术前术后的护理记录和表格填写 修

ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中的 最基本能力。 ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而发 展，最终趋于完善。这些活动对健康人来 说是简单易行的，但对于病、伤、残者来 说，则可能变得相当困难和复杂。
ADL评定方法


常用的标准化的PADL评定法：Barthel指数、 改良Barthel指数、Katz指数、PULSES、修 订的Kenny自理评定等。 常用的IADL评定法：功能活动问卷、快速 残疾评定量表等。
首次护理记录完整（时间、饮食、意识等）
患者手术前后记录完整，术后疼痛评估有反馈，与 评估单一致
术后护理记录与患者主诉及医生病程记录相符，术 后生命体征及特殊观察项目填写完整
术后患者病情变化、饮食及体位变化要遵医嘱写记录
术后天数与实际天数相符
患者外出应及时写护理记录并要求写上电话号码及 是否接通，告知值班医生
指别人夹好菜后 病人自己吃；需 要较多帮助或在 较长时间内才能 完成进餐。
独立洗澡包括哪些步骤？ 洗完澡后别人帮擦干是独立吗？ 洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？
必须能不看着 进出浴室，自 己独立完成清 洁、冲洗及擦 干等步骤。
修饰包括哪些步骤？ 别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？
指24～48小时情况。包括 洗脸、梳头、刷牙、刮脸 或化妆。 可由旁人提供工具，如挤 好牙膏，准备好水等。 男性患者可自行剃须，女 性患者梳洗不包括编结发 辫。
术前术后的护理记录及表格的填写
眼、耳鼻喉科 郑丹丹
术前术后的护理记录
1.手术病人：护理记录在手术前一天建立，内 容中包括：主诉、术前准备内容、术前健康 宣教内容和准备手术的时间。 2.术后返回病房的时间、麻醉的方式、术式、 麻醉清醒状态，生命体征、皮肤情况、术后 体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情 况的记录。 3.术后3天有每班观察记录，包括：生命体征、 皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、 引流等特殊情况的记录。 4.出院有出院小结
Barthel指数评定


产生于20世纪60年代中期，由Mahoney 和Barthel在1965年首次发表，几十年 来一直是用来评定日常生活活动能力 最常用的方法之一。 Barthel指数评定简单、可信度高、灵 敏度也高、使用广泛，而且可用于预 测治疗效果、住院时间和预后。
Barthel 指数评定方法
患者外出返回及时书写护理记录，并交代患者不能 外出
入院评估单填写完整，饮食有特殊者应详细填写
压疮评估单填写，无特殊的每周一次，手术后有特 殊的应及时填写（全麻病人应动态填写）。
跌倒坠床评估单入院是详细询问患者如实填写，手 术后有动态改变的及时填写。
准确完成措施
患者入院有疼痛者与入院评估单一致，有动态改变 时及时填写，如有止痛药时，及时做好反馈并与护 理记录一致，做好患者的护理措施。
偶尔失禁是指每周﹤1次。 若患者长期便秘而需要 别人定时帮助，视为失 禁。 患者能自行处理造瘘口 或使用尿片，视为独立。
何为小便偶尔失禁？ 留置尿管？
偶尔失禁是指每 24h﹤1次。 留置尿管的病人能 自己完全管理尿管 视为独立。
用厕包括哪些方面？
在马桶上坐下及 站起，穿脱裤子， 防止弄脏衣物及 附近环境，使用 厕纸和用后冲厕。
独立？部分独立？
10分：独立进出厕所，穿、脱 裤子，使用卫生纸。必要时可 借助于墙上的扶手或其他物体 支撑身体。如用便盆，用后应 能自己倒掉并清洗。 5分：在下列情况下需要帮助： 穿、脱裤子，保持平衡，便后 使用卫生纸。
床椅转移: 15分：独立完成整个过程。如安全到达 床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移 到床上，躺下；或在床上坐起，移动到 床边，必要时改变轮椅的位置，再由床 转移到轮椅上。 10分：在完成上述过程中，某些步骤需 要给予一定的帮助、提醒或监督，以保 证完成。 5分：能自己在床上坐起，但要帮助才 能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多的 帮助。
谢谢聆听
Barthel 指数评分内容、标准
日常活动 独立 项目 进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 10 5 5 10 10 部分独立 需极大帮 完全 不能 部分帮助 助 独立 5 0 0 0 0 0 0 5 5（偶尔失 禁） 5（偶尔失 禁） 5 0 0 0 0 0（失禁） 0
控制小便
用厕
10
10
0（失禁） 0
ADL评估单入院时填写，连续三天，如有动态变化 及时填写（手术后、病情好转等）
日常生活活动能力 ADL activities of daily living
是指人们在每日生活中，为了照料自己的 衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社 区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了 维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、 最基本的、最具有共性的活动。
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什么是独立进食？ 别人做好饭菜我吃是独立吗？ 别人端来饭菜我吃是独立吗？ 我不能端起饭碗是独立吗？ 能吃任何正常饮食， 食物可由其他人做或 端来。食物放在盘子 里或桌上患者能拿到 的地方，在正常时间 内可以独立完成进餐； 如果需要帮助，可以 用刀来切食物，使用 盐等调味品。
什么是部分独立、部 分帮助进食？
平地行走45米： 15分：独立行走至少45米 ，可以穿假 肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带 轮椅的助行工具。如用支具时，应能在 站立或坐下时将其锁住或打开，但不包 括穿脱支具（属于穿衣项目）。 10分：在较少帮助下行走45米 ，在监 督或帮助下完成上述活动。 5分：需用轮椅。
上下楼梯： 10分：独自上、下一层楼， 可抓扶手，也可用手杖、 腋杖，但应能携带手杖或 腋杖一同上、下楼。 5分：在帮助或监督下上、 下一层楼。
直接观察法 由评定员直接观察患者在实际生活环境 中，或在模拟生活环境中的功能评定室 内完成各项活动的情况，如洗漱、进餐 等。 直接观察法结果可靠，但对体弱者常需 分次检查，需要较多时间；有些动作， 如穿脱内衣、大小便、洗澡等，直接观 察比较困难。
Barthel 指数评定方法
间接询问法 对某些不方便直接观察的项目如如厕、洗澡等， 可以采取询问患者或家属来了解情况。 间接评定法比较简单，节省时间，但准确性不 如直接观察法。
自理能力分级及得分范围
＜或者=40分，完全残疾，生活完全依赖 分，重度残疾，生活依赖明显，需要很大帮 41～60分，中度残疾，生活需要帮助（40分以 上者康复治疗效益最大） 61-99分，良，虽有轻度残疾，但生活基本自 理 100分，表示患者不需要照顾，ADL可以自理， 但并不意味着能独立生活，他可能不能烹饪、 料理家务和与他人接触
穿衣包括哪些内容？ 穿鞋袜、戴帽子属于此范 围吗？
衣物种类：衣、 裤、鞋、袜。不 包括帽子、皮带、 领带、手套等。
什么是需要部分帮助？ 鞋带换成魔术贴算独立吗？
5分：需别人帮助系 扣、拉链等，但病人 能独立披上外套。 10分：衣服可为改良 过的，鞋带可换成魔 术贴。
何为大便偶尔失禁？ 弄脏衣服源自文库附近环境算独立吗？ 使用栓剂或灌肠器是独立吗？ 造瘘口？使用尿片？