胸痛心电图诊断思路

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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
• 冠造：左前降支的近端严重狭
窄，又称左前降支T波综合征
• 有很高的前壁AMI和猝死危
险（平均8.5天）
• 应立刻进行冠造及PCI • 及早治疗可以避免死亡
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Wellens Syndrome ECG --I型
• 拇指法则（rule of thumb）：美国著
名学者Marriott在2008年提出。
• TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T
波，是急性心肌缺血的信号，更可能 是AMI的一个早期信号。
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快速识别急性心肌缺血：拇指法则
• 正常心电图TV1是倒置或平坦 • TV1直立可能是左回旋支或右冠病变 • 如TV1 > TV6 可能是前和/或侧壁病变。
急性肺栓塞常见心电图表现： （1）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、
心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等） （2）非特异性ST-T改变，右侧胸前导联T波
倒置 （3）SIQIII或SIQIIITIII，SI一般 指 I导联S
波 ＜ 1.5mm
（4）右束支传导阻滞 （5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常
• 肺栓塞患者大多是基于临床表现
怀疑和诊断的，主要根据病史、
症状、体征、及某些基本实验检 查，如X线胸片、心电图、超声 心动图和血浆D-二聚体，其中心 电图是必查的重要项目
• 几乎所有有症状的急性肺栓塞患
者，心电图都会有不同程度的改 变。 但是肺栓塞患者心电图缺
乏足够的特异性，容易误诊为其 它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、 心内膜下心肌梗死
急性胸痛的心电图诊断思路
安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚
• 急性胸痛作为多种疾病的首发
症状，其中隐匿着一些致命性
疾病, 除最常见的急性冠脉综合 征（ACS），还有近几年被逐 渐重视的急性肺栓塞（PE）、 气胸、主动脉夹层等
• 心电图应用于临床已超过一百
年，已经成为一个极其有用的 临床检查工具，在胸痛的鉴别 诊断中具有简便易行，价格便 宜等不可替代的特点
有84%的特异性，16%的假阳性
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急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态
常被忽视
心肌缺血 狡猾信号
ST-T 显 著 上 斜
ST-T抬高
ST-T上斜性抬 ST 上 斜 性 抬 高 ， J 性 抬 高 ， J 点不
w伴wwJ.t点he抬meg高allery.com高伴宽大T波 点不抬高，TV1-2直 明显，伴宽大 T
对称倒置T波， 可能C有om透pan壁y L梗ogo死
病例1：24岁男性胸痛患者心电图
胸痛时，TV1直立（C型）
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4天后ST-TV2-V4明显改变
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病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG
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胸痛时ECG
• 急性冠脉综合征
• 不稳定心绞痛 • 非 ST 段抬高心肌梗死 • ST 段抬高心肌梗死
• 心电图在ACS诊断中具有不可
替代的作用，但必须注意心电 图的演变过程可能具有更为重 要的意义
• 除了具有诊断作用外，在ACS患
者中，心电图也有判断预后的作 用，ST 段压低的导联数和ST 段 压低的程度可以提示缺血的严重 程度，并且与预后相关
肺栓塞还有一些不典型的心电图表现：
（1）SAVL＜1.5mm （2）正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联，肺栓 塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至 V5导联 （3）电轴右偏 （4）肢体导联QRS波群低电压（ ＜ 5mm） （5）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心 电图不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1 （或V3RV5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞
心室壁肥厚，不对称性肥厚（即 室间隔厚度/左室后壁厚度＜1.3） 最常见，胸痛是肥厚性心肌病的 常见症状
• 心尖肥厚性心肌病的心电图最具特
征性的变化是在胸前导联V3、V4、 V5导联出现巨大的倒置窄的T波 （＞1mV），左心室高电压（RV5 ＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV）， 这种特征心电图改变的发生率为60 ％ -80％
病例1
• 患者 女性 46岁 • 突发胸痛并呼吸困难4小时入院 • 心电图：SIQIIITIII • CTPA：肺栓塞
病例2
• 患者 男性 71岁 • 突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院 • 心电图：SIQIIITIII • CTPA：肺栓塞
• 肥厚性心肌病
• 肥厚型心肌病显著的解剖特征是
• T波倒置越深的患者间隔部肥大程度
越轻，而且随着R波振幅的降低， 巨大负向T波逐渐消失。由于心尖部 肥厚性心肌病患者胸导联倒置的T波 似"冠状T波"，而且心尖部肥厚不影 响心室除极初始向量，故心电图无 异常Q波出现
• 心尖肥厚型心肌病的心电图改变酷似前壁
七天后ECG
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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
特点：
• 心绞痛发作时：胸前导联T波倒置
• 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐
渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至 数周
• 无病理性Q波
• 无R波缺失
• ST段无明显变化
• 心肌损伤标记物正常或轻度升高
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基础ECG
பைடு நூலகம்
心绞痛缓解后ECG
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心绞痛时ECG
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Wellens Syndrome ECG --II型
常被误诊为非特异性T波改变
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• 急性冠脉综合征的漏诊
• 急性肺栓塞
2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死的治疗指南：
• 1.ECG 是诊断ACS的一线诊断工具 •
2.患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查
•
3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时 重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG 检查
识别ECG急性心肌缺血：拇指法则