胸痛心电图诊断思路
胸痛鉴别诊断心电图识别课件
正常心电图
没有明显的异常波形和节律。
心肌缺血
ST段压低和T波倒置。
心肌梗死
ST段抬高和Q波增宽。
心电图识别的误区和注意事项
1 误区一
仅凭心电图结果做出诊断，未综合临床表现。
2 注意事项一
比较心电图前后变化，观察动态特征。
临床案例分析和讨论
案例一
患者出现胸痛症状，心电图显 示窦性心律无明显异常。
案例二
胸痛可分为心脏、非心脏 和神经性胸痛。
心电图的基本知识
1 心电图的作用
心电图能够记录心脏电活动，帮助医生评估心脏功能和诊断心脏疾病。
2 心电图的图形表示
心电图由多个波形组成，包括P波、QRS波群和T波。
3 常见心电图术语
了解基本心电图术语有助于正确理解心电图结果。
心电图表现的常见病理类型
心肌梗死
心电图可Байду номын сангаас示ST段抬高和Q波 增宽。
心律失常
心电图可显示异常的心脏节律 和不正常的P波形态。
心肌缺血
心电图可显示ST段压低和T波倒 置。
心电图识别的步骤和方法
1
步骤一
观察基本心电图波形特征。
步骤二
2
检查心电图的心律和节律是否正常。
3
步骤三
分析ST段和T波的改变及其与病理的关 系。
不同心电图的鉴别诊断
胸痛鉴别诊断心电图识别 ppt课件
胸痛是一种常见症状，本课件将介绍胸痛的鉴别诊断和心电图的识别方法， 帮助医生快速准确地判断患者的病情，并提供相应的治疗方案。
胸痛的定义和病因
胸痛的定义
胸痛是指患者在胸部感到 不适或疼痛的症状。
胸痛的病因
胸痛可能由多种原因引起， 包括冠心病、胸膜炎、心 肌炎等。
急性胸痛的心电图诊断思路
急性胸痛的心电图诊断思路宁夏医科大学院附属医院作者：贾绍斌关键词：不稳定性心绞痛心肌梗死猝死胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。
引起胸痛的原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。
以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。
虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。
胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病,除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等。
这些疾病中有些具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后心电图应用于临床已超过一百年，目前已成为一个极其有用的临床试验工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代等特点。
本文拟就心电图在常见的引起胸痛的病因中诊断作用进行阐述。
1 急性冠脉综合征急性冠脉综合征是动脉粥样斑块不稳定、破裂引起的，冠状动脉痉挛可以导致斑块破裂，引发血栓形成，导致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引发不稳定心绞痛，后者引发心肌梗死或猝死。
它包括不稳定心绞痛、非ST 段抬高、ST 段抬高心肌梗死。
2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南中即明确指出：（1）ECG 是诊断ACS的一线诊断工具；（2）患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查；（3）ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查。
心电图在ACS诊断中确有不可替代的作用，但是必须注意的是心电图的演变过程可能具有更为重要的意义，因此2010年英国NICE有关急性胸痛的指南中强调一次心电图正常不能完全排除急性冠脉综合征。
除了具有诊断作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用。
ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并与预后相关。
医学ppt--胸痛心电图诊断思路课件
病例1
• 患者 女性 46岁 • 突发胸痛并呼吸困难4小时入院 • 心电图：SIQIIITIII • CTPA：肺栓塞
病例2
• 患者 男性 71岁 • 突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院 • 心电图：SIQIIITIII • CTPA：肺栓塞
• 肥厚性心肌病
• 肥厚型心肌病显著的解剖特征是
•
3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时 重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG 检查
识别ECG急性心肌缺血：拇指法则
• 拇指法则（rule of thumb）：美国著
名学者Marriott在2008年提出。
• TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T
波，是急性心肌缺血的信号，更可能 是AMI的一个早期信号。
心绞痛时ECG
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Wellens Syndrome ECG --II型
常被误诊为非特异性T波改变
Company Logo
• 急性冠脉综合征的漏诊
• 急性肺栓塞
• 肺栓塞患者大多是基于临床表现
急性胸痛的心电图诊断思路
安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚
• 急性胸痛作为多种疾病的首发
症状，其中隐匿着一些致命性
疾病, 除最常见的急性冠脉综合 征（ACS），还有近几年被逐 渐重视的急性肺栓塞（PE）、 气胸、主动脉夹层等
• 心电图应用于临床已超过一百
年，已经成为一个极其有用的 临床检查工具，在胸痛的鉴别 诊断中具有简便易行，价格便 宜等不可替代的特点
• 除了具有诊断作用外，在ACS患
者中，心电图也有判断预后的作 用，ST 段压低的导联数和ST 段 压低的程度可以提示缺血的严重 程度，并且与预后相关
胸痛的诊断思路及处理流程
胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。
因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。
下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。
一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。
2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。
3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。
它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。
4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。
非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。
2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。
如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。
b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。
c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。
d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。
e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。
b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
回归临床基本功：胸痛的诊断思路
胸痛是临床上常见的症状，原因颇多。
外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激均可引起胸痛。
有些胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛（如急性主动脉夹层，急性心肌梗死，肺动脉栓塞等）来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危机患者的生命；而有些胸痛则是慢性反复发作（如肋软骨炎等），虽不是由于危重疾病所导致，但在一定程度上也影响了患者的情绪和生活质量。
丰富的临床经验和扎实的基础知识以及有针对性的体格检查和辅助检查对于胸痛病因的判断，特别是准确识别高危的胸痛患者有巨大的帮助。
一、病史的问诊对病史的问诊主要应该针对胸痛的发病部位、起病缓急、性质、程度、诱因、持续时间、缓解方式以及伴随症状等。
胸痛的部位对于胸痛的诊断思路有着重要的提示意义。
一般而言，胸壁疾病的特点是疼痛部位局限，局部有压痛，此外，如果是炎症所致，可有局部的红肿热痛等表现。
如带状疱疹的胸痛沿某一周围神经分布区排列，一般不越过体表中线；而肋软骨炎患者的疼痛往往会累及邻近胸骨的多个肋关节，且有压痛；食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞患者的胸痛位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般均为一手掌大小；冠心病引起心绞痛和心肌梗塞是临床上常见的危重症状，心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，范围大小相当于一个握住的拳头；心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层疼痛的部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢，疼痛范围扩大多与夹层扩展相关。
患者对胸痛性质的描述也是诊断的重要线索。
带状疱疹的疼痛呈刀割样；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，有些心肌梗死患者甚至表现出恐惧、濒死的感觉；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；而焦虑、抑郁症患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。
胸痛的诊断思路
3．辅助检查 (1)疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。 (2)疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉 造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等检查。 (3)疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或 肺动脉造影等。 (4)对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、 肿瘤等)，必要时行胸腔镜检查。 (5)疑诊食管疾病时可行内镜检查。
2．体格检查 (1)生命征，有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的 血压及浅动脉搏动情况。 (2)肺部异常体征：呼吸频率、幅度，呼吸运动是否对称；有无 胸壁压痛、包块、皮疹；异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的
出现常常提示有肺部疾病；胸膜摩擦音常 Nhomakorabea于纤维紊性胸膜炎阶段， 还可见于肺炎和肺栓塞。
胸痛的诊断思路
1.病史采集
(1)现病史 1)针对胸痛问诊：询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位、 性质、诱因、持续时间和缓解方式。区分胸膜性胸痛和纵隔性胸痛对 病变部位和性质的判断具有重要意义。对于纵隔性胸痛发生部位、性 质和放射特点的询问有助于心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层的诊断。 2)相关鉴别问诊：①伴发热主要见于肺脏和胸膜的炎症，也见于 肺栓塞、急性心肌梗死；②伴呼吸困难见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、 肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征；③伴吞咽困难见于食管疾病。 3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查? 是否进行胸片、ECG、UCG等检查；②治疗和用药情况，疗效如何?如疑 诊心绞痛时应询问硝酸甘油对疼痛的缓解效果。 4)患病以来的一般情况问诊。 (2)相关既往史及其他病史问诊： 1)既往史：有无肺部疾病(肺结核、肿瘤)、高血压、冠心病、消 化系统疾病病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史，药物过敏 史。 2)个人史和家族史：烟酒嗜好，饮食习惯。家族遗传病史。
胸痛中心运动负荷心电图试验
附属医院运动负荷心电图试验适应症、禁忌症、操作流程、诊断标准、应急处理预案一、心电图运动负荷试验适应症1、用于诊断的目的：(1)协助诊断胸痛的原因(2)早期检出冠心病中的高危人群(3)检出早期高血压(4)了解运动引起的心律失常(5)了解工作和运动有关症状(如胸闷、心悸)的原因(6)鉴别多种冠脉病变中的犯罪血管(7)鉴别PCI或GABG术后再狭窄(8)鉴别心肌梗死后有无存活心肌2、用于研究的目的(1)评估抗心律失常药物、抗心肌缺血药物、冠状动脉再灌注治疗手段的疗效(2)了解各种心血管病对运动的反应3、用于评估的目的(1)评估冠心病预后(2)检出冠心病中高危病人，筛选冠脉造影病人(3)评估冠心病药物及再血管化治疗效果(4)评估心肌梗死病人的预后(5)评估冠心病缺血阈值、冠脉储血及心功能状况4、用于康复治疗：(1)制定心肌梗死后病人运动量(2)制定心绞痛病人治疗后运动量(3)制定其他心血管病人的康复治疗情况二、心电图运动负荷试验的禁忌症1、绝对禁忌症(1)急性心肌梗死(2天内)(2)高危不稳定型心绞痛(5天内反复发作)(3)严重且未被控制的引起症状或血流动力学异常的各种类型的窦性心动过速、心脏停搏、心室颤动等心源性心律失常(4)急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎(5)严重症状的主动脉狭窄或关闭不全(6)未被控制的心力衰竭(7)严重高血压或显著低血压(8)急性肺栓塞或肺梗死(9)运动引起加重或影响运动的非心源性疾病(如多种感染性疾病、肾功能不全、甲亢)(10)急性主动脉夹层分离、下肢栓塞(11)患者拒绝接受运动试验2、相对禁忌症(1)左冠状动脉主干病变(2)中度狭窄的瓣膜性心脏病(3)严重贫血、电解质紊乱(4)未控制的严重高血压(收缩压＞20OmmHg和/或舒张压＞11OnInIHg)(5)心动过速(150次/分以上)或心动过缓(＜35次/分)(6)高度房室传导阻滞或希氏束远端阻滞(7)洋地黄用药期或中毒(8)肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻(9)饮酒后、镇静止痛药、雌激素等药物作用(10)预激综合征并发极速型心房颤动等(11)RonT现象室性早搏(12)精神或躯体异常不能运动三、GE运动负荷试验平板机操作流程1、开机：运动平板以前开机键位于仪器右侧，运动血液开机键位于仪器背面右上角；2、进入运动试验界面；3、单击右上方“新实验”图标；4、输入患者基本信息：姓名、性别、出生年月日、种族，输入完毕后，单击“确认”；5、连接上十二导联电极和血压袖带；6、单击电脑屏幕右上角“选择”图标，进入心电图图谱采集界面，单击“确认”7、按操作台上的“实验前”按钮两次，电脑屏幕上出现“站立”标识；8、试验前测量血压1次，按“12导联”打印试验前十二导联心电图图谱；9、按操作台上的“运动”和“启动平板”，即开始运动试验；10、运动过程中若要临时加速，按“运动”按钮；若要随时打心电图图谱，按“12导联”；随时监测血压，并记录到心电图图谱上；11、患者无法再在平板上行走或已经达到目标心率，将终止运动试验，按“恢复”按钮，半分钟后再按“停止平板”，观察患者恢复情况；12、若运动试验结束，按“结束”按钮，输入运动试验结论后，打印报告。
胸痛的诊断思路
胸痛的诊断思路摘要】胸痛是一种常见的临床症状，根据危险性不同，胸痛分为高危胸痛和低危胸痛。
高危胸痛的临床表现和诊断要点。
常见的低危胸痛的特点。
【关键词】高危胸痛低危胸痛诊断要点辅助检查【中图分类号】R441 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）01-0059-02胸痛的危险分层胸痛可由胸部、腹部和颈部等的很多疾患引起，根据危险性不同，胸痛分为高危胸痛和低危胸痛。
1.高危胸痛1.1急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或侵蚀(erosion),继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛(UA)。
胸痛特点：典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射。
辅助检查：(1)心电图：心电图诊断ACS的一线诊断工具。
必须注意的是心电图的演变过程对于ACS的诊断具有更为重要的意义。
(2)心肌损伤标志物:目前CK-MB已不再作为诊断AMI的金标准，心肌肌钙蛋白具有高度的特异性敏感性。
(3)超声心动图:AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。
(4)冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，是最重要也是最后一项检查。
(5)放射性核素检查：辐射相对较高，尤其年轻女性致癌风险较大。
1.2 主动脉夹层（aortic dissection，AD）动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔，从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。
诊断要点：(1)突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛；胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，(2)两上肢的血压和脉搏可有明显差别，(3)类似“动脉栓塞”表现（有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及）；(4)有高血压及动脉粥样硬化病史，且大多入院时血压均较高，(5)心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音；(6)主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。
胸痛心电图诊断思路课件
急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 非 ST 段抬高心肌梗死 ST 段抬高心肌梗死
心电图在ACS诊断中具有不可替代的作用，但必须注意心电图的演变过程可能具有更为重要的意义
除了具有诊断作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用，ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并且与预后相关
病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG
胸痛时ECG
七天后ECG
Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
特点： 心绞痛发作时：胸前导联T波倒置 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周 无病理性Q波 无R波缺失 ST段无明显变化 心肌损伤标记物正常或轻度升高
常被误诊为非特异性T波改变
急性冠脉综合征的漏诊
急性肺栓塞
肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其中心电图是必查的重要项目
几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死
急性胸痛的心电图诊断思路
安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚
急性胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS），还有近几年被逐渐重视的急性肺栓塞（PE）、气胸、主动脉夹层等
心电图应用于临床已超过一百年，已经成为一个极其有用的临床检查工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代的特点
主动脉夹层
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层形成的血肿并沿主动脉延伸分离，是危重的心血管急症之一。临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，死亡率高，其最主要的临床症状为胸痛
急性胸痛诊断思路
整理ppt
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主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多 伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加 快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩 期和 (或)舒张期杂音。
超声心动图有助于诊断。
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胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可 出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。 但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生， 疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩， 部分患者伴有黄疸及发热。
分层） 机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、
抢救设施） 人员组成（急诊医师和心内科医师）
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胸痛的分类
呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴 有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不 是很确切。
心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确 切。不能一个手指指出具体部位。
腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏 诊常见原因
纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深 食道炎和进食、体位有关
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急诊常见疾病的胸痛特点
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心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前 区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可 放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质 为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐 痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样 恐惧，迫使患者立即停止活动。
胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
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即往史
有无类是胸痛发作史或其他系统病史
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心源性胸痛的急诊评价方法
病史、查体 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血(30%)ST
胸痛鉴别诊断心电图识别文档
04
心电图在胸痛鉴别诊断中的应用
心电图在胸痛鉴别诊断中的价值
心电图是胸痛鉴别诊断的重要工具， 能够提供心脏电活动的信息，有助于 诊断心肌缺血、心律失常等心脏疾病 。
心电图的快速检测和解读有助于及时 诊断和治疗胸痛患者，降低误诊和漏 诊的风险。
心电图的波形和参数变化可以反映心 肌缺血的程度和部位，为医生提供准 确的诊断依据。
胸痛的原因与症状
总结词
胸痛的原因多样，症状表现各异。
详细描述
心源性胸痛通常由冠状动脉疾病、心肌病、心包炎等引起，症状包括压迫性疼痛、闷痛或烧灼感，常伴随呼吸困 难、乏力等。非心源性胸痛的原因包括肋间神经痛、肌肉骨骼疾病、消化系统疾病等，症状可能表现为刺痛、钝 痛或牵拉性疼痛，可能伴随咳嗽、深呼吸等动作加重。
心电图的解读需要结合患者的临床表现和其他检查结果进行综合分析，以得出准确 的诊断结论。
03
胸痛鉴别诊断心电图识别
急性心肌梗死的识别
总结词
急性心肌梗死是胸痛的最严重病因之 一，心电图识别对于及时治疗至关重 要。
详细描述
急性心肌梗死的心电图特征包括ST段 弓背向上抬高、T波倒置，以及异常Q 波或QS波。这些改变通常在胸痛发作 后数小时内出现，并可持续数日。
胸痛鉴别诊断心电图识别 文档
汇报人：可编辑 2024-01-10
目录
• 胸痛概述 • 心电图基础知识 • 胸痛鉴别诊断心电图识别 • 心电图在胸痛鉴别诊断中的应用 • 胸痛鉴别诊断实践案例分析
01
胸痛概述
胸痛的定义与分类
总结词
胸痛是指胸部疼痛的症状，可由 多种原因引起。
详细描述
胸痛通常是指胸部区域的疼痛感 ，可以涉及左胸、右胸或双胸部 。根据病因，胸痛可以分为心源 性胸痛和非心源性胸痛两大类。
胸痛的临床诊断思维
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 科学的思维方法：思维的综合性和整体观念
• 经验学思维 • 你以往的看病经验 • 危重病思维 • 概率思维
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 识别胸痛中的重危症
• 降阶梯思维法 • 急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？
• 致命性胸痛的特点 • 体检生命体征有异常 • ECG检查发现异常 • 存在症状的动态加重或反常情况
致命性胸痛
心原性 非心原性
ACS、主动脉夹层、心脏压塞、 心脏挤压伤（冲击伤） 急性肺栓塞、张力性气胸
非致命性胸痛
心原性
稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、 应激性心肌病、主动脉瓣疾病、 二尖瓣脱垂等。
非心原性 胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵膈疾病、工作不足 明年计划
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 临床思维的重要基础 • 一方面是充分掌握临床实际情况 。 • 另一方面是很好应用基础理论知
识，用它来进行分析思考。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 初步诊断
• 实事求是：对诊断不清的，先写XX待查，不要写具体疾病，
以免给人误导。
• 纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心
律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病＋DM。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
定位诊断
定性诊断
•形态、结构与代谢、功能的关系 •联系解剖理解症状与体征的意义
创伤 炎症 局部血液及体液循环障碍 免疫病理 遗传 肿瘤
•联系病理、生理理解疾病的发生发展短时间和较少的资料情况下做出较正确的诊断。
胸痛诊断思路
急性胸痛的诊断 思路
补充：
缺血性心痛病史；
心电图动态变化：ST-T 改变，病理Q波出现；
血清心肌坏死坏死标记 物的动态变化。
（以上3条中有两条即可诊断AMI。）
现在全球统一定义（“ 1+1 模式”）：第一个“ 1 ”为 心肌坏死标记物[肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)、肌酸激 酶同工酶(CK-MB)]作为必须条件，再加“1”指4项中任一 项，即： 心肌缺血性症状； 新出现病理性Q波； ST-T改变或新出现左束支传导阻滞(LBBB)，存活心肌 丢失或室壁运动异常的影像学证据； 经皮冠状动脉治疗(PCI)后。 由于cTn几乎具有100%的特异性和高度的敏感性，是较 CK-MB 更为敏感的和特异的诊断心肌坏死的标记物，故生 物学标记物首推cTn，其次才是CK-MB。 现有技术能够检出＜1g的坏死心肌。由于cTn反应迅速， 可以反映显微镜下才能见到的小病灶MI，使过去不能诊断 的小病灶MI得到明确诊断。MI诊断敏感性增高，能发现更 多的MI，诊断的特异性增高，会减少MI假阳性患者的比例。 10min内完成初步评价，通过病史、体检、ECG及初次心脏 标记物检测。 20min 内确立诊断，综合上述结果可确定AMI； ECG+ 心脏标记物正常， 15min 后ECG复查， 6~9h ，12~24h 心 脏标记物复查。 AMI一旦确立诊断，应按照相关指南规范及时治疗。早 期再灌注治疗是改善心室功能和提高存活率的关键。
急性胸痛的诊断 思路
问诊
问诊应该包括患者胸痛部 位、性质、持续时间、诱 发因素，有无放射性疼痛 及其部位，是否有呼吸困 难、恶心、呕吐、出汗等 伴随症状，这些对各类胸 痛的鉴别都至关重要。另 外对于患者的年龄、性别 及各类危险因素也要十分 留意。
心电图的诊断思路及技巧
心电图的诊断思路及技巧第一步：看有无P波有P波且P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，为窦性心律。
无P波或P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置，为异位心律。
第二步：阅读异位心律若为异位心律，按照以下方式阅读：① 常见的异位心律包括：阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动；② 是否存在QRS波：存在QRS波者为阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动；不存在QRS波者为心室扑动、心室颤动。
扑动、颤动主要是由心肌兴奋性增高所致，发生在心房为心房扑动、心房颤动，发生在心室为心室扑动、心室颤动；③ 图形识别：阵发性室上性心动过速是一系列快速出现的规律、整齐QRS 波，心室率一般为160~180次/分；心房扑动表现为心房波呈大锯齿状F波，心室扑动表现为大振幅的正弦波，两者形状有些类似；心房颤动表现为心房波呈颤动的f波，心室颤动表现为大小不等的低小波，两者形状有些类似。
第三步：阅读窦性心律如果为窦性心律，分别按如下方式阅读P波、P-R间期、QRS波、ST-T段。
P波代表心房肌除极的电位变化，异常提示左或右心房肥大，表现为双峰型或高耸型，常在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联明显。
心电图特征：窦性心律,节律规整；P波时限0.13s，电压正常在II、III、aVF、V2-V6导联呈典型M型P波（双峰型）,峰间距≈0.06s。
患者有风湿性心脏病史。
房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。
根据房室传导阻滞的程度可分为I度、II度、III度，II度又分为II度I型和II度II 型房室传导阻滞。
我们可以简单地把窦房结比作发射冲动的司令部，而房室结（等）就是传递冲动的联络员。
I度房室传导阻滞I度房室传导阻滞时，所有的心房激动均能下传到心室，但房室传导时间延长。
阻滞部位可在信访、房室结、希氏束或双侧束支水平，但多在房室结。
解读：我们可以简单地理解为司令部（窦房结）仍按时发放冲动，而联络员（房室结等）患了拖延症，不能准时将司令部发放的指令向下传递，这样就产生了时间上的延迟。
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• 急性冠脉综合征
• 不稳定心绞痛 • 非 ST 段抬高心肌梗死 • ST 段抬高心肌梗死
• 心电图在ACS诊断中具有不可
替代的作用，但必须注意心电 图的演变过程可能具有更为重 要的意义
• 除了具有诊断作用外，在ACS患
者中，心电图也有判断预后的作 用，ST 段压低的导联数和ST 段 压低的程度可以提示缺血的严
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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
特点：
• 心绞痛发作时：胸前导联T波倒置
• 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐
渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至 数周
• 无病理性Q波
• 无R波缺失
• ST段无明显变化
• 心肌损伤标记物正常或轻度升高
• T波倒置越深的患者间隔部肥大程度
越轻，而且随着R波振幅的降低， 巨大负向T波逐渐消失。由于心尖部 肥厚性心肌病患者胸导联倒置的T波 似"冠状T波"，而且心尖部肥厚不影 响心室除极初始向量，故心电图无 异常Q波出现
• 心尖肥厚型心肌病的心电图改变酷似前壁
2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死的治疗指南：
• 1.ECG 是诊断ACS的一线诊断工具 •
2.患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查
•
3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时 重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG 检查
识别ECG急性心肌缺血：拇指法则
• 肺栓塞患者大多是基于临床表现
怀疑和诊断的，主要根据病史、
症状、体征、及某些基本实验检 查，如X线胸片、心电图、超声 心动图和血浆D-二聚体，其中心 电图是必查的重要项目
• 几乎所有有症状的急性肺栓塞患
者，心电图都会有不同程度的改 变。 但是肺栓塞患者心电图缺
乏足够的特异性，容易误诊为其 它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、 心内膜下心肌梗死
病例1
• 患者 女性 46岁 • 突发胸痛并呼吸困难4小时入院 • 心电图：SIQIIITIII • CTPA：肺栓塞
病例2
• 患者 男性 71岁 • 突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院 • 心电图：SIQIIITIII • CTPA：肺栓塞
• 肥厚性心肌病
• 肥厚型心肌病显著的解剖特征是
急性胸痛的心电图诊断思路
安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚
• 急性胸痛作为多种疾病的首发
症状，其中隐匿着一些致命性
疾病, 除最常见的急性冠脉综合 征（ACS），还有近几年被逐 渐重视的急性肺栓塞（PE）、 气胸、主动脉夹层等
• 心电图应用于临床已超过一百
年，已经成为一个极其有用的 临床检查工具，在胸痛的鉴别 诊断中具有简便易行，价格便 宜等不可替代的特点
• 拇指法则（rule of thumb）：美国著
名学者Marriott在2008年提出。
• TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T
波，是急性心肌缺血的信号，更可能 是AMI的一个早期信号。
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快速识别急性心肌缺血：拇指法则
• 正常心电图TV1是倒置或平坦 • TV1直立可能是左回旋支或右冠病变 • 如TV1 > TV6 可能是前和/或侧壁病变。
急性肺栓塞常见心电图表现： （1）心律失常（窦性心动过速、心房扑动、
心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等） （2）非特异性ST-T改变，右侧胸前导联T波
倒置 （3）SIQIII或SIQIIITIII，SI一般 指 I导联S
波 ＜ 1.5mm
（4）右束支传导阻滞 （5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常
基础ECG
心绞痛缓解后ECG
心绞痛时ECG
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Wellens Syndrome ECG --II型
常被误诊为非特异性T波改变
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• 急性冠脉综合征的漏诊
• 急性肺栓塞
肺栓塞还有一些不典型的心电图表现：
（1）SAVL＜1.5mm （2）正常情况下胸前导联过渡区应在V3导联，肺栓 塞患者由于右心室负荷过重，胸前导联过渡区左移至 V5导联 （3）电轴右偏 （4）肢体导联QRS波群低电压（ ＜ 5mm） （5）阜外医院程显声教授认为还要留心观察一些心 电图不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1 （或V3RV5R）粗钝挫折，也可能提示肺栓塞
心室壁肥厚，不对称性肥厚（即 室间隔厚度/左室后壁厚度＜1.3） 最常见，胸痛是肥厚性心肌病的 常见症状
• 心尖肥厚性心肌病的心电图最具特
征性的变化是在胸前导联V3、V4、 V5导联出现巨大的倒置窄的T波 （＞1mV），左心室高电压（RV5 ＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV）， 这种特征心电图改变的发生率为60 ％ -80％
对称倒置T波， 可能C有om透pan壁y L梗ogo死
病例1：24岁男性胸痛患者心电图
胸痛时，TV1直立（C型）
4天后ST-TV2-V4明显改变
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病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG
胸痛时ECG
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Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
• 冠造：左前降支的近端严重狭
窄，又称左前降支T波综合征
• 有很高的前壁AMI和猝死危
险（平均8.5天）
• 应立刻进行冠造及PCI • 及早治疗可以避免死亡
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Wellens Syndrome ECG --I型
有84%的特异性，16%的假阳性
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急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态
常被忽视
心肌缺血 狡猾信号
ST-T 显 著 上 斜
ST-T抬高
ST-T上斜性抬 ST 上 斜 性 抬 高 ， J 性 抬 高 ， J 点不
w伴wwJ.t点he抬meg高高伴宽大T波 点不抬高，TV1-2直 明显，伴宽大 T