22 第二十章 结肠直肠癌、肛管疾病病人的护理

第一节
结直肠癌病人的护理
五、护理措施
（2）保护腹壁切口：造口侧侧卧位、塑料将 伤口于造瘘口隔开、及时清理粪液、造瘘口周
围皮肤涂氧化锌
（3）正确使用肛袋：正确佩戴，及时更换， 更换前清洁造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌，清 洁袋晾干备用 （4）饮食指导：注意卫生，少吃产气、有刺 激性、易便秘的食物，多吃水果蔬菜 （5）帮助病人接受造口现实，提高自护能力
第一节 结直肠癌病人的护理
五、护理措施
健康指导
1.知识宣教：帮助病人及家属了解结、直肠癌的癌前期病变；改变高
脂肪、高蛋白、低纤维的饮食习惯
2.筛查指导：对疑有结、直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选 性及诊断性检查
3.造口护理指导：造口护理方法、扩张造口、养成习惯性的排便行为
4.饮食指导：维持均衡的饮食，定时进餐，避免生、冷、硬及辛辣等 刺激性食物；避免进食易引起便秘的食物 5.活动指导：参加适量活动和一定社交活动，保持心情舒畅 6.复查指导：每3～6个月复查1次
第一节
结直肠癌病人的护理
手术治疗
右半结肠切除术
结肠癌根治术
横结肠切除术
左半结肠切除术 乙状结肠切除术
右 半 结 肠 切 除 范 围
横 结 肠 切 除 范 围
左 半 结 肠 切 范 围
第一节 结直肠癌病人的护理
乙 状 结 肠 范 围
三、护理评估
（3）直肠癌根治术
局部切除：早期瘤体小，局限于粘膜及粘膜下 腹会阴联合切除术：适应于腹膜返折以下的肿瘤 经腹直肠癌切除术：距肛缘5cm以上的直肠癌 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭：
常规手术： 1.局部切除：体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌 2.保留肛门的根治方法：Dixon术 3.不保留肛门治疗法：Miles术 4.单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除：Hartmann术
目前因强调提高生活质量，尽量保肛。但不能为保肛而保肛，即不能为保肛 而切除范围不够。吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门， 保肛术式增多。
第一节
结直肠癌病人的护理
三、护理评估
（三）辅助检查
1.大便隐血试验
2.内镜检查：最有效、最可靠的方法
第一节
结直肠癌病人的护理
三、护理评估
3.影像学检查 （1）钡灌肠
（2）B超：肿块情况、淋巴结及肝转移
（3）CT检查：盆腔扩散情况、肝转移 4.肿瘤标记物：CEA（判断预后、监测复发） 5.其他检查 阴道检查及双合诊
溃疡型
浸润型
Dukes分期：
A期：癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层
B期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移
C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移 D期：癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移
转移途径：
直接蔓延、淋巴转移、血行转移、种植转移
直肠癌分型
大体分型 1、溃疡型.2、肿块型.3、浸润型
组织分型 1、管状腺癌。 2、乳头状腺癌。 3、粘液腺癌。4、印戒细胞癌。 5、未分化癌。6、腺鳞癌。
酸碱平衡的紊乱）
术 前 护 理 2.肠道准备：目的：减少术中污染、防止术后腹胀和切 口感染、有利于吻合口的愈合。方法：传统肠道准备、 全消化道灌洗、口服甘露醇法 3.术日晨放置胃管和留置导尿管
4.心理护理：安慰解释、关心鼓励；造瘘的病人，有关
的护理知识；安排同类疾病手术成功的病人交谈
五、护理措施
★ 传统肠 道准备 饮食：术前3日半流，2日流质 药物：术前3日 肠道抗生素（甲硝唑、新霉素等） 口服，肌注VitK 清洁肠道：术前1日 泻剂（蓖麻油、硫酸镁、番泻叶） 清洁灌肠（术前晚及术日晨） 术前12～14小时 口服等渗平衡电解质溶液（NaCl、KCl、NaHCO3） 3～4小时，灌洗液 ＞6000ml 手术前1日午后口服5%甘露醇1500ml
⑵便秘 ⑶便血 2.体征 ⑴肛裂 肛裂“三联征” ⑵肛乳头肥大 ⑶前哨痔 注意：已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛 镜检查
处 理 原 则
非手术治疗：解痉、止痛、软化大便，扩肛术 手术治疗：肛裂切除术，肛管括约肌切断
肛裂切除术 （切断肛管外扩约肌皮下部纤维 ）
肛管内括约肌切断术
肛裂的手术疗法
㈠疼痛 与排便时粪块刺激溃疡 面的神经末梢有关 ㈡便秘 与粪块干结、病人惧怕 排便时疼痛有关 ㈢潜在并发症 感染
三、护理措施
1.保持大便通畅：多饮水、多进食新鲜蔬菜、水果、粗纤维食
病非 人手 的术 护治 理疗
物，养成良好排便习惯，防止便秘 2.坐浴：便后坐浴，水温40℃～46℃，2～3次/日，20～30分 /次 3.疼痛护理：遵医嘱适当应用止痛剂
1.肠道准备：术前3日少渣饮食，术前1日流质饮食，术前日晚灌肠 2.术后观察：有无出血、血肿、肛瘘、脓肿、痔脱垂和尿潴留等并 发症发生
肿块型
溃疡型
浸润型
直肠癌分期
正常肠粘膜 癌前病变
肠癌！
三、护理评估
（一）健康史： 1.个人饮Hale Waihona Puke Baidu及生活习惯 高脂、高蛋白、低纤维——富含亚硝胺 2.大肠慢性炎症刺激：
溃疡性结肠炎 克罗恩病
3.癌前期病变： 家族性息肉、大肠腺瘤 4.家族遗传史：
第一节
结直肠癌病人的护理
三、护理评估
（二）身体状况 1、结肠癌：
最早的 症状
★（1）排便习惯、粪便性状的改变
次数↑、腹泻、便秘、粘液、脓血便 （2）腹痛
（3）慢性不完全性结肠梗阻
（4）腹部肿块 （5）贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质
特点：右侧：腹痛、腹部肿块、全身症状为主
左侧：肠梗阻、大便习惯改变、粘液脓血便
第一节 结直肠癌病人的护理
三、护理评估
2.直肠癌 （1）直肠刺激征：排便习惯、粘液脓血便 （2）大便变形变细 （3）尿频、尿痛、血尿（侵犯膀胱） （4）直肠指检：可触及肿块
第一节 结直肠癌病人的护理
护理目标
病人焦虑缓解或减轻 病人了解疾病、手术及康复的相关知 识 病人能自理或自理能力提高 病人能适应自我形象的变化 病人术后未发生并发症，或并发症能
得到预防或及时发现和处理
五、护理措施
1.一般护理：加强营养，贫血、低蛋白血症病人（给予 少量多次输血），脱水明显的病人（纠正水、电解质及
肠道 准备
全消化 道灌洗 口服甘 露醇法
第一节
结直肠癌病人的护理
五、护理措施
1.一般护理：体位(病情平稳者取半卧位)；饮食：禁食、胃肠减压 → 排气后 → 流质 → 无不适逐步改半流 →普食 2.病情观察：严密观察病情变化：Bp、P、R 30min；观察腹部及 会阴部切口敷料
术 后 护 理
3.引流管护理：妥善固定，保持腹腔及骶前引流管通畅，观察记录引
术 后 护 理
察与预防（造口狭窄、肠梗阻、便秘） 6.并发症的预防和护理：切口感染、吻合口瘘 7.心理护理：结肠造口后心理护理 （1）造口局部的护理 换药：凡士林外敷造瘘口，及时更换 观察造口肠管：回缩、出血、坏死 防造瘘口狭窄：手术后1周或造口处伤口 愈合后，每日扩张造瘘口1次 肠梗阻：注意有无肠梗阻症状 便秘：进食3～4日后未排便，低压灌肠
非手术治疗
1.放疗：晚期病人 2. 化疗： 化疗以铂类为主的药物化疗， 辅助治疗 3.局部治疗：电灼、激光烧灼
4.其他治疗：基因、导向、免疫等治疗
四、护理问题与护理目标
护理问题
焦虑 知识缺乏 营养失调：低于机体需要量 自我形象紊乱 潜在并发症：出血、感染、吻 合口瘘、造口缺血坏死或狭窄 及造口周围皮炎等并发症
手 的术 护治 理疗 病 人
指健 导康
保持大便通畅；术后为防止肛门狭窄或大便变细；肛门括约 肌松弛者，手术3日后作肛门收缩舒张运动
肛裂病人的护理
直肠肛管周围脓肿是指直 肠肛管周围软组织内或其周围 间隙发生的急性化脓性感染， 并形成脓肿。
直肠肛管周围脓肿多数肛腺或 肛窦感染引起
肛门周围脓肿 坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿
肛裂是齿状线以下肛管皮肤 全层裂开后形成的小溃疡，好 发于肛管后正中线上
病因
长期便秘、粪便干结引起排便时 的机械性创伤是肛裂形成的直接原因
病理
临床上将肛裂、前哨痔和 肥大肛乳头称为肛裂三联症。
身体状况
1.症状
⑴疼痛：是肛裂的主要症状，表现为排便时和排便 后肛门剧烈疼痛（排便—疼痛—缓解—疼痛）
直肠肛管周围脓肿病人的护理
肛瘘是肛管或直肠下 端与肛周皮肤间的感染性 管道
直肠肛管 周围脓肿
肛瘘 内口 外口 瘘管
典型肛瘘的组成
根据瘘管 的部位
低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深 部以下
高位肛瘘：瘘管位于外括约肌 深部以上
根据瘘 管数目
单纯性肛瘘：仅有一个外口、一个 内口和一个瘘管 复杂性肛瘘：一个内口，多个外口 和多个瘘管
第一节 结直肠癌病人的护理
图例
齿状线解剖及临床特点
结构 动脉供应 静脉回流 神经支配 齿状线以上 粘膜 直肠上、下动 脉 痔内静脉丛回 流至门静脉 受自主神经支 配，无疼痛感 腹主动脉周围 或髂内淋巴结 齿状线以下 皮肤 肛门动脉
淋巴回流
痔外静脉丛回 流至下腔静脉 受脊神经支配， 疼痛敏感 腹股沟淋巴结 或髂外淋巴结
流液的颜色、质、量，适时拔管（骶前引流管一般保持5～7天）;留 置导尿的护理：1～2周，每日膀胱冲洗1次，尿道口护理2次，拔管
前膀胱训练
4.排便护理（大肠癌术后，次数↑，失禁）：调整饮食，肛门括约肌
训练，清洁肛门、肛门涂氧化锌
第一节 结直肠癌病人的护理
五、护理措施
5.结肠造口的护理：造口观察、造口开放前护理、造口开放护理、造 口开放初期护理、正确使用人工肛门袋、饮食护理、造口并发症的观
处 理 原 则
不能行miles手术或dixon手术的患者
其他手术：盆腔清扫 （4）直肠癌姑息手术：乙状结肠双造口 2.化疗、放疗、其他治疗
第一节
结直肠癌病人的护理
处理原则
手术治疗 直肠癌根治术
Miles手术 Dixon手术 原则：以手术为主的综合治疗。术前应作 肠道准备。 最近研究表明，直肠癌向远端浸润 <2cm，只有不到3％的超过2cm，因此， 直肠癌远端切除3cm以上即可。
前进
非手术治疗 局部理疗 肛门坐浴 抗生素 口服缓泻剂
后退
三、护理措施
1.体位：协助病人采取舒适体位 2.饮食护理：告知病人忌食辛辣食物，多食蔬菜、水果、蜂蜜等 3.控制感染：应用抗生素控制感染
4.保持大便通畅：少吃辛辣刺激性食物；多饮水，多食新鲜蔬菜、
水果及脂肪类食物；养成定时排便习惯，便后清洗或坐浴 5.控制体温：体温升高时，给以降温处理，嘱病人增加饮水 6.肛周护理：有效控制感染、切开引流、及时更换敷料、便后坐浴
因
病
理
1.结肠癌、直肠癌（最多见，低位多见 占3/4，直肠指检可 触及）
2.分布：直肠癌＞乙状结肠癌＞盲肠癌＞升结肠癌 ＞横结肠
癌＞降结肠癌
肿块型 大体分型
生长慢，浸润较少。 低恶，预后好。 右侧结肠
溃疡型
性高， 最常见
转移早、分化低、恶
浸润型
狭窄、梗阻。分化 低，转移早，预后差。 左侧结肠
肿块型
病理分型 病理分期 转移途径
病因目前尚不完全清楚， 一般认为与下列因素有关：饮 食习惯、家族性结肠息肉病、 结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤 等。
一、病因和病理
1.饮食和运动：动物脂肪和蛋白，缺少蔬菜和纤维素； 缺
病
乏适度的体力活动 2.遗传易感性：遗传性结、直肠肿瘤，如家族性肠息肉病， 尤其是绒毛状腺瘤 3.癌前病变：如溃疡性结肠炎、克罗恩病；结、直肠腺瘤； 结肠血吸虫病肉芽肿
学习目标：
1.掌握结、直肠和肛管疾病的护理措施 2.熟悉结、直肠和肛管疾病的表现及治疗 3.了解结、直肠和肛管疾病的病因病理
好发于40—60岁，在我国 大肠癌发病中，以直肠癌占第 一位，结肠癌好发于乙状结肠
病理分型 病理分期 转移途径
病理分型 病理分期 转移途径
病理分型 病理分期 转移途径
膀胱镜
腹股沟淋巴结活检
第一节 结直肠癌病人的护理
三、护理评估
心理－社 会状况
恶性肿瘤的威胁、 永久性人工肛门的 影响
1.手术治疗 （1）结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结肠切除术、
处 理 原 则
横结肠切除术、乙状结肠癌根治术
（2）结肠癌并发急性肠梗阻
右侧：右侧根治术 + 回结肠吻合术 回结肠吻合术 + 远回肠断端造口术 左侧：横结肠造口 + 二期根治术 不能切除，姑息造口
后退
1.肛门周围脓肿
临床上最多见，以肛周皮下脓肿最多见，局 部症状明显，全身症状轻
2.坐骨肛管间隙脓肿
临床上较多见，全身症状明显
3.骨盆直肠间隙脓肿
临床上很少见，全身症状明显且中毒症状重， 直肠穿刺可抽出脓液
㈠疼痛 ㈡便秘
与感染迫有关 与肛周疼痛惧怕解便有关
㈢潜在并发症
肛门狭窄、肛瘘
初期脓肿未形成时，可先行非 手术治疗，脓肿形成后应立即 手术切开引流