危重症患者安全管理PPT课件
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危重患者安全管理 PPT课件
2、预防安全隐患预防的策略
（1）、培养树立防范意识 建立健全安全管理体系，建立 高效的组织机构，明确风险处理小组的职责和任务，对风 险进行识别、评估。
（2）、健全风险预防程序，制定切实可行的防范措施，
建立应急预案
（3）、训练和演习
（二）、评估后的处置
对评估存在各种风险的患者，责任人及时向科主任、护士 长汇报，科主任护士长及时召开组织质控小组会议，针对 风险，提出相应措施，避免风险发生。
（四）皮肤护理安全措施
5、约束带不能捆绑过紧，清醒病人上约束带要向病人做 好解释。 6、 对于有使用气垫床指征的病人，及时使用气垫床。 7、使用冰袋及热水袋时每半小时更换部位，防止皮肤冻 伤或烫伤。
8、出院或转科病人皮肤有问题者，要向家属及相关科室
人员详细交代，并在护理记录单上记录。
4、注意病人各种留置管路的观察、局部护理，保持伤口敷料干燥整 齐，随机戴手套进行有关操作。
5、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌 耐药性的监测。 6、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。 7、严格探视制度，限制探视人数，床边探视者应更衣、换鞋、戴帽 子、口罩进入，与病人接触前要洗手。 8、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格执行消毒隔离措施。 9、每周对层流滤网清洗一次，每月对ICU大、小房间空气，物体表面， 工作人员手行细菌培养一次，培养不合格者，及时查找原因进行处理 并重新进行培养。
6、危重患者抢救用药空安瓿不得丢弃，待抢救结束再次 核对、清点后方可丢弃。
7、重视药物配伍禁忌。
三、围手术期安全管理制度
危重病人抢救制度和安全管理ppt课件
危重病人安全管理
危重病人护理常规 1.危重患者入院后，护士应立即将其安置在
抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2.立即给与氧气的吸入，测量生命体征，必
要时心电监护及留置导尿。 3.迅速建立静脉通道，严格掌握输液速度及
配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医 嘱。
危重病人安全管理
危重病人护理常规 4.密切观察意识、瞳孔生命体征等病情变化，每
危重病人安全管理
危重病人护理常规 10.保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便
秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予 灌肠。 11.做好心理护理，限制探视人员。 12.严格执行交接班制度，做到床头交接班。
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危重病人抢救制度
6.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指 挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病 的抢救规程。
7.抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应 就地抢救待病情稳定后方可搬动。及时、正确执行 医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍， 抢救结束后，所有药品的安颇必须暂时保存，经两 人核对纪录后弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
危重病人安全管理
危重病人护理常规： 9.加强基础护理，防止各类护理并发症的发生： （4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，
每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉 萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。 （5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留 置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2 次，必要时给予膀胱冲洗。
危重病人抢救制度
8.对病情变化、抢救经过、各种用药等，应 详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及 时书写病历的，有关人员应当在抢救结束6h 内补记，并加以注明。
危重病人安全管理要领课件
施、时间表和责任人。
培训与教育
加强医护人员对危重病人安全 管理的培训和教育，提高安全
意识和管理能力。
优化流程
对危重病人护理和治疗流程进 行优化，减少不必要环节，提
高工作效率。
监测与反馈
对改进措施的实施情况进行监 测和反馈，及时调整和修正，
确保改进效果。
安全管理与质量持续改进案例分析
80%
案例选择
选取具有代表性的危重病人安全 管理案例，如严重并发症、医疗 事故等。
案例二
某危重病人因长期卧床导致压疮，采取定期翻身、 保持皮肤清洁干燥等措施，有效预防压疮发生。
案例三
某危重病人因输液速度过快导致心衰，通过调整输 液速度和严密监测生命体征，成功救治病人。
05
危重病人安全管理与质量持续改进
危重病人安全管理质量评估
评估指标
评估危重病人安全管理质量应 关注患者安全、医疗质量、医 疗效率等方面，具体指标包括 患者满意度、不良事件发生率 、病死率等。
安全风险控制措施与实施
制定预防措施
根据风险评估结果，制定个性 化的预防措施。
定期检查与维护
对医疗设备进行定期检查与维 护，确保其正常运转。
加强医护人员培训
定期组织安全培训，提高医护 人员的安全意识和应对能力。
建立多学科协作机制
加强与其他科室的协作，共同 应对安全风险。
04
危重病人安全护理实践
危重病人安全护理原则
05 深静脉血栓形成 长期卧床或活动受限可能导致深静脉血栓形成。
安全风险识别方法与流程
风险评估量表
使用专门的风险评估量表对病人进行全面评估。
沟通与交流
与病人及家属进行充分沟通，了解病人的需求和 关注点。
培训与教育
加强医护人员对危重病人安全 管理的培训和教育，提高安全
意识和管理能力。
优化流程
对危重病人护理和治疗流程进 行优化，减少不必要环节，提
高工作效率。
监测与反馈
对改进措施的实施情况进行监 测和反馈，及时调整和修正，
确保改进效果。
安全管理与质量持续改进案例分析
80%
案例选择
选取具有代表性的危重病人安全 管理案例，如严重并发症、医疗 事故等。
案例二
某危重病人因长期卧床导致压疮，采取定期翻身、 保持皮肤清洁干燥等措施，有效预防压疮发生。
案例三
某危重病人因输液速度过快导致心衰，通过调整输 液速度和严密监测生命体征，成功救治病人。
05
危重病人安全管理与质量持续改进
危重病人安全管理质量评估
评估指标
评估危重病人安全管理质量应 关注患者安全、医疗质量、医 疗效率等方面，具体指标包括 患者满意度、不良事件发生率 、病死率等。
安全风险控制措施与实施
制定预防措施
根据风险评估结果，制定个性 化的预防措施。
定期检查与维护
对医疗设备进行定期检查与维 护，确保其正常运转。
加强医护人员培训
定期组织安全培训，提高医护 人员的安全意识和应对能力。
建立多学科协作机制
加强与其他科室的协作，共同 应对安全风险。
04
危重病人安全护理实践
危重病人安全护理原则
05 深静脉血栓形成 长期卧床或活动受限可能导致深静脉血栓形成。
安全风险识别方法与流程
风险评估量表
使用专门的风险评估量表对病人进行全面评估。
沟通与交流
与病人及家属进行充分沟通，了解病人的需求和 关注点。
危重患者管理ppt课件
意外拔管预防措施
6、留置胃管和空肠营养管的患者，胃管和空肠营养管分开固定。 7、患者留置的导尿管应用别针固定于床单上，搬运时防止扯脱尿管，尿袋不能高于身体， 以防尿液逆流引起泌尿系统感染。 8、引流管长短适宜并妥善固定，必要时在皮肤上加固缝扎。 9、翻身、移动患者时注意放开固定引流管的装置。 10、对不合作的患者履行告知程序后适当约束四肢。 11、护理人员加强巡视，经常检查导管是否扭曲、堵塞、受压，连接有无松脱。
8.护士感染控制意识差，很多 急救仪器设备的使用伴随着侵 入性操作．消毒隔离措施落实 不到位，易造成医院感染。
9.不注意患者舒适度导致患者 不配合，如血压计袖带一直 绑存患者上肢 。
仪器设备常见问题护理对策
1.加强护理人员培训考核。新仪器使用前要进行系统操作 培训，将急救设备的清洁、维护纳人护理基本技能操作范围， 日常加强考核与训练。
2.完善仪器管理制度，抢救物品做到“四定”。科室建立 “急救物品班班交接本”及“急救物品专人管理”，抢救仪器 专人保管，定位放置，班班交接，每周大检查，发现故障及时 维修。抢救设备原则不外借，平时科室要配备一定量的零配件 和必要的应急替换设备。
3.加强护士慎独精神的培养。经常对护士进行慎独精神教 育、法律法规培训．使其在无人监督情况下，能够自觉严格执 行操作规程，对异常监护数据要及时查找原因，主动分析及时 改进。
情景二
1、该患者目前最危急的情况可能是什么？ 2、该患者躁动的可能原因是什么？
解决最危急状况
有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查
常见问题
1. 烦躁 2. 气道管理不到位 3. 意外拔管 4. 腹泻
烦躁原因
患者因素
烦
躁
原
治疗因素
《危重患者安全管理》课件
定期进行安全检查与评估
通过定期检查和评估，及时发现和纠正安全管理中的问题，确保安全 管理的有效性和持续性。
建立多学科协作机制
加强多学科之间的协作与沟通，共同参与危重患者的安全管理，提高 管理效率和质量。
建立不良事件报告与处理机制
鼓励医护人员及时报告不良事件，分析原因，采取措施，防止类似事 件再次发生。
准。
危重患者的护理安全操作规范
正确执行医嘱
严格按照医嘱执行护理操作，确保患者的治 疗准确无误。
注意观察病情变化
密切观察患者的病情变化，及时发现并处理 异常情况。
严格遵守操作规程
在进行护理操作时，要严格遵守操作规程， 避免操作失误。
保持与医生的有效沟通
及时向医生反馈患者的病情变化和护理情况 ，确保治疗的有效性。
建立安全文化
通过建立安全文化，使医护人员自觉遵守安全管 理制度和规范，形成良好的安全习惯。
安全管理的成效评估与反馈
制定安全管理成效评估标准
明确评估指标和评估方法，确保评估的 科学性和客观性。
及时反馈评估结果
将评估结果及时反馈给相关部门和人 员，以便及时调整和完善安全管理工
作。
定期进行安全管理成效评估
使用安全防护设施
在病房内设置安全防护设施，如床栏 、约束带等，防止患者发生意外伤害 。
03
危重患者的护理安全管理
危重患者的护理特点
病情严重、变化快
危重患者病情严重，生命体征不 稳定，需要密切监测和及时处理
。
护理要求高
危重患者需要高水平的护理技能和 专业知识，对护理人员的素质要求 较高。
风险大
危重患者病情复杂，容易出现并发 症和意外事件，护理风险较大。
病情复杂多变、生命体征不稳定 、需要密切监测和紧急处理。
通过定期检查和评估，及时发现和纠正安全管理中的问题，确保安全 管理的有效性和持续性。
建立多学科协作机制
加强多学科之间的协作与沟通，共同参与危重患者的安全管理，提高 管理效率和质量。
建立不良事件报告与处理机制
鼓励医护人员及时报告不良事件，分析原因，采取措施，防止类似事 件再次发生。
准。
危重患者的护理安全操作规范
正确执行医嘱
严格按照医嘱执行护理操作，确保患者的治 疗准确无误。
注意观察病情变化
密切观察患者的病情变化，及时发现并处理 异常情况。
严格遵守操作规程
在进行护理操作时，要严格遵守操作规程， 避免操作失误。
保持与医生的有效沟通
及时向医生反馈患者的病情变化和护理情况 ，确保治疗的有效性。
建立安全文化
通过建立安全文化，使医护人员自觉遵守安全管 理制度和规范，形成良好的安全习惯。
安全管理的成效评估与反馈
制定安全管理成效评估标准
明确评估指标和评估方法，确保评估的 科学性和客观性。
及时反馈评估结果
将评估结果及时反馈给相关部门和人 员，以便及时调整和完善安全管理工
作。
定期进行安全管理成效评估
使用安全防护设施
在病房内设置安全防护设施，如床栏 、约束带等，防止患者发生意外伤害 。
03
危重患者的护理安全管理
危重患者的护理特点
病情严重、变化快
危重患者病情严重，生命体征不 稳定，需要密切监测和及时处理
。
护理要求高
危重患者需要高水平的护理技能和 专业知识，对护理人员的素质要求 较高。
风险大
危重患者病情复杂，容易出现并发 症和意外事件，护理风险较大。
病情复杂多变、生命体征不稳定 、需要密切监测和紧急处理。
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8/70
临床“危急值”报告制度
❖ 2.接获非书面的患者 “危急值”或其他重要 的检查（验）结果时， 接获者必须规范、完整、 准确地记录患者识别信 息、检查（验）结果和 报告者的信息，复述确 认无误后方可提供医师 使用。
9/70
三、高危药品管理
❖ 高危药品概念 ❖ 高危药品储存要求和管理规定 ❖ 相似药品差错防范（外观相似、名称相似） ❖ 高危药品标识
14/70
15/70
分析：
❖ 医生、护士和药师工作站在处置高危药品时 信息系统应有明显的警示信息，提醒操作人 员此药品为高危药品，以提高用药安全性；
❖ 看似、听似等易混淆药品管理不到位； ❖ 医师抗肿瘤药应用资质与处方权管理欠规范，
进修医生
16/70
案例
❖ 案例2：误将10%KCL当50%葡萄糖 致人死 亡
药品退回药房；
21/70
3.高危药品储存处张贴明显的全院统 一的专用警示标识；
高危药品
高危药品专用标识
22/70
23/70
四、确保正确的患者、正确的部位、 正确的操作/手术
❖ 住院处基本信息输入及确认
❖ 住院医师病史采集/护士入院宣教、评估，再次确认 患者后为患者佩戴腕带
❖ 术前手术部位标识
❖ 患者入手术流程
后才可给患者使用 ❖ 同时做好登记
13/70
案例1：上海新华医院误用药事件
❖ 错将阿糖胞苷当阿糖腺苷开处方；错将阿糖胞苷当阿糖腺苷用； ❖ 2012年12月4日，因呕吐从外地来上海就诊的儿童“小毅”，因进修医
生的失误，误将阿糖胞苷作为阿糖腺苷且注射到患儿体内；第二天，一 名护士发现了这一错误； ❖ 2012年12月13日，医院通过微博寻得“小毅”，并且给予赔偿和道歉； ❖ 2012年12月17日下午，与小毅在同一天就诊的9名沪籍患儿现身，他们 皆被院方通知用药错误； ❖ 2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会， 会面内容没有公布； ❖ 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继出 现了上吐下泻、发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪粒或 红疹以及大便出血等情况。
❖ 手术工作流程
❖ 麻醉前两次流程
❖ 交接记录单：病区-手术室交接单/手术室-ICU交接
单/ICU-病区交接记录单
24/70
四、确保正确的患者、正确的部位、 正确的操作/手术
三步安全核查： ❖ 第一步：麻醉实施前：
三方按《手术安全核查 表》依次核对患者身份、 手术方式、手术部位与 标识、麻醉安全检查、 患者过敏史、术前备血 情况等内容。
危重症患者 安全管理
1/70
讲课内容
一、国际医院安全目标 二、危重症患者安全管理中的薄弱环节
与防范措施
2/70
国际患者安全目标
一、正确识别患者 二、改进有效的沟通 三、高危药品管理 四、确保正确的患者、正确的部位、正确的操
作/手术 五、减少医院相关感染的风险 六、降低患者因跌倒/坠床所致的伤害
3/70
某医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人 时误将10%KCL当成高渗糖给患者静脉注射， 造成患者死亡；
❖ 案例3：务将长春新碱当甲氨蝶呤鞘注，致人
死亡
17/70
分析
❖ 1.两个药品的摆放位置 相邻，无醒目警示标志；
❖ 2.急诊抢救患者时比
高危药品常见风险因素
一、正确识别患者
1．同时使用两种患者 身份识别方式，如姓 名、病案号等。性别、 出生日期、住址、电 话号码等可作为补充 信息。病房号和床号 不得作为患者的身份 识别标志
4/70
一、正确识别患者
2.完善关键流程识别 措施：有措施、交班 规范、记录文件
急诊与病房、手术室、 ICU之间
手术室与病房、ICU之 间
25/70
四、确保正确的患者、正确的部位、 正确的操作/手术
❖ 第二步：手术开始前： 三方共同核查患者身份、 手术方式、手术部位与 标识等内容。手术物品 准备情况的核查由手术 室护理人员执行并向手
术医师和麻醉医师报告。
26/70
四、确保正确的患者、正确的部位、 正确的操作/手术
❖ 第三步：患者离开手术 室前：三方共同核查患 者身份、实际手术方式， 术中用药、清点手术用 物，确认手术标本，引 流管，确认患者去向等 内容。
10/70
高危药品的概念
❖ 若使用不当会给患者造成严重伤害或死亡的 药品
❖ 举例：10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射 液、西地兰、肝素钠、胰岛素、波立维、华 法令、低分子肝素钠
11/70
高危药品储存要求：专门药架，并有 醒目标识
高危药品管理
抢救药品管理
12/70
高危药品管理规定
❖ 严格按照说明书使用 ❖ 护士执行医嘱时按要求稀释配置到安全浓度
高危药品常见风险因素
“相似性”和“相邻性”两个干扰因素： “相似性”包括：药名看、听相似；包装相似； 病人名字相似等； “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治 疗单排列顺序相邻等；
病人的依从性和药品本身具有的风险： 依从性可以决定给药所取得的效果； 药品本身可能具有高度风险； 治疗窗窄，如地高辛； 过敏反应；
医院用药管理系统不完善：
缺乏完善的双人核查制度；
药品存放不合理；
缺乏醒目的警示标记；
识别病人方法不健全；
缺乏标准操作流程；
医护人员本身导致的风险：
医护人员过于疲劳：剂量换算错误；
医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清；
工作环境不佳：光线不足导致剂量单位；
缺乏相关药学知识导致的用药混淆； ；
19/70
产房与病房、新生儿 室之间
护士不签字问题
5/70
一、正确识别患者
3.使用“腕带”作为 识别患者身份的标识， 重点是ＩＣＵ、新生 儿科（室），手术室、 急诊室等部门，以及 意识不清、语言交流 障碍的患者等；
6/70
❖ 抽错血事件
7/70
二、改进有效的沟通
在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下 达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完 整重述确认。在执行时双人核查，事后及时 补记。
非线性动力学，如地高辛、华法令等 20/70
要求
❖ .除抢救药品外，病区原则上不存放高危药品， 如确实需要，根据本科室用药情况提出拟定 备用高危药品品种、规格、数量的申请，经 审核批准，并在药学部备案后，按照固定基 数备用；
❖ 原则：备用药品的品种、规格、数量适宜， 符合本病区临床需要；
❖ 可备可不备的～不备！增加管理负担！多余
临床“危急值”报告制度
❖ 2.接获非书面的患者 “危急值”或其他重要 的检查（验）结果时， 接获者必须规范、完整、 准确地记录患者识别信 息、检查（验）结果和 报告者的信息，复述确 认无误后方可提供医师 使用。
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三、高危药品管理
❖ 高危药品概念 ❖ 高危药品储存要求和管理规定 ❖ 相似药品差错防范（外观相似、名称相似） ❖ 高危药品标识
14/70
15/70
分析：
❖ 医生、护士和药师工作站在处置高危药品时 信息系统应有明显的警示信息，提醒操作人 员此药品为高危药品，以提高用药安全性；
❖ 看似、听似等易混淆药品管理不到位； ❖ 医师抗肿瘤药应用资质与处方权管理欠规范，
进修医生
16/70
案例
❖ 案例2：误将10%KCL当50%葡萄糖 致人死 亡
药品退回药房；
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3.高危药品储存处张贴明显的全院统 一的专用警示标识；
高危药品
高危药品专用标识
22/70
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四、确保正确的患者、正确的部位、 正确的操作/手术
❖ 住院处基本信息输入及确认
❖ 住院医师病史采集/护士入院宣教、评估，再次确认 患者后为患者佩戴腕带
❖ 术前手术部位标识
❖ 患者入手术流程
后才可给患者使用 ❖ 同时做好登记
13/70
案例1：上海新华医院误用药事件
❖ 错将阿糖胞苷当阿糖腺苷开处方；错将阿糖胞苷当阿糖腺苷用； ❖ 2012年12月4日，因呕吐从外地来上海就诊的儿童“小毅”，因进修医
生的失误，误将阿糖胞苷作为阿糖腺苷且注射到患儿体内；第二天，一 名护士发现了这一错误； ❖ 2012年12月13日，医院通过微博寻得“小毅”，并且给予赔偿和道歉； ❖ 2012年12月17日下午，与小毅在同一天就诊的9名沪籍患儿现身，他们 皆被院方通知用药错误； ❖ 2012年12月18日下午，针对此事，新华医院与患儿家长召开见面会， 会面内容没有公布； ❖ 患儿家长们反映，大多数幼儿在注射“阿糖胞苷”后的两三天内相继出 现了上吐下泻、发高烧的症状，部分幼儿的身上还出现了白色脂肪粒或 红疹以及大便出血等情况。
❖ 手术工作流程
❖ 麻醉前两次流程
❖ 交接记录单：病区-手术室交接单/手术室-ICU交接
单/ICU-病区交接记录单
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四、确保正确的患者、正确的部位、 正确的操作/手术
三步安全核查： ❖ 第一步：麻醉实施前：
三方按《手术安全核查 表》依次核对患者身份、 手术方式、手术部位与 标识、麻醉安全检查、 患者过敏史、术前备血 情况等内容。
危重症患者 安全管理
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讲课内容
一、国际医院安全目标 二、危重症患者安全管理中的薄弱环节
与防范措施
2/70
国际患者安全目标
一、正确识别患者 二、改进有效的沟通 三、高危药品管理 四、确保正确的患者、正确的部位、正确的操
作/手术 五、减少医院相关感染的风险 六、降低患者因跌倒/坠床所致的伤害
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某医院急诊科护士在抢救低血糖昏迷病人 时误将10%KCL当成高渗糖给患者静脉注射， 造成患者死亡；
❖ 案例3：务将长春新碱当甲氨蝶呤鞘注，致人
死亡
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分析
❖ 1.两个药品的摆放位置 相邻，无醒目警示标志；
❖ 2.急诊抢救患者时比
高危药品常见风险因素
一、正确识别患者
1．同时使用两种患者 身份识别方式，如姓 名、病案号等。性别、 出生日期、住址、电 话号码等可作为补充 信息。病房号和床号 不得作为患者的身份 识别标志
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一、正确识别患者
2.完善关键流程识别 措施：有措施、交班 规范、记录文件
急诊与病房、手术室、 ICU之间
手术室与病房、ICU之 间
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四、确保正确的患者、正确的部位、 正确的操作/手术
❖ 第二步：手术开始前： 三方共同核查患者身份、 手术方式、手术部位与 标识等内容。手术物品 准备情况的核查由手术 室护理人员执行并向手
术医师和麻醉医师报告。
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四、确保正确的患者、正确的部位、 正确的操作/手术
❖ 第三步：患者离开手术 室前：三方共同核查患 者身份、实际手术方式， 术中用药、清点手术用 物，确认手术标本，引 流管，确认患者去向等 内容。
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高危药品的概念
❖ 若使用不当会给患者造成严重伤害或死亡的 药品
❖ 举例：10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射 液、西地兰、肝素钠、胰岛素、波立维、华 法令、低分子肝素钠
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高危药品储存要求：专门药架，并有 醒目标识
高危药品管理
抢救药品管理
12/70
高危药品管理规定
❖ 严格按照说明书使用 ❖ 护士执行医嘱时按要求稀释配置到安全浓度
高危药品常见风险因素
“相似性”和“相邻性”两个干扰因素： “相似性”包括：药名看、听相似；包装相似； 病人名字相似等； “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻，治 疗单排列顺序相邻等；
病人的依从性和药品本身具有的风险： 依从性可以决定给药所取得的效果； 药品本身可能具有高度风险； 治疗窗窄，如地高辛； 过敏反应；
医院用药管理系统不完善：
缺乏完善的双人核查制度；
药品存放不合理；
缺乏醒目的警示标记；
识别病人方法不健全；
缺乏标准操作流程；
医护人员本身导致的风险：
医护人员过于疲劳：剂量换算错误；
医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清；
工作环境不佳：光线不足导致剂量单位；
缺乏相关药学知识导致的用药混淆； ；
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产房与病房、新生儿 室之间
护士不签字问题
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一、正确识别患者
3.使用“腕带”作为 识别患者身份的标识， 重点是ＩＣＵ、新生 儿科（室），手术室、 急诊室等部门，以及 意识不清、语言交流 障碍的患者等；
6/70
❖ 抽错血事件
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二、改进有效的沟通
在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下 达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完 整重述确认。在执行时双人核查，事后及时 补记。
非线性动力学，如地高辛、华法令等 20/70
要求
❖ .除抢救药品外，病区原则上不存放高危药品， 如确实需要，根据本科室用药情况提出拟定 备用高危药品品种、规格、数量的申请，经 审核批准，并在药学部备案后，按照固定基 数备用；
❖ 原则：备用药品的品种、规格、数量适宜， 符合本病区临床需要；
❖ 可备可不备的～不备！增加管理负担！多余