学生健康档案表
小学生健康档案表
学生健康档案表
填表日期：班主任：
学生基本资料
姓名性别籍贯
班级入学年份学籍号出生日期身份证号
通讯地址家庭电话父亲手机
母亲手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷□奶奶手机
□外公□外婆手机
家庭情况1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
3、是否独生子女:□是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天平均睡眠时间：小时。
最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史你现在的身体状况？请在“□”打“√”□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况血型：□A型□B型□AB型□O型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□高血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年月日
□仍治疗中
□已痊愈手术史手术名称：年月日
□仍治疗中
□已痊愈家族遗传史遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承诺本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
(完整)中小学学生健康档案表
中学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学生基本资料编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
既往病史和现病史首次发生时间目前状况□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
学生健康史二、你
的孩子
现在或
曾有下
列病症
吗？
请在“□”
内打√。
未做选
择视为
无病史。
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：。
学生心理健康一生一策档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面税
年，班级
性格
爱好特长
联系电话
身体
状况
血型
生理缺隔
消极心理
既往病史
身发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
关注。)
学年度
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态(心理倾向)
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
情况等进行了解。)
关注程度评估(以心理干预的程度取： 一般关注，重点关注，跟踪
小学生心理健康档案表
1、激烈学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
小学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
学生心理健康档案表
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
中小学学生体质健康档案表
中小学学生体质健康档案表学校：建档日期： 年 月 日编号：学生父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名：基 籍贯：省 县（市区）联系方式：本 资 组。
通讯地址：料乡（镇）村（居委会） 其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:身高 ： 体重： 血压： 肺活量：视力：左右：□是 □否一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □ 重大疾病□重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 二、你的 学 孩 子 现 生在 或 曾健 有 下 列康 病 症史 吗？ □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 □ 贫血□ 白血病□ 血友病□ 精神疾病□ 甲亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称年月日□仍治疗中 □己痊愈 请在“□”内打√。
□ 手术史 手术名称： 未 做 选年月日□仍治疗中 □己痊愈 择 视 为 □ 药物或食物过敏史 无病史。
□ 过敏药物及食物名称：□ 残障者请注明部位及级别：姓名性别 民族 出生年月日： 年月日身分证号码：年级 班级家长（法定监护人）签字：班主任签字：Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
小学生心理健康档案表格
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评Байду номын сангаас正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
(完整版)学生健康档案表
(完整版)学生健康档案表学生健康档案表
---
过敏史
---
疾病史
---
家族病史
- 父亲：
- 疾病名称：- 确诊时间：- 目前状况：- 母亲：
- 疾病名称：- 确诊时间：- 目前状况：- 兄弟姐妹：
- 疾病名称：
- 确诊时间：
- 目前状况：
---
健康惯
- 饮食惯：
- 运动惯：
- 睡眠情况：
- 个人卫生惯：
---
其他注意事项
请填写对学生健康有影响的其他注意事项：---
以上是学生健康档案表的完整版，主要收集学生的基本信息、过敏史、疾病史、家族病史、健康习惯以及其他注意事项。
这份档案表的目的是为了更好地了解学生的健康状况，为其提供合理的教育和保健服务。
填写时请如实提供信息，保证信息的准确性和完整性。
谢谢配合！。
学生心理健康档案表
姓名 个人 简历 爱好特长 既往病史 家庭人口 家庭 状况 父亲姓名 母亲姓名 家庭经济状况 年级段 学习态度 学习兴趣 学习生 活状况 学习习惯 考试心理 行为习惯 精神状态 与父母关系 人际关 系状况 与老师关系 与同学关系 一年级 是否独生子女 职 职 业 业 性 性 别 格 民 族 出生年月 心理是否健康 是否生理缺陷 身体发育状况 家庭住址 文化程度 文化程度 是否是单亲或离异家庭 三年级 四年级 五年级 六年级 与子女关系
学生及家庭成员健康档案表
一、基础健康档案 学生基本情况
姓名 籍贯 专业
性别 政治面
貌 班级
年龄 文化程度 所属系部
民族 健康状况
身份证号
联系QQ
联系微信
籍贯
省市
邮编
家庭地址 近15日实际居住地
址
父亲姓名 母亲姓名 其他家人1 其他家人2 其他家人3
学生拟返校交通方式
家庭电话
家庭电话
二、家庭主要成员情况
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
□飞机（班次） □火车（车次） □汽车（车次） □动车/高铁（车次） □自驾 □其他
走读生往返家校方式
□公交（班次） □自驾 □其他
三、基本健康情况调查
序号
高危因素
有无情况
备注
1ห้องสมุดไป่ตู้
□有 □无
2
□有 □无
3
□有 □无
4
□有 □无
5
□有 □无
其他说明
备注
学生健康档案表
年
月
□仍治疗中□己痊愈
过敏药物及食物名称： 昏迷原因
□ 残障者请注明部位及级别：
我保证以上所选（填）内容真实有效，如有虚假，后果自负，确认 人签字: \
威宁县第六中学学生体质健康档案卡
班级： 建档日期： 年 月 日
学号： 姓名 性别 民族 父亲姓名： 出生年月日： 年 联系方式： 月 日 学 身分证号码： 母亲姓名： 生 籍贯： 省 县 联系方式： 基 （市区） 其它监护人： 乡（镇） 村 本 组。 联系电话： 资 （居委会） 身高（cm) ： 体 家长是否与学生同住一处，请 料 重(kg)： 在“□”内打√: 血压(mmHg)： 脉搏 □是 □否 (次/分）： 肺活量(ml)： 视力：左 右： 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。 □健康 □亚健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾 病 二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育 运动 既往病史和现病史 □ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 □ 肾病 □ 脑 炎 □ 糖尿病 首次发生时间 目前状况
学 生
健 康 三、你现在 或曾有下列 史 病症吗？ 请 在“□”内 打√。未做 选择视为无 病史。
□ 贫血 □ 白血 病 □ 血友病 □ 精神疾病 □ 甲 日 亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃 疡 □ 哮喘病 □ 肝炎（甲、乙、丙、 丁、戊、己、庚） □其它--请注明疾病名称 □ 手术史 手术名称： 日 □ 药物或食物过敏史 □有过昏迷现象：
学生健康档案表-)
学
生
基
本
资
料
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身高 ：体重：
肺活量：视力：左右：
学生Leabharlann 健康史一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
三、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压 □ 癫痫
□ 肾病 □ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史 手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 药物或食物过敏史
□ 过敏药物及食物名称：
□ 残障者请注明部位及级别：
小学生心理健康档案表格
小学生心理健康档案表格
学生心理档案内容：
1、基本情况：包括姓名、民族、家庭住址、寄住住址、兴趣与特长、班级、籍贯、性别、研究情况、出生年月和健康状况。
2、家庭情况：包括称谓姓名、年龄、学历职业、爱好与特长、个性、特点和你对他(她)的喜爱程度。
其中，称谓包括父、母、继父母或养父母。
3、研究经历：包括起止时间、在何校研究、担任职务和对当时所处集体的喜爱程度。
喜爱程度分为喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢和不喜欢。
4、成功与失败经历：包括序号、成功经历和失败经历。
时间事件可自行添加。
5、自我评价：包括人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力。
评价分为很好、较好、一般、较差和很差。
6、困惑与烦恼：可自行添加。
XXX制定了以上学生心理档案内容。
为了更好地了解学生的情况和需求，学校可根据实际情况进行适当修改和补充。
学生健康档案表1
档学 生 健 康 案 卡建档单位： 编号：基本信息1.姓名：份证号2.身：别£男 £女3.性：龄详则实龄岁4.出生日期： 年 月 日，年（如出生日期不，足年：或月）区现县(区) 乡(街道) 村（小）5.住址： 省 市联电话6.系：状况状状诊7.健康：□无症 □其他症□疑似病例 □确病例发热温状: □：最高度 ℃其他症和体征战□寒 □干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛头关节□痛 □乏力□肌肉酸痛□酸痛气难闷结□促 □呼吸困 □胸□胸痛 □膜充血恶呕泻□心□吐 □腹 □腹痛□其他发诊否□是8.病后是否就：□诊医称如是，首次就日期：诊年 月 日，就院名医学观否 □是，如是，察始日期：观开年 月 日9.是否察：□医称年 月 日10.是否住院：□否□是，如是，院名：日期：危险因素与暴露史区□是□否11.假期是否曾前往湖北等重点疫：发热状人：续传区有或有呼吸道症的12.是否接触过有湖北或其他有本地病例持播地□是□否13.是否有确病例、症病例或无症感染者的接史：□是□否诊轻状触过农贸场清14.是否去市：□是□否□不楚若去，病例是市的： □市人货进货□消者费过农贸场场从业员□供／商饭经□其他（含送、找人、途等）触15.合肥本地密切接者信息：（1）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关龄别号与关（2）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关（3）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：。
中心小学学生心理健康档案表模板
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
4.关键事件（对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
学健康档案表
学校：建档日期： 年 月 日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：Βιβλιοθήκη 年级班级籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√: