
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3
箭毒的发现
箭毒的花叶和树
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4
箭毒的发现：两个有趣的实验
1811年，英国Bancroft 和 Brodie 驴和风箱实验：箭毒引起动物死亡是使呼吸停止 1857年，法国生理学家Bernard 青蛙实验：箭毒不影响感觉神经系统，不直接作用于肌肉 箭毒的可怕结果：
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关于肌松药及其拮抗的新进展
在本次全国麻醉年会上,选择性肌松药拮抗剂sugammadex因其独特的作用机制、迅速而安全的逆转神经肌肉阻滞效果和一些“初现端倪”的新优点,成为与会专家关注的热点之一。
米勒认为,该药可能带来肌松药临床使用的革命性变化。
米勒首先针对残余肌松提出了一系列的问题，1.患者进入麻醉恢复室时是否存在肌松残余作用？2.如何确定肌松残余作用已经被完全拮抗？3.在颤搐反应出现前是否应当给与新斯的明？4。
新斯的明拮抗失败该怎么办？他介绍影响拮抗试验敏感性的因素是刺激强度和刺激时间。
而且临床存在四个成串刺激正常而仍存在肌力严重不足的情况。
接下来米勒谈到肌松作用的拮抗与麻醉风险。
869483患者入选研究了术后24小时死亡或者持续昏迷状态者，术后拮抗肌松能够降低麻醉风险。
而麻醉恢复室内发生严重呼吸事件的原因：残余肌松作用、阿片药物的残余作用、急诊手术、长时间手术和腹部手术。
米勒认为产科快速序贯诱导病例资料提示我们应该对麻醉恢复阶段更为重视：即拔管后和转运到恢复室的过程。
针对目前的临床现实，米勒提出了3个尖锐的观点：1.围术期最
危险的时间并非诱导期或恢复室。
2.最危险的时间段是麻醉结束后到进入恢复室15分钟内。
3.使用新斯的明拮抗深度肌松并且拔管是很大风险。
针对残余肌松作用的问题，米勒认为尽管目前临床上多使用中时效肌松药，并且用新斯的明加以拮抗，但术后残余肌松的存在非常令人担忧。
新斯的明存在的问题--深度神经肌肉阻滞时效果不佳、心律失常--心动过速或心动过缓。
需要联合使用两种强效的心血管药物。
然而40年来一直寻找新的拮抗药却没有成功。
然后米勒开始介绍新的肌松拮抗药sugammadex。
提出证据表明静脉注射4mg/kg sugammadex拮抗罗库溴铵肌松作用比腾喜隆+阿托品以及新斯的明+格隆溴铵更快更好。
Sugammadex通过包裹维库溴铵和罗库溴铵分子逆转其肌松效果,它具有其他肌松药拮抗剂所不具备的特性:即可以在给予肌松药短时间内迅速发挥拮抗作用。
Sugammadex逆转神经肌肉阻滞迅速而安全。
加拿大学者报告,较安慰剂与新斯的明,Sugammadex可快速(3 min)逆转任何程度罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞,且无任何不良反应发生。
Sugammadex逆转浅神经肌肉阻滞的最佳剂量为2~4 mg/kg,逆转深度神经肌肉阻滞的最佳剂
量为8~12 mg/kg。
目前的肌松拮抗剂不能逆转深度神经肌肉阻滞,且存在很多副作用。
研究者对评估sugammadex逆转罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞安全性和效果的随机对照研究(RCT)进行了系统回顾和荟萃分析。
结果显示,浅神经肌肉阻滞给予sugammadex≥2~4 mg/kg,深度神经肌肉阻滞给予sugammadex≥8~12 mg/kg,可缩短患者的恢复时间(平均≤3 min)。
有2项RCT比较了sugammadex与新斯的明的拮抗效果,结果显示,给予sugammadex 2 mg/kg逆转浅神经肌肉阻滞较新斯的明快16 min(P<0.0001),给予sugammadex 4 mg/kg逆转深度神经肌肉阻滞较新斯的明快47 min(P<0.0001)。
所有研究均未观察到sugammadex相关不良反应发生。
米勒针对产科快速序贯诱导病例资料的提示思考：是否可以用罗库溴铵与sugammadex联合使用是否可以代替司克林？肌松监测是否应当作为术中的常规监测？米勒认为随着新的药物的不断出现，正在改变着我们的临床思维，也促使我们思考如何最优化最安全化我们的麻醉。