关于椎体骨折的法医学鉴定

椎体骨折的法医学鉴定

山东银丰司法鉴定所张学；济南三和司法鉴定所李云河

摘要：《人体损伤致残程度分级》标准中对于脊柱损伤的鉴定标准进行了变革，大部分条款均不再考虑功能问题，而是侧重于原发性损伤的程度进行鉴定。

但是对于椎体损伤的性质及准确评判，存在分歧，尤其以爆裂骨折、粉碎骨折、压缩性骨折为著。标准条款规定：一椎体压缩性骨折（压缩程度1/3）或者粉碎性骨折；一椎体经手术治疗后，可评定为十级伤残。一椎体粉碎性骨折、椎管内骨性占位，评定为九级伤残。

问题来了，爆裂性骨折在条款中未予以涉及，但在标准应用说明部分给予了补充：椎体粉碎性骨折，系遭受来自纵轴的垂直暴力作用（如高坠伤）或者联合矢状轴的屈曲暴力所致，分以下几种情况：1、椎体两处或者两处以上骨折累及中柱（如骨折线累及椎体后缘），但椎管仍保持完整，未见椎管前壁受损破坏及椎管骨性占位的影像学证据；2、椎体骨折累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有碎骨片（块）突入椎管内对硬膜囊造成压迫，可能造成相应脊髓的损伤或者存在潜在脊髓损伤的风险；3、椎体两处或两处以上骨折，以中柱损伤为主，累及后柱，此类情形相对少见；4、骨折仅发生于椎体前柱（累及中柱的影像学证据不足），但确证有两条以上骨折线（如形成T形或Y形骨折）并造成椎体（前柱）碎裂呈3块以上，可视为椎体粉碎性

骨折的一种特殊情况。

椎体爆裂骨折又称为垂直型压缩性骨折，较少见，多属不稳定型。由于本型骨折的骨折片易侵入椎管，故截瘫的发生率高。爆裂性骨折为粉碎性骨折的一种，在标准条款中按照其性质不同可分别评定为十级伤残、九级伤残。首先，评定为九级的鉴定要点有两个：一、椎体粉碎性骨折；二、椎管内骨性占位；评定为十级伤残的鉴定要点为椎体粉碎性骨折。

也就是说，只要通过影像学资料认定了粉碎性骨折，便可以按照椎体粉碎骨折评定为十级伤残；而且现阶段，部分学者本着避免矛盾、害怕担责的心态，宁可按照椎体压缩程度评定，也不去详细准确的阅读影像学资料明确其是否存在椎管骨性占位的问题。这无疑对伤者带来不利影响，直接关系到伤者的合理赔偿。

案例1、张某某，男，52岁，2016年5月16日交通事故导致胸12椎体骨折，医院诊断为胸12椎体压缩性骨折，保守治疗后出院。受伤当日CT示：T12椎体楔形变，压缩程度不足1/3，椎体前上缘见弧形骨质断裂，椎体内骨小梁紊乱，椎体后缘骨块向后移位约0.3cm，椎管有效矢状径约1.3cm。

以下两图为受伤当日CT：

2016年10月，行CT及MRI检查示胸12椎体陈旧性压缩性粉碎性骨折，椎体内见片状长T1短T2信号，压脂序列呈边缘略高信号改变，椎体压缩程度加重，入院行取髂骨+骨折切开复位植骨融合内固定术。

下图为伤后5个月：

伤者受伤后总共进行了三次鉴定：第一次，按照2016.5.16影像学资料显示胸12体压缩程度不足1/3，不足评残；第二次鉴定，按照2016年10月影像学资料显示胸12椎体压缩程度1/3以上，评定为十级伤残；第三次鉴定与第一次鉴定意见一致。

一个简单的椎体骨折的案子，翻来覆去做了三次鉴定，且不说哪一次的鉴定意见准确，单从法医基本技能影像学知识的积累便不过关。

何谓爆裂性骨折？椎体爆裂骨折又称为垂直型压缩性骨折，较少见，多属不稳定型。由于本型骨折的骨折片易侵入椎管，故

截瘫的发生率高。从伤者受伤当日的CT检查便已经明确其椎体骨折性质为爆裂性骨折，并且存在椎管内骨性占位，评定为九级伤残为宜。

虽然临床医生诊断为压缩性骨折，但是作为一名司法鉴定人，准确合理的采纳送检资料，是重中之重，只要逐一阅读其当日CT骨窗，不难发现临床诊断存在误差，正是由于该误差，造成了三次鉴定权利的滥用，而且三次鉴定的结论均明显错误。

笔者分析，造成上述三次错鉴的根本原因便是鉴定人对影像学知识及临床知识的欠缺。首先，椎体爆裂性骨折的影像学表现不明确，造成了认知性的错误；然后，对椎体爆裂性骨折的发生及转归的临床知识欠缺。爆裂性骨折多为不稳定性骨折，就本案而言，伤者为典型的爆裂性骨折，从其受伤当日至伤后5个月影像学的变化，可以看出属于典型的椎体爆裂性骨折未得到有效处理，持续压缩加重的病理过程。

椎体爆裂性骨折常常造成椎管内骨性占位，如何明确其是否存在骨性占位，在伤残评定过程中显得尤为重要。

案例2：何某某，男，2016年12月高处坠落伤致L2椎体骨折，医院诊断为L2椎体压缩性骨折，行骨折切开复位内固定术等治疗。

阅其当日影像学资料显示L2爆裂性骨折，前柱碎裂，向前移位，椎体水平方向中部可见横行骨折线影，累及椎管前壁，中柱结构完整，中柱横行骨折线上半部后移，相对应椎管受压。

首次鉴定，按照椎体压缩性骨折评定为十级伤残。

被告方申请重新鉴定：经法医阅片，符合L2椎体爆裂性骨折，并椎体大骨块后移压迫椎管影像学表现，按照“一椎体粉碎性骨折，并椎管内骨性占位”评定为九级伤残。

对于上述大骨块后移的骨性占位，法医展开讨论，部分法医认为：在CT骨窗平扫骨折部位，未见椎管内骨性占位，不宜评定为九级伤残。

那么，问题出现了，到底存不存在椎管骨性占位？大骨块轻度后移骨性占位，其骨性椎管上半部分由于没有椎管内骨折，CT冠状面平扫角度限制，是很难发现椎管骨性占位。但从CT 矢状面角度，不难看出其存在椎管骨性占位的表现。具体如下图示：

综上，笔者认为，作为一名鉴定人员，应当时刻注意自身素质的提高，尤其是在医学技术快速发展的今天，同时要严格明确法医与临床医生的区别，从法医学角度去评判案件，用客观事实去发言，做到名副其实。

2018.1.29