李德新中医基础理论讲稿75讲实录-第30讲-脏腑之间关系(二)：脏与脏之间关系

第30 讲脏腑之间关系（二）：脏与脏之间关系

现在上课，我们接着往下讲心与脾的关系。心和脾的关系主要表现在血液生成和血液运行方面，就是血液的生成和运行，把它抽象出来心和脾的关系集中表现为，我们在这里集中讲它表现为血的关系。

一、在血液生成方面，说心主血，心主一身之血，心血为脾发挥正常功能提供充足的营养物质，而脾将水谷精微通过升清转输作用上输到心肺，由灌心脉而化心血，化为血，将水谷精微化赤而为血，通过这样一个生理作用把心和脾连接起来。反之，脾运化水谷功能正常，生血统血功能正常，保证血液充足，血液运行正常，有助于心主血脉的功能。两者彼此相须，相辅相成，这就是心与脾的关系。因此，在病理情况下，这两者之间的关系失调，常常表现为血液的生成和运行障碍。将来同学们在学习临床课，学习方剂学的时候认真去读人参归脾丸这个方子，这个方子的思想就体现了心和脾在血的生成运行方面的关系。

第三讲心与肝。心与肝的关系主要表现在：一行血与藏血，二表现在神志上，就精神情志的调节。首先讲在血液方面，注意心和肝的关系，两者相辅相成，体现在调节血液的循行。心主血脉，主持血液的循行，为血液循行的动力。而肝藏血，一它贮藏血液，随着人体生理活动的变化，随时调节血液的分配，将血液运于诸经。通过什么运于诸经呢？通过心主血脉这个动力运于诸经，从而建立起在血液的运行上心和肝的关系。因此，心主血，肝藏血的功能失调，在病理上会出现血液循行障碍。将来同学们在学习诊断学，学习临床，后面我们学习病机学，学脏腑病机的时候，那么心肝火旺，或者心肝火旺，就会出现血液运行失常，其中表现为一种出血性的病理改变。它的理论依据在生理上就源于它们之间的关系。其次，表现为神志上，就是它们调节精神情志方面的关系。我们在讲中医的神志学说的时候，讲五脏藏神，心为主导，为五脏六腑之大主，那么心主神志，它对全身的神志活动具有主宰作用，在这个基础上我们讲了肝主疏泄，调节精神情志。在调节神志活动当中，在五脏之中心为主导，发挥主宰作用，肝仅次于它。我们反复强调心通过调畅气机来调节精神情志，那么心和肝之间，通过心主神志和肝主疏泄这个机制来相辅相成，调节两者之间的关系，来协调人的神志活动，使人的神志活动能够正常的进行。因此，在病理上，心肝之间的关系失调不仅可以表现为血液循行障碍，也可以表现为精神情志的异常。将来在学习病机学的时候，心肝关系失调，或者是有的可以表现为血液循行障碍，有的表现为精神情志的异常，或者是两者兼而有之。将来在学习中医诊断学证候学的时候大家通过心肝关系失调所反应出来的证候，那些症状，就可以进一步体会为什么心肝关系失调所反应出的证候，它们在症状的构成上既有血液循行的症状，异常的症状，又有精神情志异常的症状，它的理论依据就在于此。

第四、讲心和肾的关系，这在脏与脏之间的关系里面是一个难点。到现在为止有多种学说解释心和肾的关系，我们把目前学术界得到共识的学说一一介绍给大家。心和肾的关系表现在如下几个方面：首先介绍一个名词，把心肾之间在生理上的处于阴阳和合这样一种状态称之为心肾相交，这是第一个概念，心肾相交。二叫水火既济，是心属火，肾属水，所以心肾之间的关系，表现为正常状态下，可以用心肾相交这个术语来表达，也可以用水火既济或者水火相济这样的术语来表达。第一、我们介绍，注意我前提讲心肾之间处于阴阳和合状态，两者之间处于和谐状态，即处于正常的状态，把它规定为心肾相交。根据它们的五行属性又说它们是水火既济，水火相济。注意这个概念的外延大，而讲第一个学说来论述心肾之间的关系时候，这个心肾既济，请大家注意，心肾既济，从传统经典来解释要比我刚才说它们俩之间的关系这个内涵要小，等到后面我们要讲的时候再进一步给大家解释。用水火既济这样一个原理来解释心肾之间的关系，怎样来解释呢？它的理论依据是根据阴阳、五行、气机升降的理论把它们统一起来，来解释它们之间的关系。用阴阳学说来说明心和肾之间的关系，那么心属火，肾属水，心为阳，肾为阴。用五行来说明它们之间的关系，那么心在上属火，肾在下属水，在五行一水一火。用气机升降来解释它们之间的关系。心在上，在上者宜下，肾在下，在下者宜升，心肾之间，就是通过阴阳水火升降的理论来解释它们之间的关系。那么阴阳升降水火处于和谐状态，这个和谐状态称之为既济、相济。在既济、相济的条件下意味着心和肾之间的关系处于正常状态，把这个状态称之为心肾相交。看这里面第一个论据，从水火讲，从升降讲，从上下讲，一阴一阳讲，我们把阴阳省掉，我们讲心火气机不断的下

降，肾水不断的上升，两者互济，升降处于一个和谐状态。在这种状态下从整体上，心火和肾水处于阴阳上下升降的和谐状态，我们称之为水火既济。这就是刚才我提到的，从广义来说它们，水火既济这个概念是从整体讲心和肾的关系，讲心火与肾水的关系，讲它们升降阴阳的关系，称之为水火既济。在现代对水火既济这个术语的规定不一致。术语的规定，第一个义项就取心和肾之间从整体上，它这个火不仅仅是心阳，这是指的心在五行上属火，肾在五行属水，指水与火，心与肾，升与降之间处于和合的状态，即相交的状态，既济的状态，称之为水火既济，这是它的第一个义项。第二义项也可以说是经典义项，讲心肾相交，最早解释心肾相交，是指心阳和肾阴之间关系。肾水，过去讲肾阴，实际是指肾阴说的。这个肾水，应该作肾为水脏解，包括阴和阳。可是古人在第一次定义心肾相交的时候，强调那个肾水是指肾阴来说的，强调肾阴要上济，心阳要下潜，是心之阳肾之阴处于和合状态，就是上下相交，即肾水上升，心火下降，互相相交，称之为既济，就相交、既济。第一个义项是讲它的广义的含义。第二义项讲它的狭义的含义。第二个义项是最经典的心肾相交，将来同学们在去学习方剂学会学习黄连阿胶汤，将来学《伤寒论》的时候，《伤寒论》会讲少阴热化证，黄连阿胶汤证，那个方子，那个理论就是狭义的。我们今天认为它属于第二个义项的心肾相交的理论依据。这是第二个义项。（第二个）义项，仅仅是指肾阴和心阳之间的关系，就是肾阴和心火之间的关系。黄连阿胶汤，就是肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，黄连阿胶汤主之，那个方子的组成用大量的滋补肾阴的药物，用少量的抑制心火的药物，一味黄连，将来同学们在学习方剂学会进一步讲述这个内容，这里面只讲到，讲心肾相交第二个义项是指肾阴和心火之间的关系，水火上下相济，它的来源，它是这个概念怎么来的。这个概念，这个义项在临床有什么指导意义。第三个义项是指心之阴阳，肾之阴阳，心和肾，阴与阳互根互用的关系。体现为阴升阳降，阴阳相交，实际上这个心肾相交用水火既济来代称它应该是心的阴阳和肾的阴阳上下处于和谐状态。那么第三个义项，它从阴阳这个角度进一步说明了火和水之间的关系，实际第三个义项是从心肾的阴阳来说的，心的阴阳来说的。实际上从四个方面处于一个和合状态才意味着心肾相交。和第一个义项把心属火作为一个整体，那这个心火，按照第三个义项来理解，不能简单的理解为心阳。但是传统上我们第一个义项，这个就指的从整体上强调是火，这个讲心火下降，肾水上升是从五行的升降学说来说的，用这个词，用心在上属火，气机宜降，肾在下属水，气机宜升，上下水火处于动态平衡状态，叫做心肾相交。这个义项并没有完整地回答到底它们相交从阴阳学说怎么来理解？那么第三个义项是从阴阳学说心之阴阳和肾之阴阳，四者处于相交状态，它们互根互用，处于相交状态，构成了水火既济。中间第二个义项就是传统的心肾相交的概念，仅仅指肾阴和心阳之间的关系，或者称习惯上又把它称肾水和心火的关系。讲第二个义项的时候，习惯是讲肾水和心火的关系，不要和第一个义项这个心火下降，肾水上升，这个水和火的外延、内涵统一起来。在什么环境下使用称心阳和肾阴的关系为心火肾水的关系，是在强调肾阴不足，心火偏亢，是指在这种条件下指定这个阴阳水火的，就是同样一个火和水，在不同的语境下它的内涵是不同的，条件是不同的，所以定义的时候要清楚。那么为什么要这样说呢？为什么说水火升降是心阳和肾阴相交是一个经典的定义呢？而泛义，严格来说应该是指第三个义项，能够更讲得具体。大家将来学习方剂学的时候，大家注意调整心肾不交，心肾相交是正常生理状态，我们把生理状态转为病理状态叫做心肾不交。上面我们提到一个黄连阿胶汤，今后学习方剂和临床，大家注意，交泰丸，黄连肉桂交通心肾，天王补心丹交通心肾，真武汤也在交通心肾，将来同学们读这个方解，黄连阿胶汤也在交通心肾。如果我们在这里只讲肾阴和心火的关系，如何解释交泰丸，如何解释天王补心丹，如何解释朱砂安神丸，上述提出的一些方剂就是用心肾相交的理论指导临床实践的结果总结出来的一些著名代表方剂，它们确实在调整心肾不交方面具有卓越的疗效，从古至今为临床医生所习用。理论的目的除了解释意义之外，在理论上解释意义之外，它必须有重要的指导实践意义。如果仅仅我们限于第二个义项定义，那么就和我们的临床实践不相符合。所以应该是第三个义项容易解释我上述提出一些临床实践的具体症状。这是第一种学说叫水火既济说来解释心肾之间的关系，这是这里面的重点。大家注意要求同学们掌握的，这是学术界已经共识，学术界共识，这是第二个义项。到临床课的时候又讲它们心肾阳虚，这也叫心肾阴阳之间的不相交。讲这个，但是解释它们之间的关系的时候又回不到，和经典的心肾相交解释不完全一致，没有办法解释，我们在这里面把它们统一起来。将来学证候学的时候大家进一步体会心肾之间的关系失调会表现出哪些证候呢？而这上面提出那些症状，那方剂就是为了这些治疗调整那些证候的，那么回