重度子痫前期护理查房

重度子痫前期 疤痕子宫
病例介绍：
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现病史
患者系二胎一产，末次月经2014-08-29， 预产期 2015-06-05，在门诊测血压 150/110mmHg，收住入院，双下肢水肿（+） 。现无腹痛、无阴道流水、无阴道见红，无 头昏、眼花等不适。食欲、精神可，睡眠一 般，大小便正常。
病例介绍：
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既往史
无心、肺、肾疾病史，否认药物过敏 史，否认传染病史，否认癫痫病史，2005 年在海丰卫生院行剖宫产术，无输血史。
病例介绍：
体格检查
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T37.0℃ Hr 88次/分 R 18次 Bp 148/77mmHg
专科检查
宫高33cm，腹围97cm，胎方位LOA，胎心音142次/分，先 露头，未固定，胎膜未破，宫口未开，骨盆外测量在正 常范围内。
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硫酸镁用药护理
用法： 预防及控制子痫发作：25%硫 酸镁2.5～5g，溶于5%GS100ml 快速静滴，继而1～2g/时输液 泵静滴维持。 24小时总量不超 过25g，用药剂量及时间根据病 情而定，用药期间每日评估病 情变化，决定是否继续用药。
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首日：
冲击量 5%GS100ml+25%硫酸镁 16~20ml 第二组 5%GS500ml+25%硫酸镁 30~40ml4-6h滴完 第三组 5%GS500ml+25%硫酸 镁30~40ml4-6h滴完
身体状况
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心理社会状况
1.患者无高血压及妊娠 高血压疾病的家族 史。
2.既往无原发性高血压、 肾炎、糖尿病等疾 病史。
3.妊娠前及妊娠20周前 无水肿、高血压、 蛋白尿等征象。
4.否认药物过敏史，否 认传染病史，否认 癫痫病史。
1.生命体征： T37.0℃ Hr 88次/分R 18次 Bp148/77mmHg。
酸钙10ml。
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护理措施：产前
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心 理 护 理
4
1 保持心情愉快
2 讲说解出心疾理病感相受 关知识， 消除紧张、恐惧心理； 3 告家庭知成孕员妇提供心支情持，对避预免防不良刺激 疾病发展的重要性； 手术指前，导了孕解产妇妇精心神理状放态松， 避免情绪激动影响血 讲压解。麻醉、手术相 关知识，消除顾虑。
使用硫酸镁的注意事项 爱婴小区
用药前及用药过程中应监
测患者血压
定时检查膝腱反射是否减
弱或消失
呼吸不少于16次/分 尿量不少于17ml/h或不少
于 400ml/24h
备10%葡萄糖酸钙10ml
膝反射
坐位检查时，小腿完全松 弛，自然下垂。
卧位时，检查者用左手在 腘窝处托起双下肢，使髋 、膝关节稍屈，然后右手 持叩诊锤叩击髌骨下方的 股四头肌肌腱。
正常反应是小腿伸展。反 射中枢为腰髓2-4节
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硫酸镁中毒反应
硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，有效治疗 浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现 中毒症状，在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒 性 首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身 肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重 者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危 及生命。 一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖
✓应用降压药和硫酸镁时，告知药物疗效、副作用 及注意事项等，勿自行调节滴速
护理诊断：产后
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➢ 疼痛：与手术创伤，剖宫产术后麻醉 消失有关
➢ 自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术 后输液有关
➢ 母乳喂养无效：与喂养技能不熟及术 后自理能力差有关
➢ 潜在并发症： 产后出血、下肢静脉血 栓、 压疮等
护理措施：产后
妊娠期高血压
（gestational hypertension）
子痫前期（轻度、重度）
(preeclampsia)
子痫
(eclampsia)
慢性高血压并发子痫前期
(preeclampsia superimposed upon chronic hypertensina )
妊娠合并慢性高血压
(chronic hypertensina complicating pregnancy)
➢ 体液过多：与妊娠子宫压迫下腔静 脉血液回流受阻，蛋白丢失有关
➢ 有胎儿受伤的危险：与全身小动脉 痉挛，胎盘供氧不足至胎儿窘迫有 关
➢ 有中毒的危险 与长时间使用用硫 酸镁解痉降压有关
➢ 潜在并发症：胎盘早剥、HELLP综 合征、肾衰竭
护理措施：产前
一般护理 病情观察 用药护理 心理护理 健康教育
护理措施：产 后
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健康教育
✓活动指导 术后取去枕平卧位，6h后开始床上活动、
翻身，24h后下床活动，起床时宜缓慢改变体位，避免
体位性低血压
✓饮食指导 术后6h禁食，6h后进米汤、白开水等流质，
避免糖类及乳类等产气多的食物，排气后进半流质逐渐
过渡到高蛋白、低盐、低脂、含铁丰富的多汤类饮食
✓进行母乳喂养指导
指5 导宜间断孕，栏吸妇抬，氧进高，床自高下头数蛋肢胎悬动白促挂、进“静防跌
低脂食脉物回倒，流、补，防充定坠维时床生翻”身警，示标
6 素治、疗铁观护剂理察识操、皮,作起钙肤相床对剂受缓集。压中慢的，情防况跌。倒。
护理措施：产前
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1 记录生命体征，24小时尿量
病
2 正确密留切取尿观标察本血，及压时、送检脉
护理措施：产前
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健康教 育
✓告知孕妇及家属重度子痫前期的相关知识及治疗 护理措施，减轻其紧张、焦虑情绪，增进护患配 合
✓告知孕妇卧床休息的重要性
✓告知孕妇如出现头晕、头痛、恶心、胸闷、眼花 等症状，及时与医护联系
✓高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，补充铁、 钙剂，适当增加纤维素摄入，防止便秘
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高危因素与病因
高危因素
初产妇、孕妇年龄＜18岁或超过35岁、多 胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性 高血压、慢性肾炎、糖尿病、体型矮胖、营养 不良等
病因
尚未阐明，认为较合理的原因有异常滋养 层细胞侵入子宫肌层、免疫平衡失调、血管内 皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵 抗等
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妊娠期高血压疾病分类与临床爱婴表小区 现
分类
临床表 现
妊娠期高血压
子痫前期 轻度 重度
子痫 慢性高血压并发 子痫前期 妊娠合并慢性高 血压
BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白㈠；患者可伴有 上腹部不适或血小板减少，产后方可诊断 。
积。给予母乳喂养最佳推荐。提供咨询热线。
✓进食营养丰富易消化食物：蔬菜，水果等。
✓学会观察恶露颜色，量及气味，产后42天至当地妇保
机构检查。有异常情况随诊。
✓定期监测血压。
护理评价：
产妇病情稳定，顺利分娩，未发生 子痫及并发症
产妇及新生儿各项生理指标维持在 正常范围内
情绪稳定，积极配合治疗、护理
重度子痫前期的临床表现 爱婴小区
➢血压持续升高 收缩压≥160mmHg和（或）
舒张压≥110mmHg
➢蛋白尿 ≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥（+++
）
尿蛋白：定性阳性或定量 ≥0.3g/24h尿或随机尿蛋白≥3g/L
➢患者自觉症状 持续性头痛或视物障碍 轻度（+）：300mg/24h 中度（++）：500-4000mg/24h
察观情器 酸如 、 镁4 ：开、重3监抢口1视留所0测主救器%监尿有2诉测胎4车、葡之排h搏分细，胎尿日出心、2萄及心布记、蛋5晨尿、时，吸糖%白及录呼7液汇注点观引酸硫定均程。吸报意排察量留产度变尿留在兆宫一，化取贴次指及及好，导条时水弃：码去详肿嘱的，患带之者盖后
一钙周、内缩甘体及露小重阴醇桶增道等中加，出。超为血防情止况尿液，变质，第一次小
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一般护理及病情观察
✓安置产妇，了解术中经过、出血、用药及输液等情况， 与手术室人员做好交接，签字 ✓按腹部和麻醉术后护理常规护理 ✓密切观察生命体征及阴道出血情况，测Bp、P、R、 SPO2，定时按压宫底，严防产后出血，必要时吸氧 ✓观察腹部切口有无渗血、渗液，砂袋压迫切口6小时 ✓妥善固定尿管，保持引流通畅，观察尿色、尿量。保 持会阴清洁，会阴护理，每日两次 ✓鼓励早期床上活动，尿管拔除后下床适当活动，防止 下肢静脉血栓形成 ✓评估新生儿情况，如产后血压稳定，鼓励产妇及家属 参与新生儿护理 ✓指导产妇进行母乳喂养，按需哺乳，观察乳房泌乳情 况 ✓定时巡视，保持床单元整洁，每日开窗通风2次 ✓及时了解产妇生理、心理需要
2.饮食正常、睡眠一般、 大小便正常。
3.无头昏、眼花等自觉 症状。
4.双下肢水肿（+）。 5.自理能力评分100分、
压疮评分21分、跌 倒坠床评分2分。
1.患者及家属对本病病 因治疗、护理、预 后的知识了解不多， 认识不足。
2.患者稍有紧张、焦虑 的表现。
护理诊断：产前
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➢ 焦虑 ： 对环境不熟悉,担心自身 安危及胎儿健康
1 定义、分类
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临床表现
查
病例介绍
房
重
动态病情观察要点
点
硫酸镁应用注意事项
妊娠期高血压疾病的定义爱婴小区
• 是妊娠期 特有的疾病 • 多数发生在妊娠20周后 • 典型的临床表现为高血压，水肿，蛋白尿 • 严重时出现抽搐，昏迷 • 是孕产妇及围产儿病死率升高的主要原因
妊娠期高血压疾病
分 类
✓告知产妇要充分休息，
✓指导产妇注意个人卫生
✓提供有关疾病预后相关知识，指导定期随访
护理措施：产 后
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出院指导
✓注意休息，合理饮食、保持愉快心情。逐步增加日常
活动量。
✓保持皮肤及会阴清洁，勤换汗湿衣物。
✓掌握乳房护理技巧和正确挤奶手法，学会新生儿护理
基本操作。
✓ 指导产妇坚持母乳喂养，保持泌乳通畅，防止乳汁淤
➢水肿
重度（+++）：≥4000mg/L24h
一、病例介绍
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病例介绍：
一般资料
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床号：21床 姓名：陈 慧
性别：女 年龄：34岁
学历：高中 职业:无业人员
入院时间：2015-05-12 09:45
入院方式：步行
主诉：停经36周+4，发现血压偏高一天
入院诊断：G2P1孕36周+4待产LOA
过05.5k备g询必应好问急要引救便孕时起药后妇品行重，器有在胎视械小无心。桶自监内觉护加入。适量甲苯（5－
症状，1重0m视l）孕隔妇绝空头气晕，、至次日晨7点排最后
6 注意头观痛察、体重一恶变次心化尿、，留胸在闷小、桶内，送检。
眼花等主诉，及时汇
护理措施：产前
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用药护ห้องสมุดไป่ตู้
理
✓25%硫酸镁静滴解痉治疗
✓白蛋白静滴纠正低蛋白血症
✓硝苯地平缓释片口服降压
硫酸镁用药护理
作用机制：
属于抗惊厥药物 是目前治疗妊娠期高血压疾病的首选解痉药物 Mg2+与Ca2+由于化学性质相似，可以特异性竞 争Ca2+受点，拮抗Ca2+的作用，抑制运动神经元 末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息 传递，使骨骼肌松弛 Mg2+还可以刺激血管内皮细胞合成前列环素， 抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反 应，缓解血管痉挛状态，从而预防和控制子痫发 作 硫酸镁还可以提高孕妇及胎儿血红蛋白亲和力， 改善氧代谢
入院第七天37周+4 孕妇于08:15在持硬麻下行剖宫产术，取出一外
2015-05-19
观 发 育 正 常 的 男 婴 ， 阿 氏 评 分 10-10 分 ， 重 3400g，术中出血约200ml，10:20术毕回室。医
入院第三天36周+6
嘱予补液、预防感染等治疗，继续监测血压。
2015-05-14
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护理措施：产前
温 爱馨 婴产 小科 区
1 安排单间病室，减少刺激
一
2 防跌倒坠床
般 间断吸氧，流量2-
护 理
3教L会/m并in督，3 病促3休0人孕分息住与妇钟睡抢自B眠救i数d，室，保 胎 一动 次足4， ，注睡持 少饮早1意眠小室声食、指休，内、时中导息左空光/、次，侧气刺晚。保卧流激各证位通，充为，加床减
辅助检查
B超（2015-05-12 237686 本院）胎儿双顶径 88mm；胎心 搏动140次/分，胎盘成熟度Ⅱ级；羊水暗区66mm，胎儿 脐带绕颈可能。尿蛋白（+++），白蛋白26.3g/L。NST： 反应型
病病情例进介展绍及诊：疗
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术后第五天
2015-05-24
Bp130/78mmHg 复 查 肝 功 能 ： 白 蛋 白 30.3g/L ， 母 婴 情 况 好 ， 医嘱予出院。
入院查肝功能：总蛋白49.1g/L，白蛋白26.3g/L，医
嘱予白蛋白10g静滴纠正低蛋白血症
入院时孕36周+4
Bp 148/77mmHg ， 尿蛋白（+++）
2015-05-12
医嘱予低盐低脂饮食，吸氧30分钟Bid，监测血压、胎心q4h
予硫酸镁静滴解痉、口服“硝苯地平缓释片”降压治疗。
健康史
护理评估：