重度子痫前期护理查房

护理评估：
健康史 身体状况
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心理社会状况
1.患者无高血压及妊 娠高血压疾病的家 族史。 2.既往无原发性高血 压、肾炎、糖尿病 等疾病史。 3.妊娠前及妊娠20周 前无水肿、高血压、 蛋白尿等征象。 4.否认药物过敏史， 否认传染病史，否 认癫痫病史。
1.生命体征： T37.0℃ Hr 88次/ 分R 18次 Bp148/77mmHg。 2.饮食正常、睡眠一 般、大小便正常。 3.无头昏、眼花等自 觉症状。 4.双下肢水肿（+）。 5.自理能力评分100分、 压疮评分21分、跌 倒坠床评分2分。
无心、肺、肾疾病史，否认药物过敏
史，否认传染病史，否认癫痫病史，2005
年在海丰卫生院行剖宫产术，无输血史。
病例介绍：
体格检查
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T37.0℃ Hr 88次/分 R 18次 Bp 148/77mmHg
专科检查
宫高33cm，腹围97cm，胎方位LOA，胎心音142次/分，先 露头，未固定，胎膜未破，宫口未开，骨盆外测量在正 常范围内。
辅助检查
B超（2015-05-12 237686 本院）胎儿双顶径 88mm；胎心 搏动140次/分，胎盘成熟度Ⅱ级；羊水暗区66mm，胎儿 脐带绕颈可能。尿蛋白（+++），白蛋白26.3g/L。NST： 反应型
病例介绍：
病情进展及诊疗
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术后第五天
2015-05-24 入院第七天37周+4 2015-05-19
护理措施：产前
1
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保持心情愉快
心 理 护 理
4
2
说出心理感受 讲解疾病相关知识，
消除紧张、恐惧心理；告 3 知孕妇心情对预防疾病发 家庭成员提供支持，避免不良刺激 展的重要性；指导孕妇精 神放松，避免情绪激动影 手术前，了解产妇心理状态 响血压。
讲解麻醉、手术相关 知识，消除顾虑。
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1
定义、分类 临床表现
查 房 重 点
病例介绍
动态病情观察要点 硫酸镁应用注意事项
妊娠期高血压疾病的定义
• 是妊娠期 特源自文库的疾病
• 多数发生在妊娠20周后
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• 典型的临床表现为高血压，水肿，蛋白尿
• 严重时出现抽搐，昏迷
• 是孕产妇及围产儿病死率升高的主要原因
妊娠期高血压疾病
护理措施：产前
健康教育
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告知孕妇及家属重度子痫前期的相关知识及治疗 护理措施，减轻其紧张、焦虑情绪，增进护患配 合 告知孕妇卧床休息的重要性 告知孕妇如出现头晕、头痛、恶心、胸闷、眼花 等症状，及时与医护联系 高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，补充铁、 钙剂，适当增加纤维素摄入，防止便秘 应用降压药和硫酸镁时，告知药物疗效、副作用 及注意事项等，勿自行调节滴速
妊娠期高血压
（gestational hypertension）
分
子痫前期（轻度、重度）
(preeclampsia)
子痫
(eclampsia)
慢性高血压并发子痫前期
类
(preeclampsia superimposed upon chronic hypertensina )
妊娠合并慢性高血压
(chronic hypertensina complicating pregnancy)
葡萄糖酸钙、甘露醇等。 4 所有排出尿液均留在贴好条码的带盖 重视主诉，及时汇报 监测胎心、观察宫缩 小桶中，为防止尿液变质，第一次小 一周内体重增加超过 及阴道出血情况，必要时 5 应引起重视。 0.5kg 行胎心监护。 便后，在小桶内加入适量甲苯（5－ 备好急救药品器械 询问孕妇有无自觉症 10ml）隔绝空气，至次日晨7点排最后 状，重视孕妇头晕、头痛、 一次尿，留在小桶内，送检。 6 恶心、胸闷、眼花等主诉， 注意观察体重变化 及时汇报。
护理措施：产前
用药护理
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25%硫酸镁静滴解痉治疗 白蛋白静滴纠正低蛋白血症
硝苯地平缓释片口服降压
硫酸镁用药护理
作用机制：
属于抗惊厥药物 是目前治疗妊娠期高血压疾病的首选解痉药物 Mg2+与Ca2+由于化学性质相似，可以特异性竞 争Ca2+受点，拮抗Ca2+的作用，抑制运动神经元 末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息 传递，使骨骼肌松弛 Mg2+还可以刺激血管内皮细胞合成前列环素， 抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反 应，缓解血管痉挛状态，从而预防和控制子痫发 作 硫酸镁还可以提高孕妇及胎儿血红蛋白亲和力， 改善氧代谢
1.患者及家属对本病 病因治疗、护理、 预后的知识了解不 多，认识不足。 2.患者稍有紧张、焦 虑的表现。
护理诊断：产前
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焦虑 ： 对环境不熟悉,担心自身 安危及胎儿健康 体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静 脉血液回流受阻，蛋白丢失有关 有胎儿受伤的危险：与全身小动脉 痉挛，胎盘供氧不足至胎儿窘迫有 关 有中毒的危险 与长时间使用用硫 酸镁解痉降压有关 潜在并发症：胎盘早剥、HELLP 综合征、肾衰竭
护理措施：产后
健康教育
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活动指导 术后取去枕平卧位，6h后开始床上活动、 翻身，24h后下床活动，起床时宜缓慢改变体位，避免 体位性低血压 饮食指导 术后6h禁食，6h后进米汤、白开水等流质， 避免糖类及乳类等产气多的食物，排气后进半流质逐渐 过渡到高蛋白、低盐、低脂、含铁丰富的多汤类饮食 进行母乳喂养指导 告知产妇要充分休息， 指导产妇注意个人卫生 提供有关疾病预后相关知识，指导定期随访
入院第三天36周+6
Bp130/78mmHg 复 查 肝 功 能 ： 白蛋白 30.3g/L ，母婴情况好， 医嘱予出院。
孕妇于 08:15 在持硬麻下行剖宫产术，取出一外 观 发 育 正 常 的 男 婴 ， 阿 氏 评 分 10-10 分 ， 重 3400g，术中出血约200ml，10:20术毕回室。医 嘱予补液、预防感染等治疗，继续监测血压。
护理诊断：产后
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疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉 消失有关 自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术 后输液有关
母乳喂养无效：与喂养技能不熟及术 后自理能力差有关
潜在并发症： 产后出血、下肢静脉血 栓、 压疮等
护理措施：产后
一般护理及病情观察
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安置产妇，了解术中经过、出血、用药及输液等情况， 与手术室人员做好交接，签字 按腹部和麻醉术后护理常规护理 密切观察生命体征及阴道出血情况，测Bp、P、R、 SPO2，定时按压宫底，严防产后出血，必要时吸氧 观察腹部切口有无渗血、渗液，砂袋压迫切口6小时 妥善固定尿管，保持引流通畅，观察尿色、尿量。保 持会阴清洁，会阴护理，每日两次 鼓励早期床上活动，尿管拔除后下床适当活动，防止 下肢静脉血栓形成 评估新生儿情况，如产后血压稳定，鼓励产妇及家属 参与新生儿护理 指导产妇进行母乳喂养，按需哺乳，观察乳房泌乳情 况 定时巡视，保持床单元整洁，每日开窗通风2次 及时了解产妇生理、心理需要
2015-05-14 入院时孕36周+4 2015-05-12
入院查肝功能：总蛋白 49.1g/L ，白蛋白 26.3g/L ，医 嘱予白蛋白10g静滴纠正低蛋白血症
Bp 148/77mmHg ， 尿蛋白（+++）
医嘱予低盐低脂饮食，吸氧30分钟Bid，监测血压、胎心q4h 予硫酸镁静滴解痉、口服“硝苯地平缓释片”降压治疗。
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一、病例介绍
病例介绍：
一 般 资 料
床号：21床 姓名：陈 慧
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性别：女
学历：高中
年龄：34岁
职业:无业人员
入院时间：2015-05-12 09:45 入院方式：步行 主诉：停经36周+4，发现血压偏高一天
入院诊断：G2P1孕36周+4待产LOA
重度子痫前期 疤痕子宫
护理评价：
产妇病情稳定，顺利分娩，未发生 子痫及并发症 产妇及新生儿各项生理指标维持在 正常范围内 情绪稳定，积极配合治疗、护理
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高危因素与病因
使用硫酸镁的注意事项
用药前及用药过程中应监
测患者血压
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定时检查膝腱反射是否减
弱或消失
呼吸不少于16次/分 尿量不少于 17ml/h 或不少
于 400ml/24h
备10%葡萄糖酸钙10ml
膝反射
坐位检查时，小腿完全松 弛，自然下垂。 卧位时，检查者用左手在 腘窝处托起双下肢，使髋、 膝关节稍屈，然后右手持 叩诊锤叩击髌骨下方的股 四头肌肌腱。 正常反应是小腿伸展。反 射中枢为腰髓2-4节
重度子痫前期的临床表现
舒张压≥110mmHg
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血压持续升高 收缩压≥160mmHg和（或） 蛋白尿 ≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥（+++）
患者自觉症状 持续性头痛或视物障碍
水肿
尿蛋白：定性阳性或定量 ≥0.3g/24h尿或随机尿蛋白≥3g/L 轻度（+）：300mg/24h 中度（++）：500-4000mg/24h 重度（+++）：≥4000mg/L24h
护理措施：产后
出院指导
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注意休息，合理饮食、保持愉快心情。逐步增加日常 活动量。 保持皮肤及会阴清洁，勤换汗湿衣物。 掌握乳房护理技巧和正确挤奶手法，学会新生儿护理 基本操作。 指导产妇坚持母乳喂养，保持泌乳通畅，防止乳汁淤 积。给予母乳喂养最佳推荐。提供咨询热线。 进食营养丰富易消化食物：蔬菜，水果等。 学会观察恶露颜色，量及气味，产后42天至当地妇保 机构检查。有异常情况随诊。 定期监测血压。
病例介绍：
现病史
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患者系二胎一产，末次月经2014-08-29， 预产期 2015-06-05，在门诊测血压 150/110mmHg，收住入院，双下肢水肿（+）。 现无腹痛、无阴道流水、无阴道见红，无头
昏、眼花等不适。食欲、精神可，睡眠一般，
大小便正常。
病例介绍：
既往史
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护理措施：产前
一般护理
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病情观察
用药护理
心理护理
健康教育
护理措施：产前
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温馨产科 爱婴小区 LOGO
安排单间病室，减少刺激
2 防跌倒坠床 一 间断吸氧，流量2般 3L/min， 330分钟Bid，教 休息与睡眠 护 会并督促孕妇自数胎动， 病人住抢救室，保持 理 早、中、晚各一次， 室内空气流通，减少声、 1小 4 时/次。 注意休息，保证充足 饮食指导 光刺激，加床栏，床头悬 睡眠，左侧卧位为宜，抬 挂“防跌倒、防坠床” 5 高下肢促进静脉回流，定 间断吸氧，自数胎动 警示标识,起床缓慢，防 指导孕妇进高蛋白、 时翻身，观察皮肤受压的 低脂食物，补充维生素、 跌倒。 情况。 6 铁剂、钙剂。 治疗护理操作相对集中
护理措施：产前
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记录生命体征，24小时尿量
2 正确留取尿标本，及时送检 病 密切观察血压、脉搏、 情 呼吸变化及水肿分布及程 3 监测胎心，注意产兆 如：抢救车、吸引器、 观 24h 尿蛋白定量留取指导：嘱患者 度，及时详细记录。 开口器、25% 硫酸镁、 10% 察 留尿之日晨 7点排尿一次，弃去，之后
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硫酸镁用药护理
首日： 用法： 预防及控制子痫发作：25%硫酸镁 2.5～5g，溶于5%GS100ml快速静滴， 继而1～2g/时输液泵静滴维持。 24 小时总量不超过25g，用药剂量及时 间根据病情而定，用药期间每日评 估病情变化，决定是否继续用药。
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冲击量 5%GS100ml+25%硫酸镁 16~20ml 第二组 5%GS500ml+25%硫酸镁 30~40ml4-6h滴完 第三组 5%GS500ml+25%硫酸 镁30~40ml4-6h滴完
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硫酸镁中毒反应
硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，有效治疗 浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现 中毒症状，在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒 性 首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身 肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重 者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危 及生命。 一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖 酸钙10ml。