2020晚期胃癌的新辅助治疗策略(完整版)

2020晩期胃癌的新辅助治疗策略(完整版)

在全球范围内，胃癌(gastric CanCer ,GC )的发病率高、预后差。据2018 年全球癌症报告显示，中国每年新发胃癌病例约占全球所有新发病例数的45%以上，因胃癌死亡人数占全球总死亡人数50%以上。D2根治术仍是晚期胃癌(advanced gastric CanCer, AGC )最有效的治疗方法。尽管外科手术和综合治疗取得了显著的进展，但复发和转移仍然是GC的主要死亡原因。提高RO 切除率、降低复发和转移率已成为治疗的主要目标。因此，新辅助治疗的概念应运而生。

围手术期辅助和新辅助疗法包括化疗和/或放疗,目前已越来越多地与手术结合用于局部AGC甚至早期GC o研究显示，新辅助治疗可提高RO手术切除率，降低远处转移和复发率，通过降低肿瘤分期提高患者的生存率，但具体其方案、最佳治疗周期和组织学应答评价尚未明确,其适应证、可行性和长期生存效益仍存在争议。本文将主要介绍AGC新辅助疗法的现状和未来的挑战。

治疗适应证

表1总结了各国际指南推荐的不同新辅助治疗适应证及策略。

GUideIineS Neo-ChenunIkTiqiy NelYbefgnHliI)Iher 叩y

SlagC RCgimCn EVidCnCC SIagC RCginKn EVidCnC

C

NCCN (2018.V2)cT2. NalIy TX. TC. PFL.1cT2. Nany TX. TC. PFL.2B

XELOX ・FoI-FOX f

FOLFOX・ FLOT XELOX. CRT 一

45 Gy

JGC.Λ GUIdCIil)C (5th Tuny. Bulky N————

Cdilion) ESMO (2016)

>TIN0 5 FU and PlatInU

IA—一—

m∙bascd

CSCo (2019)SIaSC 111ECF (2A)∙ PF2A E(D SiagC 111CRT 45-50 Gy1

(T2N3M(). T3N2∙<2A). XEI-OX(T2N3M(). T3N2・(5-FU∕ρlaiinum∙

3M0・ T4aNI-¢2A)3M(),T4aNI-based/TgOl)

3 MOl3M0)

KOrcan PraCtiCC Not co∏5klcrcd (Or—NOt CDnhidCrCd for resect;IbIC

GUideIine (20IS)resectable GC

表1胃癌新辅助化疗和放化疗的当前临床适应证

注：NCCN:美国国家综合癌症网络；JGCA:日本胃癌协会；ESMO:欧洲肿瘤内科学会;CSCO:中国临床肿瘤学会;TX:紫杉醇+卡培他滨;TC:紫杉醇+顺⅛; PFL 顺钳+氟尿脚定+甲酰四氢叶酸钙；ECF:表阿霉素+顺钳+氟尿嚅卩定；PF:顺钳+氟尿腳定;XELOX:卡培他滨+奥沙利钳；FOLFOX: 氟尿嚅喘+奧沙利钳；FLOT:多西他赛+奥沙利钳+氟尿嚅卩定；EGJ:胃食管交界处;CRT:放化疗

＞美国国家综合癌症网络（NCCN ）指南建议对临床分期为T2N0-3M0 的可切除GC患者进行新辅助化疗或放化疗。

＞欧洲肿瘤内科学会（ESMO ）指南则在MAGlC和FNCLCC/FFCD硏究的基础上Z建议将顺钳联合氟尿嚅卩定的新辅助化疗方案用于所有临床分期＞T2M0的可切除GC患者。

＞而在胃癌筛查十分普遍的日本,大多数患者在早期就已被确诊，D2淋巴结清扫术广泛流行,早期GC经外科治疗后预后良好，因此，2018年日本胃癌协会(JGCA )发布的第5版治疗指南删除了新辅助化疗方案，同时JGCA也在等待新的临床结果公布。

＞韩国的GC发病率与日本相似,根据2019年3月发布的韩国指南,若考虑进

行D2淋巴结清扫术，则不能选择用于潜在可切除GC的新辅助化疗。

＞中国临床肿瘤学会(CSCO )的GC诊疗指南建议对T3-4N1-3M0期局部

AGC进行新辅助化疗。

新辅助化疗

自1990年代以来，AGC的新辅助化疗已在临床上获得应用。目前已有大量评

估新辅助化疗或不同化疗方案疗效的临床硏究，其中2006年的MAGIC试验是

一重大转折点，这一试验证实了GC新辅助化疗的疗效。

这是迄今为止最大的随机III期临床试验,硏究了新辅助化疗对胃癌和胃食管癌

的疗效。MAGIC试验将503例患者随机分为新辅助化疗组和单纯手术治疗组，前者采用ECF方案化疗，术前、术后各3个疗程。结果显示, 与单纯手术相比，新辅助化疗显著增加了RO切除率(79% vs. 70% ), 减小了肿瘤大小(T1/T2 52% vs. 37% )和区域淋巴结转移(N0/N1 84% vs. 71%) o此外，围手术期方案提高

了受试者总生存(OS )率W无进展生存(PFS )率。

在法国FFCD9703试验中，将224名患者随机分为新辅助化疗组（5-氟尿腳

定[5-Fu]+顺钳,2-3个疗程）和对照组（仅手术）O与对照组相比, 新辅助化疗

组的RO切除率（84% vs. 73% , P=0.04 ）、OS改善（38% vs. 24% ,

P=0.02 ）和 5 年无病生存期（DFS）（ 34% vs. 19% , P=0.01 ）优势显

著。

然而，MAGIC和FFCD9703试验的局限性在于,纳入的受试者包括食管下段腺癌和食管胃结合部癌患者,后二者仅建议进行D2淋巴结清扫术，但不建议进行标准手术。此外，D2手术切除率低,不能证明新辅助化疗在接受D2淋巴结清扫术患者中的价值。

为了进一步证实新辅助化疗在接受D2淋巴结清扫术的GC患者中的疗效, —个欧洲癌症研究小组开展了几项硏究，如EORTC 40954和FLOT O与ECF或ECX （表柔比星+顺钳+卡培他滨）相比，FLOT方案提高了RO切除率并改善了OS和DFS o这些结果证实了FLOT作为胃癌或食管胃结合部腺癌围手术期治疗的新标准疗法是有效的。

2014年Z日本COMPASS临床试验报告，四个疗程的S-I +顺钳或紫杉醇+顺钳新辅助化疗方案可使10%的术后病理完全缓解（PCR 10% ,且不会显著增加药物毒性。对于远端淋巴结转移的患者，日本的硏究表明术前辅助化疗联合手术或优于单纯手术。JCOG 0405研究招募了53名AGC患者，并完成了5年的随访。其新辅助化疗方案包括D2切除术联合主动脉旁淋巴结清扫术前两个疗程的S1+顺钳。最终，RO切除率达到82% , 3年和5年OS率分别为59%和53%。硏究表明，对于伴有远端淋巴结转移的AGC患者，术前S-1 +顺钳后行D2切除联合主动脉旁淋巴结清扫术是有效且安全的。