护理病历书写规范(江苏省)

护理病历书写规范（江苏省）

护理病历是护理文件的重要组成部分，包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单护理记录单等，护理病历书写应遵循以下原则：

1、符合第一章“病历书写的基本规则和要求”；

2、书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；

3、书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾；

4、护理文件均可采用表格式；

5、使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、人院日期、住院号(或病案号)、日期，住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：

1、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2、住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年一月一日”(如:2010-01-01)，每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”(如03-01)，其余只填写日期。

3、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术(分娩)后天数”时，

以手术(分娩)次日为第1天，依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。

4、患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡×时X分”的方式表述。

5、一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次(06:00~14:00)，连续3天；体温在38.5℃(腋腔温度)以上者（≧38.5℃），每4小时测量1次；体温在37.5-38.4℃者，每日测量4次；体温在37.4-37℃以下者，每日测量3次(6:00~14:00~18:00)至正常。

6、体温曲线的绘制

(1)体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝圈示，耳温以蓝色空心三角形表示。

(2)体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温用蓝线相连。

(3)物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在降温前温度的同一格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。

(4)当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体

温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏：如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。

(5)患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝黑墨水或碳素墨水以一小写英文字母“v”( verified)表示核实。

(6)如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。

(7)若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34-35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。

7、脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“↑”，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”。

8、呼吸曲线的绘制

(1)呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。

(2)使用呼吸机的患者，呼吸以®表示，相邻两次用蓝线相连。

(3)呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。

9、特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观

察和记录的内容。

(1)血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注。

(2)入量:24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。

(3)出量:24小时总出量填入体温单“出量”栏内。如为导尿尿量，用(ml/c ）表示。

(4)大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14：00时的大便次数。如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E ”表示，如灌肠一次后的大便次数，应于次数下加短横线写“E ”，如“E

0”表示灌肠1次后无大便；“2E

3”表示灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠者，则以“12E 3”表示,即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

(5)体重：患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录，以kg 计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。

(6)身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，以cm 计入。

(7)皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝黑墨水笔填写“阴性”。

(8)其他：根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验等。

第二节医嘱单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱下达后，护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。

1、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师填写。

2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

3、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。

4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写取消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行签名。

5、长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。

6、医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。

7、医嘱书写要求

(1)医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余