ICU常见病诊治常规

术后（麻醉恢复）患者处置常规1. 术后患者返ICU接收程序(1) 如有气管插管，接ICU呼吸机，建议模式SIMV+PS，建议参数FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O(2) 监测生命体征(3) 与麻醉科及外科医生交接病人术前、术中及引流管情形。

2. 术后患者开医嘱注意事项(1) 原那么上术中平稳的，液体总量1000-2000ml左右，术后当天不给予肠外营养（PN）。

(2) 当天急查血常规、肝肾功、DIC、心梗五项、血气分析、床旁胸片及ECG。

第二天晨查血常规、肾功、血气分析。

如有冠心病高危因素，也要查心梗五项。

ECG注意有无心肌缺血表现，胸片注意气管插管及中心静脉导管位置。

(3) 术后抗生素利用：I类切口，利用一、二代头孢类抗生素预防用药，原那么上禁止联合用药或利用喹诺酮类药物作为预防用药。

不建议利用氨基糖苷类作为手术预防用药。

24h 停用。

Ⅱ类手术切口（相对清洁手术），胃肠道手术可利用二、三代头孢类抗生素，预防用药时限应操纵在48小时之内。

胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手术，无并发感染者应在术后96～120小时内停用抗菌药物。

凡用药时刻超过规定者应在病程记录中说明理由。

(4) 术后抗凝：下肢手术患者术后24小时如无禁忌需给予低分子肝素抗凝以幸免深静脉血栓形成。

3. 与外科医生沟通：术后紧密监测引流管情形，如显现引流突然增多>100ml/h或颜色新鲜或生命体征波动（心率快、血压低），应第一时刻通知手术医生，急查血常规，必要时手术部位超声除外出血。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊治常规（一）概念1. 有明确诱因，新发或原有呼吸系统病症加重后1周内发病。

2. 胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影说明。

3. 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重说明。

若是临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评判心源性肺水肿。

4. 低氧血症：依照氧合指数（PaO2/FiO2）确立ARDS诊断、并将其按严峻程度分为轻度、中度和重度3种。

所在地海拔超过1000米时，需对PaO2/FiO2进行校正，校正后的PaO2/FiO2＝（PaO2/FiO2）×（所在地大气压值/760）。

轻度：200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg（PEEP≥5cmH2O）中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg（PEEP≥5cmH2O）重度： PaO2/FiO2≤100 mmHg（PEEP≥5cmH2O）（二）ARDS与心源性肺水肿的辨别诊断（三）医治常规1. 原发病的医治是ARDS患者医治基础，应尽快寻觅原发病并予以完全医治。

感染是ARDS的常见缘故，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并发感染，因此除非有明确的其他缘故，所有患者都应疑心感染的可能。

医治上宜选择广谱抗生素。

条件许诺，在与家眷充分沟通知情同意后，应踊跃进行床旁支气管镜、CT等检查，协助明确病因、判定病情。

2. 纠正缺氧采取有效方法，尽快提高PaO2。

一样需高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。

轻症者可利用面罩给氧，但多数患者需利用机械通气。

3. 机械通气一旦诊断为ARDS，应及早进行机械通气。

轻度和部份中度ARDS患者可试用无创正压通气（NPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。

目前，ARDS的机械通气推荐采纳肺爱惜性通气策略，要紧方法包括给予适合水平的呼气末正压（PEEP）和小潮气量。

1. PEEP 的调剂应注意：①保证足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时不能过量，以避免加重肺水肿。

②从低水平开始，先用5cm H2O，慢慢增加至适合的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于。

一样PEEP水平为8～18cmH2O。

2.小潮气量，初始设置可6ml/kg理想体重，依照平台压具体调整潮气量，通常约6～8ml/kg，旨在将吸气平台压操纵在30～35cmH2O以下。

如患者肥胖、腹压高、胸水或限制性胸廓畸形，平台压可适当放宽。

为保证小潮气量，可许诺必然程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH ～）。

ARDS患者选择通气模式尚无统一的标准，压力操纵通气较容量操纵通气更经常使用。

其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法（recruitment maneuver）、俯卧位通气、ECMO等以进一步改善氧合。

4. 液体治理在血压稳固和保证组织器官灌注前提下，宜轻度负平稳。

5. 其他医治糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和吸入一氧化氮等在ARDS中的医治价值尚不确信。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者诊治常规（一） AECOPD四阶梯疗法1. 诱因的处置：包括感染、心衰、肺栓塞、气胸、胸腔积液、水电解质紊乱、过敏等。

2. 呼吸支持：包括一般氧疗、无创及有创通气。

3. 右心功能不全的处置：在操纵感染及保证有效呼吸支持的前提下，右心功能往往会明显改善。

关于有明显心功能不全的患者，可考虑利用利尿、扩血管等医治。

4. 营养支持及并发症的处置。

（二）无创正压通气（NPPV）指征1. 对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。

2. 关于病情较轻（动脉血pH＞，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜初期应用NPPV。

3. 关于显现轻中度呼吸性酸中毒（＜pH＜）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。

4. 关于显现严峻呼吸性酸中毒（pH＜）的AECOPD患者，在周密观看的前提下可短时刻（1-2h）试用NPPV。

5. 关于伴有严峻意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。

6. 对AECOPD实施NIPPV应配备必要监护设施和通过培训的医护人员，在应用NPPV的初期应有专人床旁监护。

7. 在AECOPD应用NPPV医治初期应紧密监测生命体征和血气，2-4小时仍无改善，那么考虑改换其他医治方式。

（三）AECOPD患者有创正压通气指征1. 危及生命的低氧血症（PaO2＜50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）；2. PaCO2进行性升高伴严峻酸中毒（动脉血pH值≤）；3. 严峻的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；4. 严峻的呼吸窘迫病症（如呼吸频率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜8次/分）；5. 血流动力学不稳固；6. 气道分泌物多且引流障碍，气道爱惜功能丧失；7. 无创正压通气医治失败的严峻呼吸衰竭患者。

（四）有创-无创序贯通气的切换点把握（肺部感染操纵窗“PIC窗”）AECOPD患者成立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素3-7天后，支气管-肺部感染多可取得操纵，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管-肺感染影消退，这一肺部感染取得操纵的时期称为“肺部感染操纵窗”，显现PIC窗后假设不及时拔管，那么有可能随插管时刻延长并发呼吸机相关肺炎（VAP）；现在痰液引流问题已不突出，但呼吸机疲劳仍较明显，需要高水平的通气支持，现在撤离有创正压通气，继之行NPPV，可改善预后。

重症哮喘患者的处置原那么1.解除支气管痉挛：可应用β受体兴奋剂、抗胆碱药物、茶碱类药物等医治；22.糖皮质激素的应用，推荐剂量甲强龙80-160mg分次静脉给药或等量琥珀酸氢考。

3.如哮喘发作诱因为感染那么应踊跃操纵感染。

4.注意并发症及归并症的处置：脱水、酸碱失衡和电解质紊乱、气胸、肺栓塞、心衰、肾衰等。

5.呼吸支持：氧疗：吸氧浓度一样不超过40%，维持SpO2大于90%即可；机械通气：重度和危重哮喘急性发作通过上述药物及吸氧医治，临床病症和肺功能无改善乃至继续恶化，应及时给予机械通气医治，其指征要紧包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45 mm Hg，等。

可先采纳经鼻（面）罩无创机械通气，当患者显现呼吸肌疲劳的迹象，估量PaCO2开始超过患者基础PaCO2值时，应及早行气管插管机械通气。

若是需要太高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用许诺性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。

初始通气参数设置如下：肺栓塞关键词：高凝呼吸困难胸痛休克初期死亡率高医学紧急事件抗凝溶栓 rt-PA 肝素华法令 APTT常见就医缘故：患者常因突发呼吸困难，咳嗽、胸痛及咯血等病症就医，部份患者可显现休克，烦躁不安、晕厥乃至猝死。

【诊疗流程】【诊疗流程注释】注1. 询问病史搜集①应询问是不是有基础疾病，肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）是肺栓塞最多见的类型，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。

②其他少见病因可有长骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。

③ ICU患者属于典型的高危人群，深静脉血栓（DVT）的发生率为26%-32%，其中10%-30%可发生在住院的第一周，只有50%病人一辈子前取得正确诊断。

CVC（中心静脉置管）-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天。

ICU患者静脉血栓栓塞症（VTE）发生率高,可是VTE的诊断率低。

2. 病症呼吸困难及气促最多见，胸痛（深呼吸或咳嗽时加重），咯血，烦躁不安惊恐乃至濒死感，咳嗽，晕厥，腹痛。

ICU患者常见表现为心电监护显示指尖氧饱和度下降，心率加速，心输出量猝然降低，血压下降、CVP及右房压增高等。

负压抽吸可见血性痰。

当严峻低血压时，可显现呼吸心跳骤停。

3. 体魄检查呼吸系统病症呼吸急促和呼吸频率增快（常大于20次/分）是肺栓塞常见的体征，采纳机械通气患者常不易发觉。

发绀。

下肢静脉检查发觉一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度疑心。

肺部听诊可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及肺野血管杂音。

循环系统病症可见血压转变乃至休克、心动过速等；肺动脉瓣区第他心音亢进或割裂，P2>A2；颈静脉充盈或异样搏动。

少数患者可伴发烧。

注1. 血气分析常表现为低氧、低CO2血症，多数患者有低碳酸血症。

部份患者血气分析可正常，不能据此排除肺栓塞诊断。

2. 心电图常没有特异性表现，动态观看对诊断意义更大。

最多见的改变是V1～V4导联的T波倒置和ST段压低。

比较成心义的改变是SIQⅢTⅢ型。

其他改变还包括电轴右偏、新发的完全性和不完全性右束支传导阻滞，肺型P波和低电压等。

3. D二聚体常常升高，对急性PTE诊断灵敏度高，特异性低。

要紧价值在于排除APTE：低度可疑患者假设<500μg/L可排除；中度疑心患者假设<500μg/L也可排除，高度疑心患者不建议此检查。