外科学-第七章-重症监测治疗

长于备用频率的间歇时呼吸机启动控制呼吸。
➢
同步间歇指令通气（SIMV）：送气由病人吸气力触发。
重症监测治疗
➢
压力支持通气（PSV):用于有自主呼吸的平人。以一定的压力送气。
➢
呼吸末正压通气（PEEP）：呼吸末期气道压力高于大气压。防止肺不张。增加右心后负
荷，可减少肺内血液分流量。
注意：应用机械通气是注意预防呼吸机相关性损伤，包括气压伤，容积伤，生物伤。
65～75 75～100
重症监测治疗
• ２、呼吸治疗 • （１）氧治疗（oxygen therapy）：鼻导管吸氧，面罩吸氧，带贮气囊面罩吸氧。
重症监测治疗
• 氧治疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，PaO2升高。
但当肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌流完全停止，氧治疗的效果很差。
心肺脑复苏
•
一、呼吸支持：气管插管，呼吸机机械通气。
•
二、恢复和维持自主循环：尽早使用自动除颤仪（AED）。
心肺脑复苏
• 三、监测
• 心电图，
•
呼气末PETCO2，
• 动脉舒张血压，
•
中心静脉血氧饱和度SCVO2等等。
心肺脑复苏
• 四、药物治疗 • 1、肾上腺素（epinephrine） 每次静脉用量为0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要
重症监测治疗
常用呼吸功能监测参数
参数
Vt（ml/kg） RR(BPM) VD/VT
PaCO2（mmHg） PaO2(mmHg)
正常值
５～７ 12～20 0.25～0.40 35～45 80～100
参数
SaO2(%) QS/QT(%) VC(ml/kg) MIF(cmH2O)
正常值
96～100 3～5
预测重症病人的病情变化和发展趋势；快速采取有效治疗措施，
重症监测治疗的内容：
• 经适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。
重症监测治疗
• 一、循环系统 • 1、心电图监测：动态监测心电活动。 • 2、血液动力学监测：血压、心率、中心静脉压，肺动脉楔压
•
重症监测治疗 概述、ICU的工作内容、病情的评估
•
心肺脑复苏 概述、初期复苏（心肺复苏）、后期复苏、复苏后治疗
重症监测治疗
概述
• 重症监护病房（intensive care unit，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测
和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。
速度为宜。
• 在用碳酸氢钠的同时，应进行过度通气以免CO2蓄积。
心肺脑复苏
复苏后治疗
• 心、脑、肺、肾和肝脏缺氧损伤的程度对于复苏的转归起到决定性意义。心脏缺氧损害是否
可逆，决定病人是否能存活；中枢神经功能的恢复取决于脑缺氧损伤的程度；而肺、肾和肝 功能的损害程度，决定整个复苏和恢复过程是否平顺。
监测和加强护理者。
重症监测治疗
• Ⅳ级病例为病情严重程度已达到必须进行较复杂的监测和特殊治疗措施，方能使病情改善者
。
• Ⅲ～Ⅳ级病例都必须收入ICU治疗。
重症监测治疗
• 急性生理及慢性健康评估系统（acute phy-siology and chronic health evaluation，APACHE
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（一）操作方法 畅通呼吸道后，压额抬颏法，口对 口用力将气吹入，患者胸部上抬 （潮气量500-600ml，持续时间 至少1s）。一次吹气完毕后，松手， 离口，再吹第二次。吹气与呼气的 时间比例为1：1。
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二）注意事项
畅通呼吸道是要点 吹气时避免漏气 吹气后松手、离唇，让病人呼气 吹气量以患者胸部抬起为适度、有效 缓慢用力吹气，避免猛吹
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呼吸运动停止判断 一看（眼）、二听（耳）、三感觉（面）
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大动脉搏动消失判断方法
判断心跳最简便可靠的方法— —触摸
颈动脉搏动 颈动脉体表投影：喉结旁开
2～3 cm 触摸单侧、力度适中、时间
<10 Sec 避免触摸感觉错误
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一、胸外心脏按压 方法 注意事项
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一）、方法
按压位置 ：胸骨中下1/2。 手法：双手掌根重叠。按压力量
➢ 传统监测：血压、脉搏、尿量、末梢循环等。 ➢ 血乳酸浓度：>4mmol/L并持续48小时以上者，预后不佳。
重症监测治疗
➢ 混合静脉血氧饱和度：指肺动脉血氧饱和度，正常值70%-75%。 ➢ 胃粘膜内CO2分压（PgCO2):正常值<45mmHg，越大，表示胃肠道组织缺血越严重。
重症监测治疗
• 二、呼吸系统 • 1、呼吸功能监测：主要监测肺通气功能、换气功能。
• 脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑
细胞功能。
心肺脑复苏
• 脱水治疗一般以渗透性利尿为主，快速利尿药为辅助措施。常用药物有甘露醇、血浆清蛋白、
高张葡萄糖等。一般在第3～4天脑水肿达到高峰，因此脱水治疗应持续5～7天。
心肺脑复苏
• 低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。体温每降低1℃可使代谢率下降5％～6％。 • 低温治疗：32-34℃。
重症监测治疗
病情的评估
• 根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略地分为四级： • Ⅰ级病例为无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。 • Ⅱ级病例指病人的生理功能尚未稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。 • Ⅲ级指目前病人的生理功能虽然基本稳定，但随时有可能发生突然性危险，必须进行有创性
时每3-5分钟可重复一次。
• 2、利多卡因，常用剂量为1～1.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复应用，亦可以2～
4mg/min的速度静脉输注。
• 3、胺碘酮等。
心肺脑复苏
• 4、碳酸氢钠（sodium bicarbonate） 当pH低于7.20时，容易发生顽固性室颤；使心肌
收缩力减弱；使拟交感类药物的作用减弱，因而影响复苏效果。如果心脏停搏时间短暂，则 不需要用碳酸氢钠，如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠正之对 复苏是有利的。
重症监测治疗
ICU收治范围： 1、重大手术术后需要生命体征的连续监测的患者； 2、急危重需要抢救或生命体征监测治疗的病人。
监测的目的：
1、早期发现高危因素， 2、连续评价器官功能状态， 3、评估原发病严重程度， 4、指导诊断和鉴别诊断， 5、实施早期目标导向治疗。
重症监测治疗的内容：
• ICU的主要工作内容是对重症病人脏器功能指标监测记录、分析作出正确论断并及时发现和
均匀，有节律，频率>100次 /分，按压时胸骨下陷，成人 为>5cm
>5cm
按 压 部 位
按 压 方 法
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（二）注意事项
用力大小适中 垂直下压，不能左右摇摆。 避免冲击式猛压。 下压时间与放松时间相等。 下压至最低点应有一明显停顿。 放松时手掌根部不要离开按压区皮肤。
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二、人工呼吸 （一）操作方法 （二）注意事项
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初级复苏（心肺复苏）
任务和步骤 C-A-B
C 建立有效的人工循环（Circulation） A 保持呼吸道通畅（Airway） B 人工呼吸（Breath）
措施
心脏按压和人工呼吸
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呼吸心跳骤停的判断 意识突然丧失 呼吸运动停止 大动脉搏动消失
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意识突然丧失判断方法 1.拍打双肩，凑近耳旁大声呼唤“喂！你怎么 啦？” 2.如认识，可直呼其名 3.如对呼唤无反应，还可指甲捏压人中穴 如均无反应，则确定为意识丧失（昏迷）
心肺脑复苏
• 临床经验认为激素对于神经组织水肿的预防作用似较明显，但对于已经形成的水肿，其作用
则难以肯定。
• 激素的应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100～200mg，以后用地塞米松
20～30mg/24h。一般使用3～4日即可全部停药，以免发生并发症。
结语
谢谢大家！
Ⅱ）
• 治疗干预评价系统 • 多脏器功能障碍评分 • 全身感染相关性器官功能衰竭评分。
复苏概念 早年的“复苏”主要指“心肺复苏”，即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病
人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏自主搏动。后扩展为“心肺脑复苏”。 复苏分为三个阶段：初级复苏(BLS)、后期复苏(ALS)和复苏后治疗(PRT)。
心肺脑复苏
• 盲目大量使用碳酸氢钠对复苏十分不利：
①可引起低钾血症和氧离解曲线左移，损害组织对氧的摄取； ②引起高钠血症和血晶体渗透压升高； ③CO2的产生增加不仅可导致高碳酸血症，并可弥散到心肌和脑细胞内而引起功能抑制。
心肺脑复苏
• 只有当各种复苏措施已采用，如有效的人工呼吸和心脏按压等，才考虑应用碳酸氢钠。 • 静脉注射碳酸氢钠的速度不宜过快，应匀速输注，成人注射5％碳酸氢钠以15ml/min左右的
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心肺脑复苏
后期复苏
• 后期复苏（advanced life support，ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进
的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。
心肺脑复苏
• 后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循
环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸 碱平衡失衡；采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。
• 轻度通气障碍、肺部感染等，对氧治疗较为敏感，疗效较好；对于贫血性缺氧或心排出量降
低者，必须治疗病因，而氧治疗是必需的辅助治疗方法。
重症监测治疗
• （2）机械通气模式：