2016重度残疾人残疾人证基础信息核查表
《残疾人基本情况调查表》
《残疾人基本情况调查表》《XX省残疾人情况调查表》填写说明一、姓名。
按居民身份证上的姓名填写。
二、性别。
根据被调查人的性别据实在相应选项的“□”里打“√”。
三、婚姻状况。
指被调查人在申办时的实际婚姻状况。
1、未婚。
指从未结过婚的人。
2、已婚。
指本人有配偶，且属于第一次婚姻的人。
关于没有办理结婚登记而未婚同居的人，按其申报的填写。
3、丧偶。
指夫妇一方丧亡，在申办时还没有再结婚的人。
4、离婚。
指夫妻间已办理了离婚手续，并在申办时仍未再结婚的人。
未办理离婚手续，而长期分居，不属此项。
5、再婚。
指本人有配偶，但属于第二次及以上婚姻的人。
三、身份证号码。
按新的18位身份证号码据实填写。
四、联系电话。
指能联系上本人的固定或者移动电话。
五、户口所在派出所。
指户口所在地街（镇）派出所。
六、通信地址。
指能联系上本人的通信地址或者常住地址。
七、户籍性质。
指被调查人的户籍性质，分农业与非农业二种。
八、出生年月。
按居民身份证上的出生日期填写。
九、身高。
按被调查人在申办时的身高据实调查，单位为米。
十、工作单位。
按被调查人在调查时所从事工作的单位全称填写。
十一、本人是否受过体育专业训练。
指被调查人是否受到过6个月以上的系统专业体育训练。
十二、监护人。
按被调查人的监护人与被调查人的关系据实选填。
不属“父母”、“兄弟姐妹”、“子女”、“夫妻”、或者者“祖父母”的，在“其他”选项的“□”里打“√”。
十三、监护人身份证号码。
按被调查人监护人新的18位身份证号码填写，没有新的身份证号码按旧的15位身份证号码填写。
十四、监护人联系电话。
指能联系上其监护人的固定或者移动电话。
十五、父母职业。
按被调查人父母职业情况在选填的“□”里打“√”。
十六、父母身高与体重。
指被调查人父母的身高与体重，单位分别为米与公斤。
十七、就业情况。
指被调查人的实际就业情况。
1、单位类型。
分“机关”、“事业”、“社会团体”、“企业”与“其他”五种情形。
其中，“其他”是指不属于“机关”、“事业”、“社会团体”、“企业”等情形的其他单位类型，下岗、失业等不在岗的不填写此项。
残疾人基本状况登记表
残疾人基本状况登记表（一）填表说明：1、户口性质：填“农业”或“非农业”2、是否享受低保：填“是”或“否”3、有无劳动能力：填“有”或“无”4、是否签订劳动合同：填“是”或“否”5、身份类别：填“工人”或“农民”6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共员”或“中共预备员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农员”或“致公员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无派民主人士”或“群众”1/1。
中华人民共和国残疾人证审批表
7、其他
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
智力
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、遗传 10、产伤
2、脑疾病 11、工伤
3、内分泌障碍 12ຫໍສະໝຸດ 交通事故4、惊厥性疾病 13、其他外伤
5、新生儿窒息 14、中毒与过敏反应
4、精神分裂症 12、孤独症
5、妄想性障碍 13、癫痫
6、分裂情感性障碍 14、其它
7、其它精神病性障碍 15、原因不明
8、心境障碍
WHO-DASII 分值：
级别：
1、一级，≥116分 2、二级，106-115分
3、三级，96-105分 4、四级，52-95分
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
KHZ
平均听力损失：
1、>90dB HL 2、>80dB HL
3、>60dB HL 4、>40dB HL
5、待诊
伴随言语能力情况：
1、无听觉言语功能
2、基本无听觉言语功能
3、听觉言语交流障碍
4、有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
中华人民共和国残疾评定表
残疾
类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
视力
残疾
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
1、遗传、先天异常或发育障碍 8、屈光不正
xx残疾人基本情况调查表
xx残疾人基本情况调查表xx残疾人基本情况调查表行政区划代码本户编号：本人编号：差不多信息姓名：身份证号码户籍所在地：1广东省市 2非广东省填写省户籍性质：1农业 2 非农业★监护人信息姓名：与残疾人的关系：1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属残疾类别(可多项选择)：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级二代残疾人证: 1有 2无生活能力：1完全自理 2部分自理 2不能自理★婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶个人特长：1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩(可多项选择) 8外语9 计算机10家电修理11法律12摄影13烹饪14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可多项选择)：1有老有残2一户多残 3以上都不是本人年收入：元/年家庭年总收入：元/年家庭年总支出：元/年住房情况现住房面积：平方米现住房结构：1茅草土屋2石砖屋3砖混结构4框架结构现住房是否为危房：1是2否现住房类型：1 平房2楼房无电梯 3楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多项选择)：1自建房 2私租房 3公租房 4商品产权房 5借住亲属房 6其他住房教育情况文化程度：1未上过学不识字2未上过学识字3学前教育4小学5初中 6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上★在校就读学生的教育类型：1一般学校随班就读2一般学校特教班 3特教学校〔院〕康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复〔可多项选择〕1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5 精神病门诊用药 6其他 7无需求1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5精神病门诊用药 6其他 7未享受辅助器具适配〔可多项选择〕1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13未享受康复训练〔可多项选择〕1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享受康复指导〔可多项选择〕1知识普及 2家属培训3社工服务 4无需求1知识普及 2家属培训3社工服务 4未享受就业状况★〔16岁以上填报〕农业人口状况：1耕种务农 2养殖务农 3务工4经商 5其他 6无种养能力非农业人口就业状况： 1已就业 2失业有就业要求 3失业无就业要求 4其他岗位分类：1公务员2事业单位人员3企业行政治理人员4私营企业主〔无工作岗5个体经营 6专业技术人员 7一般工人 8技术工人位者不填〕 9零散务工人员 10其他同意就业服务：1就业失业登记2职业介绍3职业培训4职业适应能力测评(可多项选择) 5职业指导6与劳动就业相关的法律知识培训7没有同意过社会保障与服务社会保障：1养老保险2医疗保险3失业保险4工伤保险5生育保险(可多项选择) 6商业保险7其他保险8意外损害保险 9任何保险都没有生活来源与保障: 1个人收入 2农村五保 3集中供养 4最低生活保障金(可多项选择) 5亲属供养6政府部门提供的其他生活补助7 以上均没有本人需求：1生活救助 2医疗救助 3康复救助 4教育救助 5技能培训 6就业指导(可多项选择) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助11无任何需求已同意的救助：1生活救助2医疗救助3康复救助4教育救助5技能培训 6就业指导(可多项选择) 7 法律救助 8危房改造 9扶贫项目救助 10文化救助 11无任何需求其它备注：本表部分请文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上圈填，例：选择1时圈填标识为①除标注“★”号的项目外，其余均为必填项目，不可为空。
全省残疾人基础数据库
全省残疾人基础数据库根据江苏省残疾人状况监测工作的需要和残联各业务部门的工作内容及已有的登记表、台帐，制作各类残疾人和相关残疾人工作的数据采集表单，并根据表单涉及的字段，分类别制作相关数据模型，建立逻辑关系，构建全省残疾人基础信息数据库。
（一）数据采集表单残疾人个人（家庭）情况登记表（此表由社区（村）残疾人专干填报）行政区划代码：填报人：审核人：最新登记日期：（各级残联填报）行政区划代码：填报人：负责人：最新登记日期：各级残联直属事业机构登记表（各级残联填报）行政区划代码：填报人：负责人：最新登记日期：（各级残联填报）行政区划代码：填报人：负责人：最新登记日期：残疾人民间机构登记表（各级残联填报）行政区划代码：填报人：负责人：最新登记日期：残疾人工作者登记表（此表由各级残联填报））行政区划代码：填报人：审核人：最新登记日期：（二）数据库字段说明1、信息采集地点省：32江苏省省辖市（13个）：01南京市、02无锡市、03徐州市、04常州市、05苏州市、06南通市、07连云港市、08淮安市、09盐城市、10扬州市、11镇江市、12泰州市、13宿迁市县（市、区）：按行政区划排序乡（街道、镇）：按行政区划排序村（居）委会：待报2、信息采集单位组织机构代码单位名称：省、地、县及单位全称填写完整单位地址：填报单位的通信地址邮政编码：填报单位所在地的邮政编码联系方式：填报单位办公室电话成立时间：指单位成立文件批复时间法定代表人（主要负责人）：指单位登记证上注明的法定代表人。
如果没有单位登记证，填主要负责人。
单位规格：1局级、2副局级、3处级、4副处级、5科级、6副科级、7股级、8副股级单位隶属单位：1残联、2残联直属单位、3残联专门协会、4残疾人民间机构（注：残疾人民间机构为残联系统以外的县级以上（含县级）从事残疾人工作的民间组织。
包括：在民政部门登记的社会团体和民办非企业单位；在工商部门注册的法人单位；以及未登记注册的单位）如果是残联填写升格时间：指单位规格升格的具体时间是否参照公务员管理：1是、2否内设机构数：指残联机构改革方案中规定的部（处）、室个数。
《残疾人基本情况调查表》
残疾人基本情况调查表调查地点：市县（市、区）乡（镇、街道）基本信息姓名：身份证号码：出生年月：性别：1男 2女户籍所在地：1四川省市 2非四川省填写省户籍性质：1农业 2 非农业残疾人本人或监护人联系电话：手机：其它电话：残疾人本人或监护人通讯地址：残疾类别：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 7多重残疾残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级致残原因：1先天致残 2后天致残二代残疾人证: 1有 2无生活能力：1完全自理 2部分自理 3不能自理婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶 7 再婚家庭情况家庭常住人口：人本人年收入：元/年家庭年收入：元/年家庭年总支出：元/年家庭食品支出：元/年家庭医疗保健支出：元/年家庭居住支出：元/年家庭教育和文化支出：元/年家庭交通和通信支出：元/年其他支出：元/年家庭年生活用电量：度/年家庭拥有电话数（固定电话和移动电话）：部您家中是否能够上网：1能 2不能您本人的收入来源（可多选）：1工资收入 2经营收入 3财产性收入 4亲友资助 5社会捐助6低保金 7补助金 8离退休金 9其他家庭年收入构成：工资性收入：元经营性收入：元财产性收入：元转移性收入：元住房情况现住房使用面积：平方米现住房结构：1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他现住房是否为危房：1否 2是现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯现住房是否有无障碍改造需求：1有 2没有现住房是否进行过无障碍改造：1是 2否教育文化程度： 1文盲 2小学 3初中 4高中或中专 5大学专科及以上康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复（可多选）1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5 精神病门诊用药 6其他 7无需求1白内障复明手术 2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术 4精神病住院治疗5精神病门诊用药 6其他 7未享有辅助器具适配（可多选）1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13无需求1助听器 2人工耳蜗 3助视器4矫形器 5假肢 6轮椅 7助行器8拐杖 9盲杖 10生活辅具11居家无障碍环境改造 12其他 13未享有康复训练（可多选）1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6无需求1寄宿制康复训练 2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练 4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练 6未享有康复指导（可多选）1知识普及 2家属培训3社工服务 4无需求1知识普及 2家属培训3社工服务 4未享有本年度您是否有托养寄养服务需求：1是 2否本年度您是否接受过托养寄养服务（托养中心、寄养院、日间照料所等）：1是 2否就业状况（16岁以上填写）您目前的职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8离退休 9不便分类的其他从业人员 10失业或待业您是否作了失业登记？（失业或待业者填写）1是 2否职业技能培训情况：1参加过职业技能培训 2未参加过职业技能培训找工作的主要途径(可多选)： 1网络就业信息2公共就业服务机构3残疾人就业服务机构4招聘会5熟人介绍6自主创业或灵活就业7其他社会保障与服务您是否了解《残疾人保障法》：1比较了解 2了解一点 3不了解您了解残疾人相关政策的最主要渠道是：1社区宣传活动 2电视的相关报道 3网络4相关工作人员传达 5报刊杂志 6其他您所享有的医疗保障形式（可多选）：1自费 2公费医疗 3城镇居民医疗保险 4新农保 5其他您所享有的其他社会保险（可多选）：1养老保险 2工伤保险 3失业保险 4生育保险5其他本年度您享有下列哪些补贴（可多选）：1生活补贴 2护理补贴 3燃油补贴 4器具补贴 5其他本年度您的家庭是否享有最低生活保障：1是 2否本年度您是否享有单独施保： 1是 2否您生活的社区（村）是否提供康复服务： 1提供 2不提供您对周边的无障碍环境是否满意？ 1满意 2一般 3不满意本年度您是否得到过慈善捐助？1有 2没有本年度您收到的慈善捐款总额为元本年度您接受过志愿服务的次数：次您下列哪方面的合法权益曾受到侵害（可多选）：1生活特别保障权 2受教育特别保障权 3劳动就业保护权4精神文化生活保障权 5社会福利和物质帮助获得权 6名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）7 其他 8无本年度您是否有法律服务需求：1是 2否是否得到了法律援助或司法救助（需要法律援助者选填）：1是 2否您对政府和社会提供的法律服务是否满意？（曾经接受过法律援助者选填）：1满意 2一般 3不满意您是否参加社区活动？（文化、体育、娱乐活动或社区服务）1经常参加 2偶尔参加 2不参加您认为邻里关系是否融洽？1融洽 2一般 3不融洽您对政府制定的惠残政策是否满意？1满意 2一般 3不满意备注：本人有何需求、困难和建议可填写此项。
残疾人证申领审批登记表
残疾人证申领审批登记表残疾人证申领审批登记表申请人信息：1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 联系号码：5. 家庭住址：6. 联系方式：7. 申请日期：残疾类型：1. 残疾类型（请在相应类型前打勾）：- [ ] 视力残疾- [ ] 听力残疾- [ ] 言语残疾- [ ] 肢体残疾- [ ] 智力残疾- [ ] 心理残疾- [ ] 多重残疾- [ ] 其他残疾（请注明）：2. 残疾程度（请选择相应选项）：- [ ] 一级（重度）- [ ] 二级（中度）- [ ] 三级（轻度）- [ ] 四级（轻微）3. 残疾诊断证明（请提供相关证明材料）：医疗机构信息：1. 医疗机构名称：2. 医疗机构编号：3. 医疗机构地址：4. 医疗机构联系方式：家庭经济状况调查：1. 家庭人口总数：2. 家庭年收入：3. 家庭财产状况：- [ ] 自有住房- [ ] 无房- [ ] 其他（请注明）：申请材料清单：1. 申请人联系复印件：2. 残疾诊断证明原件及复印件：3. 家庭口头收入证明：4. 医疗机构出具的医疗费用发票复印件：附件：1. 残疾诊断证明原件及复印件2. 申请人联系复印件3. 家庭口头收入证明4. 医疗费用发票复印件法律名词及注释：1. 残疾人证：指由相关部门颁发给残疾人的联系明，用于享受相应的权益和优惠政策。
2. 视力残疾：指眼球异常或眼部结构损伤导致视力严重下降或完全丧失的情况。
3. 听力残疾：指由于耳蜗、听觉神经等原因导致听力受损，达到一定程度的人。
4. 言语残疾：指由于口腔、咽喉等原因导致言语能力障碍，无法正常发声或表达的情况。
5. 肢体残疾：指四肢异常或功能障碍导致行动受限或丧失的情况。
6. 智力残疾：指由于大脑功能异常导致智力发展受阻或丧失的情况。
7. 心理残疾：指由于脑部神经功能异常导致心理状态不稳定或行为方式异常的情况。
8. 多重残疾：指同时患有两种及以上残疾的情况。
全国持证残疾人基本状况调查登记表
1.康复医疗（含手术、药物） 2.康复训练 3.辅助器具
4.支持性服务（含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务） 5.不需要
无障碍
R23.过去一年内你家是否进行过无障碍改造
1.是 2.否
R24 过去一年内您家进行过的无障碍改造项目（1-7项可多选）
填表日期
注意事项：手机APP录入，保存提交时会有相应提示。
R17.服务现状
1.家庭成员照顾 2.社区照顾服务 3.入住机构照顾
R18.服务需求
1.居家养老服务 2.社区照料养老服务 3.寄宿制养老服务机构服务 4.无需求
R19.以老养残家庭基本情况（存在以老养残情况的家庭填写。可多选，1-2项只能选其一，3-4项只能选其一。）
1.法定抚养人年龄为60-69周岁 2.法定抚养人年龄为70周岁及以上
3.抚养残疾人1人 4.抚养残疾人2人及以上
基本医疗与康复
基本医疗
R20.个人或家庭是否签订家庭医生服务协议
1.是 2.否
基本康复
R21 针对自身残疾，过去一年内是否得到过以下服务(1-4项可多选）
1.康复医疗（含手术、药物） 2.康复训练 3.辅助器具
4.支持性服务（含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务） 5.未得到
社会保障
R12 参加职工社会保险情况 (16周岁及以上填报；1-3项可多选）
1.养老保险 2.医疗保险 3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）4.未参加
R13.是否参加城乡居民基本医疗保险
1.是 2.否(跳转 R15)
R14.是否享受基本医疗保险个人缴费补贴
1.是 2.否
哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴发放办法（暂行）的通知
哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴发放办法（暂行）的通知文章属性•【制定机关】哈尔滨市人民政府办公厅•【公布日期】2016.09.05•【字号】哈政办发〔2016〕12号•【施行日期】2016.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】残疾人保障正文哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴发放办法（暂行）的通知哈政办发〔2016〕12号各区、县（市）人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：经市政府同意，现将《哈尔滨市困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴发放办法（暂行）》予以印发，请认真贯彻执行。
哈尔滨市人民政府办公厅2016年9月5日哈尔滨市困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴发放办法（暂行）为健全残疾人社会保障和服务体系，切实保障残疾人权益，按照《国务院关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》（国发〔2015〕52号）及《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度实施办法的通知》（黑政发〔2015〕37号）要求，特制定本办法。
一、补贴对象（一）本办法所称困难残疾人生活补贴对象，是指具有哈尔滨市户籍，持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，且信息已录入黑龙江省第二代《中华人民共和国残疾人证》管理系统基础信息数据库（省级残联数据库）的低保家庭、城市低收入困难家庭、城乡低收入家庭中的残疾人。
（二）本办法所称重度残疾人护理补贴对象，是指具有哈尔滨市户籍，持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，且信息已录入黑龙江省第二代《中华人民共和国残疾人证》管理系统基础信息数据库（省级残联数据库）的残疾等级被评定为一级、二级的重度残疾人。
二、发放原则坚持以残疾人为本、保障残疾人基本生活需求的原则；坚持公开、公平、公正、透明的原则；坚持属地负责、动态管理、逐步提标扩面的原则；坚持制度有效衔接、保障形成合力的原则。
残疾人证需要填写表格
残疾人证需要填写表格BEGIN DOCUMENT残疾人证申请表格第一部分：个人信息填写1：姓名：______________________2：性别：______________________3：出生日期：______________________4：联系号码：______________________5：联系地址：______________________6：联系方式：______________________7：邮箱：______________________第二部分：残疾情况填写1：残疾类型：______________________2：残疾原因：______________________3：残疾程度：______________________4：在日常生活中的困难程度（如行走、进食、自理能力等）：______________________5：是否已经享受其他相关福利（如社会救济、医疗补贴等）：______________________第三部分：医疗证明及支持文件1：医院/机构名称：______________________2：医生/专家姓名：______________________3：医疗证明文件：请在此处附上相关医疗证明文件（如病历、诊断证明等）4：其他支持文件：请在此处附上任何其他支持文件（如康复治疗记录、社会工作者评估报告等）第四部分：申请人声明在此申明，以上填写的信息及提供的文件真实有效，如果有任何虚假陈述，我将承担相应的法律责任。
申请人签名：______________________日期：______________________附件：1：相关医疗证明文件2：其他支持文件法律名词及注释：1：残疾人证：由相关机构颁发的证明身份和享受相关福利的证件。
2：残疾类型：指身体、精神、智力、语言、听力、视力等方面的残疾类型。
3：残疾原因：指导致残疾的疾病、意外或其他原因。
中华人民共和国残疾人证申请评定表
138ＸＸＸＸＸＸＸＸ
户口类别
1.农业
√2．非农业
监护人姓名
与其关系
监护人电话
证件申请类型
1.新申请2.换领申请3.补办申请
申请人签章
残疾评定表
残疾
类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.
视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2. >80dB HL 3. >60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
智商（7岁以上）：1. <20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.
精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
《残疾人基本情况调查表》
您下列哪方面的合法权益曾受到侵害（可多选）：1生活特别保障权 2受教育特别保障权 3劳动就业保护权
4精神文化生活保障权 5社会福利和物质帮助获得权 6名誉权（即受到侮辱、歧视和诽谤）7 其他 8无
本年度您是否有法律服务需求：1是 2否
是否得到了法律援助或司法救助（需要法律援助者选填）：1是 2否
本年度您享有下列哪些补贴（可多选）：1生活补贴 2护理补贴 3燃油补贴 4器具补贴 5其他
本年度您的家庭是否享有最低生活保障：1是 2否本年度您是否享有单独施保：1是 2否
您生活的社区（村）是否提供康复服务：1提供 2不提供
您对周边的无障碍环境是否满意？1满意2一般 3不满意
本年度您是否得到过慈善捐助？1有 2没有本年度您收到的慈善捐款总额为元
本表部分请用文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上打“√”;
表中标注有“选填”字样的项目为选填项目，未标注的项目均为必填项目，不可为空。
调查员签名：日期：年月日时
手机号码：
1知识普及 2家属培训
3社工服务 4未享有
本年度您是否有托养寄养服务需求：1是 2否
本年度您是否接受过托养寄养服务（托养中心、寄养院、日间照料所等）：1是 2否
就业
状况
（人 2专业技术人员
3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6低保金 7补助金 8离退休金 9其他
家庭年收入构成：工资性收入：元经营性收入：元财产性收入：元转移性收入：元
住房情况
现住房使用面积：平方米现住房结构：1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他
现住房是否为危房：1否 2是现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯
残疾人登记表
残疾人登记表残疾人登记表1、个人信息1.1 姓名1.2 性别1.3 出生日期1.4 联系号码1.5 联系方式1.6 家庭住址2、残疾信息2.1 残疾类型（视力、听力、言语、肢体、智力等） 2.2 至残疾程度（轻度、中度、重度、极重度）2.3 病历证明（是否提供）3、家庭情况3.1 家庭成员（父亲、母亲、配偶、子女等）3.2 家庭经济状况（收入、支出等）3.3 家庭居住条件（住房面积、住房性质等）4、就业情况4.1 是否就业4.2 就业单位（名称、地质）4.3 就业岗位5、教育情况5.1 最高学历5.2 毕业院校5.3 所学专业5.4 教育经历（包括就读学校、入学时间、毕业时间）6、医疗情况6.1 医疗保险（是否参加、参保情况）6.2 就医记录（包括就诊医院、就诊时间、诊断结果）7、帮扶需求7.1 生活帮扶（如饮食照料、日常起居等）7.2 就业帮扶（如职业培训、推荐就业岗位等）7.3 教育帮扶（如提供学习资源、辅导等）7.4 医疗帮扶（如提供医疗服务、购买药品等）附件：1、残疾证明文件（如联系、残疾证、病历等）2、家庭成员联系复印件3、就业单位证明文件（如就业合同、工资单等）4、学历证明文件（毕业证书、学位证书等）5、医疗保险证明文件（医保卡、参保证明等）法律名词及注释：1、残疾人保障法：指中华人民共和国法律，旨在保障残疾人的合法权益，提供残疾人的教育、就业、医疗、生活等方面的保障措施。
2、残疾证：指由相关部门颁发的证明个人残疾情况的证件，包括成人残疾证和儿童残疾证。
3、医疗保险：指国家为保障人民基本医疗需要而实行的社会保险制度，为参保人提供相关的医疗服务和费用报销。
重度残疾人入户鉴定申请表模板
重度残疾人入户鉴定申请表模板重度残疾人入户鉴定申请表模板一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 户籍所在地：6. 现居住地：7. 联系电话：二、残疾情况1. 残疾类型（请勾选适用项）：( ) 视力残疾( ) 听力残疾( ) 言语残疾( ) 肢体残疾( ) 智力残疾( ) 自闭症谱系障碍( ) 多重残疾（请注明具体情况）：2. 残疾程度（请勾选适用项）：( ) 一级（极重度）( ) 二级（重度）( ) 三级（中度）( ) 四级（轻度）3. 残疾鉴定机构及时间：三、入户申请理由及需求说明1. 入户申请理由：2. 入户需求说明：四、家庭情况1. 家庭成员及与申请人的关系：2. 家庭经济情况：3. 家庭住房情况：五、申请人意见及签字本人郑重声明，以上填写内容真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签字：日期：六、附件清单1. 身份证复印件：2. 残疾证复印件：3. 户口本复印件：4. 相关医疗证明材料：5. 其他相关材料（如家庭收入证明等）：七、注意事项1. 请务必如实填写个人信息及残疾情况，提供真实有效的材料；2. 申请人需保留好相关复印件的原件；3. 如有需要，申请人可向有关部门咨询或索取更多资讯；4. 本申请表一式两份，一份由申请人保存，一份提交给相关部门。
八、联系方式联系地址：邮政编码：联系电话：以上为重度残疾人入户鉴定申请表模板，请根据个人情况进行填写，并准备好所需的附件材料。
如有任何疑问或需要帮助，请及时与相关部门联系。