乳腺癌免疫组化分型

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内分泌治疗专家共识（2015）


大于等于4个淋巴结转移是支持联合卵巢功能抑制治疗的 重要考虑因素。其次，如果有1～3个淋巴结转移、组织学 3级等其他多个危险因素，也可考虑联合卵巢功能抑制治 疗。 多基因检测在国内很少开展，如显示不良预后，也可支持 联合卵巢功能抑制治疗。
中国乳腺癌内分泌治疗共识专家组结合我国乳腺 癌治疗的临床实践，就“哪些患者需要更长的辅 助内分泌治疗”、“合理的延长治疗方案是什么” 以及“当患者完成５年芳香化酶抑制剂治疗后又 该如何治疗”等提出了自己的观点。
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专家共识

激素受体阳性乳腺癌患者可能存在术后2-3年和7年两大 复发高峰，内分泌延长治疗可能更有助于降低患者的复发 风险、增加早期患者的治愈机会。

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Thanks
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BI-RADS－X/US/MR ＜ 4A
手术 恶性
T3及有远处及实质脏器转移 新辅助化疗4-6周期 CR or PR SD or PD 更换化疗方案
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乳腺癌免疫组化指标



ER：雌激素受体。人类最先发现乳腺癌细胞和激素的关系始于1896年； 1967年Jensen发现人类乳腺癌中含有ER。从此开始了真正意义上的乳 腺癌内分泌治疗的研究。当细胞恶变时，肿瘤细胞可以部分地或全部 保留正常的受体系统，其功能与正常细胞相似。这种肿瘤细胞的生长 仍然依赖原来的激素环境调节，称为激素依赖性肿瘤，临床上称为ER 阳性乳腺癌。 PR：孕激素受体，ER作用的最终产物，PR的存在常可说明ER活性的 存在。有些细胞在癌变过程中，其受体系统保留很少或完全丧失，不 能再作为激素的靶细胞，其生长不再受激素的控制与调节，临床上表 现为ER阴性乳腺癌。Jensen发现ER后，很快又发现PR，并证明PR的 合成与雌激素和ER复合物在核内发生的变化过程有关，PR的形成直 接受ER的控制和调节，故PR阳性的乳腺癌，ER大多为阳性。 PS2基因 ：雌激素诱导蛋白之一，受雌激素调节和控制，换言之PS2 依赖于ER的存在。目前认为PS2对判断预后及指导内分泌治疗均有价 值，阳性者预后好，复发率及死亡率均较低，且内分泌治疗有效。

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乳腺癌治疗历程
全乳切除术Volkman.1863 腋淋巴结切除Moore.1866
根治术Meyer.1891 Halsted.1894
扩大根治术Margottini.1949 Urban.1951 改良根治术Patey.1949 Auchincloss.1951 保乳手术Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977 前哨淋巴结活检DavidKrag.1992
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专家共识

激素受体阳性乳腺癌患者发生转移后，内分泌治 疗是首选的一线治疗方案，特别是无病间期较长、 肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状的晚期患者。 对一线内分泌治疗获益的患者，需继续其治疗。
内脏转移并非内分泌治疗的禁忌证。

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专家共识

失败后可以更改其他内分泌治疗药物，如明确内 分泌耐药可联合逆转耐药的药物或转为化疗。对 于绝经后晚期乳腺癌患者，在辅助TAM治疗后发 生复发转移，一线内分泌治疗可以选择AI或者氟 维司群500 mg治疗方案；在辅助AI治疗后发生复 发转移，内分泌治疗可尝试首选氟维司群500 mg 治疗方案，但需要更多的循证医学证据支持。
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乳腺癌免疫组化指标

Her-2：乳腺组织细胞中较常见而易激活的原癌基因。在 多种腺癌细胞中此癌基因均有高水平表达，报道最多的是 乳腺癌。并且仅限于癌细胞，而不出现于正常乳腺上皮。 该基因表达阳性者可使ER阳性病人对内分泌治疗的反应 率降至20％；ER阴性病人内分泌治疗几乎无效。 Her-2 扩 增或过度表达是术后早期复发和远处转移的独立高危因素。 预后差。
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乳腺癌分型与治疗决策
分型
Luminal A型 Luminal B（HER2阴性）
治疗 单纯内分泌治疗 内分泌治疗±化疗 化疗+内分泌治疗+抗 HER2治疗 化疗+抗HER2治疗 化疗
备注 高危因素化疗 建议化疗
Luminal B（HER2阳性）
Her-2型 基底样型
分子靶向治疗
备注
Ki67染色的质量控制非常 重要
Luminal B（HER2阳性）：ER和（或）PR阳 性；HER2过表达或增殖；Ki67任何水平
Her-2型 基底样型 HER2阳性（非Luminal）：ER和PR缺失； HER2过表达或增殖 三阴性（导管）、ER和PR缺失、HER2阴性
“三阴性”和“基底样”有近 80%的重合，前者还包括一 些特殊组织学类型，如低危 （典型）髓样癌和腺样囊性 癌；基底角蛋白染色有助于 判定真正的基底样型肿瘤。
Ki-67：增殖细胞核抗原，了解恶性肿瘤的细胞增殖活性。 Ki－67增殖指数高低与许多肿瘤的分化程度、浸润、转移 以及预后密切相关 。

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乳腺癌免疫组化分型
分型
Luminal A型 Luminal B型
定义
ER和（或）PR阳性、HER2阴性；Ki67低表 达（＜14%） Luminal B（HER2阴性）：ER和（或）PR阳 性；HER2阴性；Ki67高表达（≥14%）
对于绝经前激素受体阳性乳腺癌患者，对在TAM治疗过 程中转为绝经后的患者，可选择延长AI治疗直至完成10年 内分泌治疗。 对于绝经后的患者，5年AI为标准治疗。继续延长AI治疗 或换用TAM治疗尚待进一步的临床研究证实


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专家共识

如肿瘤分级3级、高Ki-67值或淋巴结有转移的绝 经后患者，可考虑继续TAM或AI治疗。 专家组指出，延长内分泌治疗需要根据患者的具 体情况个体化处理，既要考虑肿瘤复发的高危因 素，也要考虑患者的意愿及治疗的依从性。

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激素受体阳性转移复发性乳腺癌内分泌治疗

晚期乳腺癌应优先选择疗效好且不良反应尽可能 轻的治疗方案。 传统理念认为，对发生内脏转移者首选化疗进行 一线治疗，而仅对局部复发、淋巴结以及骨、软 组织转移者首先使用内分泌治疗。
2014年， ASCO指南、ESO-ESMO ABC-2共识、 ESMO晚期乳腺癌诊治指南均推荐转移性激素受 体阳性乳腺癌患者应首选内分泌治疗。
ASR：年化标准率
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乳腺癌治疗历程—Halsted前时代
公元前3000年，古埃及莎草纸文献记载”乳腺 病” ——凉的肿块，没有脓，火钻烫 希波克拉底：小肿块，长大，导致死亡， 建议： 别动！ 盖伦：公元100年，建议整个切除，别烫 巴里：换药，切除，认识腋淋巴结有关 17－19世纪中期：没有麻醉，最快切除
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乳腺癌免疫组化分型与治疗决策
乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤 新发和死亡病例数高居榜首
估计的新发病例
估计的死亡病例
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Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global Cancer Statistics .CA CANCER J CLIN 2011;61(2):69–90
针对
人群 治疗 目的 • 第三代AI可向所有绝经后的ER和 (或)PR阳性患者推荐
• 降低肿瘤复发率，提高总生存率
• 激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌 患者
AI应用
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内分泌治疗专家共识（2015）

目前我国绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者辅 助内分泌治疗，推荐使用TAM 5~10年是标准方案。 联合卵巢功能抑制在小于35岁的人群中相比单用 TAM能明显获益。
根据目前的研究结果，建议卵巢功能抑制治疗的时间为5 年。对于一部分危险程度较低的患者，也可以考虑治疗 2~3年。

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绝经后激素受体阳性的内分泌治疗策略

早先绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内 分泌治疗的标准疗程为5年的他莫昔芬，近年各个 指南推荐第3代芳香酶抑制剂（AI）作为绝经后激 素受体阳性患者标准的辅助治疗。
近年来我国乳腺癌发病率及死亡率逐年上升



中国每年乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的 12.2%和9.6% 根据2009年中国国家肿瘤登记中心的数据，乳腺癌是城市 女性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症。 城市：34.3 例 /10 万女性，是农村地区的 2 倍 （17.0 例 /10 万女性） 社会经济发达的沿海城市发病率最高，广州乳腺 癌 ASR 为 46.6 例 /10 万女性，这一比率与日本接近 （ASR：42.7 例 /10 万女性）。 相反，在中西部欠发达地区，乳腺癌 ASR 可低 于 7.94 例 /10 万女性



增殖指数（Ki67）是预后的一个独立重要因素
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化疗注意事项

蒽环类化疗药：永久的心脏毒性，终生总剂量不 超过700mg/M2 紫杉类：水钠潴留、严重的过敏反应。用药前后 给予地塞米松预处理。

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内分泌治疗

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（2011 版）提高总生存是乳腺癌内分泌治疗的目标
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化疗方案选择（Her2阳性）
指南一级证据
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Байду номын сангаас
化疗方案选择

TC 或 TAC在淋巴结阴性及淋巴结阳性疾病中均有效，无 论 ER+ 或 ER蒽环类的作用受到了挑战，可能仅在部分患者中有效 (<10%)；目前美国的现状, >50% 的患者接受非蒽环类药物 的化疗方案(TC 或 TCH) 新药物(白蛋白结合型紫杉醇，吉西他宾, 埃坡霉素, 艾日 布林, 卡培他宾) 正在或将要在早期乳腺癌中进行研究
对于非甾体类AI治疗失败的晚期乳腺癌患者，可 以考虑甾体类AI联合依维莫司治疗，但应权衡受 益和药物治疗导致的不良反应。
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术后放疗

指南建议对于≥3枚淋巴结阳性患者行胸壁及淋巴 引流区域放疗 对于淋巴结阴性或者小于3枚淋巴结阳性患者，若 肿瘤为T3期或病检提示肿瘤分级差及合并脉管、 神经侵犯者，亦应接受胸壁及淋巴引流区域放疗
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乳腺癌高危因素
年龄≤35岁 妊娠期、哺乳期及炎性乳癌 ER、PR阴性 肿瘤大小为T2及以上 肿瘤大小为T1，但Her2阳性或有淋巴结转移者 肿瘤伴脉管、神经侵犯者 组织病理学分化差者

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化疗方案选择（Her2阴性）
指南一级证据
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乳腺癌治疗历程
根治术
改良根治术
保乳手术
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乳腺癌诊治流程（初诊）
可疑患者 B超、钼钯or MRI 体检
BI-RADS－X/US/MR ≥ 4A
空心针穿刺活检 恶性 CT、骨扫描等 T3以下及无远处及实质脏器转移 保乳+前哨 化疗、放疗 随访，每年2次 保乳+腋清 改良根治术 内分泌治疗 良性