跟骨骨折治疗方法的选择

跟骨骨折治疗方法的选择
足跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，多数患者是由于高处坠落足跟着地压缩所致。

由于结构复杂、周围组织特殊、关节面易塌陷，跟骨骨折在临床治疗上有比较多的难点。

跟骨骨折的治疗总起来可概括为非手术方法和手术方法。

从理论上和认知上说，治疗方法的优序选择是先非手术方法后手术治疗。

本文结合临床实例，总结了跟骨骨折的相关经验，以期推动骨科治疗的发展。

标签：跟骨；骨折；手术治疗
许多骨科的一线工作者和专家学者为提高跟骨治疗的临床效果做了大量工作，但结果并不能尽如人意。

特别是在跟骨骨折范畴中的关节内骨折，其临床效果一直差强人意。

本文回顾了国内外关于跟骨骨折的资料记录，对跟骨骨折的原理及治疗标准、治疗手段及考虑的因素等作出了概述，以期推动跟骨临床治疗的发展。

1跟骨概述
1.1损伤机制跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分为高能量作用和低能量作用。

高能量强压撞击，最常见的有高处坠落和车祸，这种损伤常常导致跟骨粉碎性或关节内骨折，且伴有脊柱骨折或损伤；低能量容易损伤导致轻微移位骨折。

不管哪种能量，都是由剪切力和（或）压缩力引起的。

1.2分类方法跟骨骨折有较多的临床分类方法，每种方法均有其各自的优、缺点，且每种方法的分类主要依据都是X线及CT表现。

临床上应用较广泛的是Sanders分型，这种方法被多数骨科医生认可，并依据其分类选择跟骨骨折治疗方法及预后判断临床效果。

本文所述治疗方法也是基于Sanders分型。

这种分型方法，于1990年由Sanders提出。

这种分型的依据是跟骨后关节面的损伤程度。

该分型方法对治疗方法的选择和预判非常重要。

Sanders分型主要有：①Ⅰ型：无移位的关节内骨折；②Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，有一条骨折线两个骨折块；③Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线、三个骨折块；
④Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分骨折块，属于严重的粉碎性骨折。

2跟骨治疗方式的选择
跟骨骨折的治疗具有挑战性，目前尚无理想的治疗方法。

保守治疗适合于移位小的骨折，手术治疗针对于移位较大或粉碎性骨折。

2.1跟骨治疗应考虑的因素
2.1.1患者年龄老年患者（生理年龄50～55岁的患者）优先选择保守治疗的方法；
2.1.2患者体征有外伤（比如坐骨神经损伤），或有其他禁忌疾病（例如糖尿病、神经系统疾病）的患者不宜考虑手术治疗；
2.1.3骨折类型非手术方法适合Sanders I型或没有移位的骨折患者；切开复位内固定法治疗适合Ⅱ和Ⅲ型骨折患者；对于Ⅳ型骨折患者，优先选择保守治疗方法，有把握的医师也可尝试切开复位内固定法，或距下关节融合手术。

2.2治愈标准跟骨骨折的治疗原则有：①准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位；②恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数；③恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；④恢复Gissane角、Bohler角和后足的负重轴线。

2.3非手术治疗非手术治疗主要指的是骨折早期活动操练和约3个月的非负重[1]。

足部穿戴靴状支具保持中立屈曲位，以防止挛缩；穿戴压缩长袜或弹性绷带，以减轻水肿。

待肿胀消退后去除支具，踝关节和后足开始恢复活动操练，直至骨折愈合，这种治疗通常需要6～8w或更长。

无移位的跟骨骨折（Sanders I型）适用于该方法；有移位的跟骨骨折不考虑该方法。

非手术治疗适应病征有：①SandersⅠ型跟骨骨折，骨折移位在2mm以内；
②舌型骨折，后关节面仍与粗隆骨折块相连；③短期骨折，损伤时间在5d以内的患者；④手术禁忌骨折，患者患有严重的血管、神经疾病或严重糖尿病，不宜进行手术的；⑤SandersⅣ型骨折，开放性骨折，软组织重度损伤，水肿面积大，时间长。

2.4手术治疗手术治疗相比非手术治疗在临床上的表现更优，治愈率达75%以上。

理论上，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折都存在关节内骨折的移位，需要进行手术治疗。

常用的手术方法有：
2.4.1切开复位内固定术适用于绝大多数有移位的跟骨骨折，尤其是跟骨关节内骨折。

手术适应症：①关节面不平整，台阶超过1 mm；②跟骨明显存在长度上的缩短、宽度上的增加和高度上的降低；③Bohler角度小于15°，Gissane 角小于90°或大于130°；④跟骰关节骨折块移位超过1 mm；且伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位，跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。

手术禁忌症：末梢血管病或神经病患者、老年患者且极少活动者、没有足够的软组织包裹患者。

2.4.2距下关节融合术这种改良方法包括内侧股骨牵开器的应用和应用不同楔形的髂骨三角皮质骨骨块植入到牵开塌陷的跟骨处，恢复跟距角，纠正水平的距骨和距舟关节半脱位。

该方法可降低后期距下关节炎的发生率[2]，但近来研究发现融合距下关节可明显减少后足活动范围，造成周围关节的生物力学变
化，长期可导致中后足关节过早发生骨性关节炎。

2.4.3撬拨复位经皮螺钉内固定术该方法的优点是：手术切口很小，可早期行功能锻炼；缺点是对复杂骨折难以有效的固定。

3结论
跟骨骨折本身的复杂性决定了其治疗方法的多样性。

目前，跟骨骨折的的生物力学研究有了更科学更可靠的进展，相信跟骨骨折的治疗方法会有推陈出新的手段和标准[3]。

参考文献：
[1]和艳红，孙永强，张云彬，等.跟骨弹力固定支架治疗跟骨骨折的临床疗效观察[J].中国骨伤，2009，22（2）.
[2]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中華骨科杂志，2006，2：134.
[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007：89-154.编辑/孙杰。