等级医院评审康复科4.11.1.1介绍

等

级

医

院

评

审

资

料

4.11.1.1

4.11.1 目录

康复医学科的设施应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

4.11.1.1

按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断及功能评估，制定康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。【C】

1.按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断及功能评估，制定康复治疗计划。

4.开展了临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

支撑材料：

1.康复医学科业务范围、人员编制。

2.康复医学科功能设置架构图。

3.康复医学科医护人员名册。

4.康复医学科配置的设备设施清单。

5.本院康复医学科康复指南/规范。

6.康复医学科各项规章制度，人员岗位责任制。

7.康复患者评估与康复治疗计划规范。

8.康复诊疗知情告知工作规范。

【B】符合“C”，并

1.科室对康复计划落实情况有自查、评价、有改进措施；

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

支撑材料：

1.每季度进行抽查与评估，并采取相应的改进促使，符合率达到100%；

2.职能部门每半年抽查与评估，并进行整改，达到整改效果。

【A】符合“B”，并

满足临床患者康复的需求。

支撑材料：

1.病房床位数≧10张

2.科主任技术职称。

3.相关设备种类符合≧80%，设备完好率>90%

1.1业务范围

(1)康复医学开展的疾病诊疗范围

1、脑卒中单元治疗

对脑出血、脑梗死早期使用神经血管介入治疗技术，减少神经细胞受到损害。病情稳定后使用神经促进技术，对脑卒中引起的偏瘫、失语、吞咽、认知功能障碍进行运动治疗，经过治疗的患者90%的患者可以实现生活自理。科学的功能评价能使患者感受到脑卒中科学治疗的效果。

2、脊髓损伤的矫形器治疗

根据生物医学工程原理，装用合适的矫形器，配合运动训练，使高位截瘫患者获得生活自理能力回归家庭，解除家人陪护的烦恼。胸腰段截瘫患者经过康复治疗可以回归社会，有尊严的参与合适的社会工作

3、骨科手术后骨关节功能障碍

早期设定关节运动程序，在治疗技师的指导下，使用蜡疗、电疗和各种模式的运动训练，不断加大关节的活动范围，消除运动不足所引起的费用性萎缩

4、颈、肩、腰、腿疼

除一般的理学疗法外，运用脊柱生物力学原理，手法牵搬，对颈椎病、腰椎小关节功能紊乱即时整复，治疗时间段，见效快

（2）康复医学科开展的治疗方法及特色

康复治疗中心有运动疗法(PT)作业疗法(OT)语言疗法(ST)中医传统康复(针灸、按摩、泡洗、熏蒸、热敷)，引进了大量康复设备及器材：物理声、光、电、治疗器材。现代康复设备：站立床、等速运动测定及训练设备，运动治疗设备，作业治疗设备;特色治疗现代仪器：高频治疗设备、中频治疗设备、微波治疗仪、干扰电治疗仪、半导体激光治疗仪，特色治疗传统治疗设备：红外线治疗仪，中药熏蒸床、中药泡洗桶等，为康复医学治疗项目的开展创造了良好的条件。并开展了阻滞针刀、艾灸、拔罐等特色的治疗方法及治疗手段。

1.2 人员编制（29人）

副主任医师（2名）：方柳成、李成人

主治医师（4名）：唐满煌、李沅水、陈雄师、刘文

经治医师（2名）：欧曙光、胡宁

护理人员（21名）：王亚娇、余纠芝、何湾湾、周海燕、张婷、陈茉莉、徐珊珊、朱仕、王琦、王艳、王叶、谢丹丹、陈斯齐、魏敏玲、钟颖、张云燕、徐珍珍、周星玲、李琦、李袖珍、徐世辉

2.康复医学科功能设置架构图

走 走

廊

廊

3.康复医学科医护人员名册

4. 康复医学科配置的设备设施清单

5.本院康复医学科康复指南/规范

平江县第一人民医院康复科指南

第一条为指导和规范本院康复医学科建设和管理，提高本院康复医疗服务能力和水平，满足人民群众日益增长的康复医疗服务需求，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定该指南。

第二条该指南是对本院设置康复医学科和开展康复医疗服务的基本要求。本院康复医学科应当按照该指南进行建设和管理。

第三条本院康复医学科是在康复医学理论指导下，应用功能评定和物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室。

本院按照《综合医院康复医学科基本标准》独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科。

第五条本院应当具备与其功能和任务相适应的诊疗场所、专业人员、设备设施以及相应的工作制度，以保障康复医疗工作的有效开展。

第六条本院根据医院级别和功能提供康复医疗服务，以疾病、损伤的急性期临床康复为重点，与其他临床科室建立密切协作的团队工作模式，选派康复医师和治疗师深入其他临床科室，提供早期、专业的康复医疗服务，提高患者整体治疗效果，为患者转入专业康复机构或回归社区、家庭作好准备。

第七条本院应当与专业康复机构或者社区卫生服务中心建立双向转诊关系，实现分层级医疗，分阶段康复，使患者在疾病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务，提高医疗资源利用效率。

第八条本院采取适宜技术开展以下康复诊疗活动：

一、疾病诊断与康复评定：包括伤病诊断，肢体运动功能评定、活动和参与能力评定、生存质量评定、运动及步态分析、平衡测试、作业分析评定、言语及吞咽功能评定、心肺功能评定、心理测验、认知感知觉评定、肌电图与临床神经电生理学检查等。

二、临床治疗：针对功能障碍以及其他临床问题，由康复医师实施的医疗技术和药物治疗等。

三、康复治疗：在康复医师组织下，由康复治疗师、康复护士、康复工程等专业人员实施的康复专业技术服务。包括：

（一）物理治疗（含运动治疗和物理因子治疗）；

（二）作业治疗；

（三）言语吞咽治疗；

（四）认知治疗；

（五）传统康复治疗；

（六）康复工程；

（七）心理治疗。

第九条本院应当鼓励运用中医药技术和方法开展康复服务。

第十条本院应当根据指南要求切实加强对康复医学科的管理，不断提高康复医疗服务能力，保证医疗质量和安全，满足患者康复医疗服务需求。

第十一条本院应当认真遵守有关法律、法规、标准、诊疗护理指南、常规，建立、健全康复医疗服务工作制度，制定康复医疗质量控制标准，并认真有效地组织实施，持续改进康复医疗服务质量。

第十二条本院应当保证康复专业技术人员层次、结构合理，岗位责任分工明确，

团队协作特征鲜明，服务流程科学、规范，病历书写符合要求，信息资料保存完整。

第十三条本院应当科学制订康复医学人才培养目标以及岗位培训计划，不断提高康复医学专业人员的业务素质和水平。

第十四条本院应当重视和加强住院患者的医疗安全管理，有效控制医院感染和预防并发症，防止发生二次残疾。

第十五条本院康复医学科就医环境应当体现“以病人为中心”的服务宗旨，便利、舒适、整洁、温馨。门诊、病区及相关公用场所应当执行国家无障碍设计规定的相关标准，医务人员应当善于了解和体察患者心理，服务热情、礼貌、耐心、细致。

第十六条本院康复医学科诊疗活动应当达到以下指标：

（一）康复治疗有效率≥90％；

（二）年技术差错率≤1％；

（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90％；

（四）住院患者康复功能评定率>98%；

（五）康复医学科的平均住院日不超过40天。

第十七条本院应当保证各类康复设备维护良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率＞90％。

第十八条本院应当提供统一、规范的康复医疗服务，康复医学专业人员和康复医疗专业设备应当由康复医学科归口管理，避免资源浪费，保证康复医疗质量和患者安全。

第十九条本院应当积极配合卫生行政部门和康复医疗质控中心开展的检查和

质控工作。

6.康复医学科各项规章制度，人员岗位责任制

（1）医院制定的康复医学科规章制度

平江县第一人民医院

康复医学科规章制度

目录

一．首诊负责制度

二．病历管理制度

三．病例讨论制度

四．会诊制度

五．危急病患抢救制度

六．查对制度

七．技术准入制度

八．危重病患转诊制度

一．首诊负责制度

1．第一个接待病人的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。

2．首诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时,应在询问病史、进行体检,写好病历,并进行必要的紧急处置后,才能请有关科室会诊或转科。

3．凡遇有多发伤或诊断未明的病人,首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任,并负责及时邀请有关科室会诊,在未明确收治科室时,首诊科室和首诊医师应负责到底。

4．如患者确需转科,且病情允许搬动时,由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院,且病情允许搬动时,由首诊医师向首诊科(室)的领导或医务部(外)汇报,并要落实好接收医院后方可转院。

二．病历管理制度

1．患者病历由所在科室负责集中、统一保管，由病案室具体负责病历的归档、保存与管理。

2．严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私。

3．病历因医疗活动或复印、复制等需要带离科室时，应当由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。

4．医务部负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料。

5．发生医疗纠纷或事故时，由医务部指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务部保管。

三．病例讨论制度

临床病例(临床病理)讨论

1．病例讨论会：凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。

2．临床病例(临床病理)讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。

四．会诊制度

1.疑难病例会诊：凡遇疑难病例,应及时申请会诊,并做好会诊前的准备。会诊时,经治医师要详细介绍病史,提出会诊要求,并做好会诊记录。会诊医师要对伤病员详细查体,结合有关检查资料,综合分析,明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。

2.科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。

3.急诊会诊:被邀请的人员,必须随请随到。

4.科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。

5.院内会诊:由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务科要有人参加。

6.院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时,携带病历,陪同病员到院外会诊。也可将病历资料,寄发有关单位,进行书面会诊。

7.科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,认真组织实施。

五．危急病患抢救制度

(一)抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作:

1.一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。

2.危重病人抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。

3.遇有大批病人、严重多发伤等情况时,应立即报告医务部(处),由院组织专科医

师共同抢救。

(二)急诊室护士应做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知主班护士和值班医师,并及时给予必要的处理,如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。(三)参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作。

(四)抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。

(五)一切抢救工作均要做好记录,要求及时、准确、清楚、扼要、完整,并要注明执行时间。

(六)口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。

(七)各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查对,避免医疗差错。

(八)一切急救用品实行"四固定"制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修),各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借,用后归放原处,清理补充。

(九)病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者,急诊科(室)应派人护送,病情不允许搬动者,需专人看护或经常巡视,对已住院的急症病人应定期追踪随访,以利提高救治水平。

(十)抢救工作结束,应认真检查总结。由急诊主治医师或护士长于抢救后总结:①病员到院后处理是否及时?正确?②组织是否得力?医护配合如何?③抢救中有何经验教训?

六．查对制度

1.开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、病历号(门诊号)。

2.各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

3.低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。

4.高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。

5.针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。

七．技术准入制度

1、新技术、新项目申报必须具备的条件：

（1）主要针对目前国内外亟待解决的医学临床和疾病预防方面的问题以及具有重要科学和应用前景的基础理论研究。

（2）学术思想先进、新颖，立题依据充分，目标明确，结合医院发展的趋势，具有一定的研究水平。

（3）起点高，具有一定的研究工作能力，近期内可望取得成果。

（4）课题设计合理，技术路线切实可行。

（5）技术或项目的开展，具备人员、时间、设备等条件的保证。

（6）已有明确结论的科研不再立项，防止低水平的重复。

2、开展新技术、新项目的科室到医务部领取《开展临床新技术、新项目》申报表一式三份，将该技术项目的原理、参考值、临床意义、适应症、禁忌症、注意事项、标本采集、送检地点等逐一填写清楚，上报医务部审查，并报请主管院长批准。

3、新技术、新项目确定后，由医务部组织召开专题报告会，由有关专家进行可行性论证，提出修改意见，进一步完善设计内容。

4、申报市（厅）级以上的新技术、新项目，经院领导审批后，由医务部组织专家论证，再报送上级有关部门审批。

5、申报时间：

（1）国家攻关项目（五年计划重点项目）每五年一次，下半年进行。

（2）国家自然科学基金资助项目，每年一次，1~3月间进行。

（3）卫生部招标项目，每3年一次，2~4月间进行。

（4）卫生部青年基金资助项目，每年一次，2~4月间进行。

（5）院科研项目，每年受理一次，1~6月间进行。

八．危重病患转诊制度

(一)医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的危急病员,由科内讨论或由科主任提出,经医务科报请院长或主管业务副院长批准,提前与转入医院联系,征得同

意后方可转院。

(二)各省、市、自治区级医院病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗时,应由所在医院科主任提出,经院长或业务副院长同意,报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人,不得转外省市治疗。

(三)危急病员转院,如估计途中可能加重病情或死亡者,应留院处置,待病情稳定或危险过后,再行转院。危重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时,应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时,应写治疗小结,交病案室,退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

(四)病员转科须经转入科会诊同意。转科前,由经治医师开转科医嘱,并写好转科记录,通知住院处登记,按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科,向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录,并通知住院处和营养室。

（2）科室工作制度

一、科室管理制度

1、坚持朝会交班制度，听取住院病人病情报告和各治疗室治疗人次报告，听取群众建议，宣布科室的决定等。

2、每周四传达周会内容，每月召开领导、质控小组会议。

3、坚持每周月一次业务学习及其他学习。

4、每月召开全科会议一次，检查当月工作完成情况，表彰好人、好事。

5、加强对中青年医技护人员的培养。

6、为科室建设有突出贡献者给予表扬奖励。

二、康复科工作制度

1、凡需理疗者，由医师填写治疗请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

2、严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交代注意事项、治疗中细心观察、发现异常及时处理，治疗后认真记录。

3、理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好的发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病人，可到床边会诊及治疗。

4、疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科研参考。需要继续治疗的，应与理疗科联系，因故中断理疗，要及时通知康复科。

5、进行高频治疗时，应除去病人身上一切金属物，注意地面与病人的隔离。病人和操作者在进行治疗和操作时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。超高频治疗器材，治疗前，必须检查导线接触是否完善，电极有无裂纹、破损，否则不

能使用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗仪器一律切断电源。治疗中病人不得触摸机器。

6、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。

7、体疗病人，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类，并对病人介绍治疗作用及注意事项。

三、医生工作制度

1、遵守法规、院规，保持良好医德医风。

2、衣帽整洁，佩带服务卡。

3、实行挂牌服务。

4、坚守岗位。

5、严格执行各级医生职责。

6、门诊医生热情接待病人，仔细检查，认真书写治疗单，及各种记录。

7、认真书写病历，病程记录。

8、坚持病案讨论及业务学习。

9、坚持三级医生查房制度，主治医生每周查房2次。副主任医生每周查房1次。

四、治疗室工作制度

1、衣帽整洁，佩带服务卡。

2、坚守岗位，认真负责。

3、各疗室实行挂牌服务。

4、认真阅读治疗单，遵医嘱执行。

5、严格按照操作规程操作，治疗前交代注意事项。