生物学内固定(BO )概念、原理与方法

生物学内固定（BO ）概念、原理与方法

生物学内固定（BO ）概念、原理与方法

1 产生背景

从20世纪50年代末起，由AO学派推崇的内固定技术，一直是骨折治疗领域中的经典法则[1]。AO在建立之初提出了骨折治疗的四项原则[2]：①解剖复位；②坚强固定；③无创操作；④早期无痛活动。其核心目的是，通解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨痂性的一期愈合。如果骨断端出现骨痂，通常认为是固量避免。在骨折愈合过程中，坚强固定可以使关节肌肉尽早进行充分、主动、无痛的活动，而不需借助任何外固生。AO技术历经40余年的发展与普及，现已形成一个从理论、原则、方法到设备、器材的完整体系，成为当典手段之一。然而，任何事物的发展都有正反两个方面，近年来，随着AO技术的应用日益广泛，其弊端也愈发骨不连、感染、固定段骨质疏松和去固定后再骨折等并发症[1]。特别具有讽刺意味的是，AO原则虽然也含有无为了达到坚强固定和解剖复位的目的，常常以严重损伤骨的血供为代价，无创操作实际上是不可能的。

针对上述情况，AO学者对其固定原则的科学性进行反思后认为, AO技术的弊端主要是，过分追求固定系统力学骨的生物学特性。从上个世纪90年代初开始，AO学者Gerber[3]、Palmar[4]等相继提出了生物学固定（biologi 的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：①远离保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固与骨皮质之间的接触面积等。不难看出，BO核心宗旨是保护骨的血供。在BO作用下，骨折愈合为典型的二期血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段，表现在X线平片上的大量外骨痂生成。与既往AO追求的无骨痂性一骨痂的出现提示骨折愈合出现积极的反应，是一种受欢迎的象征[6]。

2 概念和内涵

迄今为止，BO并未建立一个确定的内涵。其基本概念是，在骨折的复位固定过程中，重视骨的生物学特性，最血供，而不骚扰骨的生理环境，使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的发生。从其概念可以看出，BO的外

确定，概而言之，凡能保护骨血供的骨折治疗手段和技术，均可看作BO范畴。因此，从这一点上讲，BO并非是一种“策略”[4]。BO概念下，骨折愈合并非象既往AO那样追求一期愈合，而是二期愈合，这表明骨的愈合方合时间和最好的功能恢复才是目的。另外，从BO的产生背景上看，提出BO这一概念者，正是AO学者本身[3不矛盾，前者是对后者的补充和完善。追溯内固定发展的历程, 不难发现，尽管BO这一具体概念出现在20年代BO中的许多技术很早就孕育在AO之中，例如AO小组在成立之初，就提出了无创操作的思想，这一思想正是可惜这一观念在当时过分追求固定坚强的情况下，并未受到应有的重视。又如，有限接触动力加压钢板（limited c plate，LC-DCP），通常认为属于BO技术，但是早在20年前，AO学者就报告了LC-DCP的使用经验[1]。所以述AO技术中的变化，只是AO本身为了突出其固定原则的某些改良而已。

3 技术和方法

3.1 间接复位

间接复位最早由AO学者Mast等[7]于1989年提出，其基本原理是，常规切口进入骨折部后，不剥离骨膜，在和器械联合应用，牵引骨折的远近两端，使骨膜产生张力，借助骨膜和其他软组织的梳理和挤压，使骨折碎片得带尖的复位钳帮助并维持复位，复位满意后再行钢板内固定。常用的复位器械是牵张器（distractor）和多关节加device）。间接复位也可以通过挤压机制来完成，即先将钢板按骨折部的解剖轮廓预弯，待钢板与骨折的一端固另一端的贴附和挤压，使骨折复位，这一方法特别适用于胫骨远端的斜行骨折。由此可见，间接复位的关键之处骨膜、软组织之间的附着，避免广泛的剥离和暴露，不强求骨折的解剖复位，推挤骨碎片复位的动力主要来自骨这一技术又被称为韧带整复术（ligamentotaxis）。由于骨端血供破坏较少，骨愈合的速度较直视下的解剖复位明折尤为有利。

间接复位的疗效难以单独评价，因为骨折复位后必须配合固定，方能取得疗效。Hessmann等[8]回顾性地分析了板治疗肱骨近端骨折的疗效，98例患者在平均术后34个月进行测评，优良率为76%，功能欠佳的原因主要是由示有4%病例出现缺血性骨坏死，无骨不连的发生。Chrisovitsinos等[9]对20例股骨粉碎性骨折经间接复位和生物进行了长达1～4.5年的随访,其中包括11例粗隆下、6例股骨干和3例髁上骨折。内固定物选用动力髁螺钉、加

和支撑钢板等，平均术后5个月骨折全部愈合，4例有轻度膝关节僵硬，4例下肢短缩1～2cm。

3.2 不扩髓髓内钉固定术

近年来，交锁髓内钉固定术逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流技术。在髓内钉插入时，采用扩髓还是不扩髓的髓者认为，扩髓可引起髓内高压，因扩髓摩擦生热导致骨坏死，以及脂肪栓塞综合症等并发症。最重要的是，扩使骨皮质去血管化（devascularization），因而，不扩髓更符合BO原则。Schemitsch等[10]制作羊胫骨短螺旋型骨和不扩髓两种方法行带锁髓内钉内固定，用LDF监测不同时间骨皮质血流量变化，发现扩髓后皮质骨的血流量且不扩髓组皮质骨的再血管化现象在术后6周即出现，而扩髓组则需12周。在扩髓插钉的过程中，损伤髓内血而插入钉子不会加重已有的损伤。后来Schemitsch等[11]用同一动物模型又进一步证实，扩髓后包裹在胫骨周围不扩髓组，这是由于扩髓损害了内骨膜和内侧骨皮质的血供，在骨皮质的再血管化过程中，软组织血流呈现代偿软组织广泛剥脱的粉碎性骨折，最好不要扩髓插钉。考虑到扩髓和不扩髓各有利弊，近年来在髓内钉固定时采用或部分扩髓。

然而，坚持扩髓者认为，扩髓可以插入较粗的髓内钉，使固定获得较大的稳定性，如果不扩髓，在手术时只能插折固定的稳定性较差，容易造成疲劳断裂。也有证据表明，扩髓和不扩髓以及扩髓的程度对骨皮质血供的损害并目前总的趋势是，在髓内钉固定时，越来越多的人倾向于采用不扩髓技术。Blum等[12]采用逆行不扩髓髓内钉骨折，90%的肩关节和86%的肘关节获得了优良的功能恢复，3例患者需要再手术治疗，与顺行的扩髓法相比，和质量具有明显优势，而且并发桡神经损伤的几率也低。

3.3 微创钢板内固定术

微创钢板内固定术(minimally invasive plate osteosynthesis ，MIPO) [13]是近年在BO思想指导下发展起来的一项是为了保护骨折的血供。以股骨粗隆下粉碎性骨折为例，手术方法如下[14]：患者仰卧，大粗隆处皮肤小切口3用座凿在股骨颈内开槽，将角钢板的刃板尖对着术者，顺行把钢板的远端从小切口内插入，沿骨膜和骨外侧肌之待钢板主体完全插入后，将刃板尖扭转180°，击入预制骨槽内，手法牵引骨折复位，在骨折的远断端皮肤小切口固定钢板。为增强螺钉的把持力，在攻入螺钉时，使之在骨内呈扇形分布，同时也避免钉尖过长对骨周组织造成