中心静脉穿刺置管和测压

中心静脉穿刺置管和测压

20世纪50/60年代，中心静脉压（CVP）监测在临床开始应用，以评估血容量、前负荷及右心功能。到80年代，国内已广泛开始经颈内或锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉监测CVP，也有经股静脉或肘静脉用较长的导管置入监测CVP的。近年来由于对肺动脉压（PAP）监测的意义存在争议，所以CVP监测临床应用更趋增多。如上所述，经皮中心静脉穿刺，多经颈内静脉和锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉，也可经股静脉或者颈外静脉、贵要静脉、头臂静脉分别插入到下腔静脉或者上腔静脉。中心静脉穿刺置管测压多用于心脏病患者和心脏手术患者以及休克、重危患者，一般较为安全。但操作不熟练或护理不当，也可能发生气胸、出血、气栓、感染等并发症。

一、颈内静脉穿刺置管

（一）适应证

常用于脱水、失血和血容量不足，重症休克，心衰和低排综合征，体外循环心内直视手术和大的脏器移植手术以及其他重危患者。其主要用途如下：

1、监测CVP

2、静脉输液、给药

3、静脉高营养

4、抽取静脉血、放血、换血或监测静脉血气

5、插入肺动脉导管或经静脉放置起搏器

6、经静脉抽吸空气及急诊血液透析

（二）颈内静脉解剖关系

颈内静脉（internal jugular vein）起始于颅底乙状窦，由颅底颈静脉孔穿出，同颈动脉、迷走神经共同包绕在颈动脉鞘内。在颈部，全程被胸锁乳突肌覆盖。上段，颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧；中段，位于胸锁乳突肌下面（深面），颈总动脉前外方；下段，颈内静脉位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头构成的颈动脉三角内。在此处，颈内静脉后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶；颈内静脉与锁骨下静脉汇合进入头臂静脉（又称无名静脉），然后归入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗，扩张时直径可达2cm。尤其右侧颈内静脉较粗，与进针方向同头臂静脉和上腔静脉几成一直线，容易穿刺；加之右侧无胸导管，不存在穿破胸导管之虞；胸膜圆顶又较左侧低，不易造成气胸。所以，右颈内静脉是穿刺置管的首选途径。（图1、2）

图1 颈部血管及其与周围组织的关系

图2 颈部血管局部解剖

（三）穿刺置管材料

碘伏，生理盐水，肝素，无菌干燥注射器5ml 2只、10ml 1 只，7G针头2 个，无菌手套1双。穿刺针或Y 型穿刺针18G，长10cm或单腔套管针18G，10cm；引导钢丝（J-wire）30~40cm；7F单腔（或双腔、三腔）中心静脉导管长20 cm。其他：扩张器、小尖刀片、缝合针（皮针）线、导管固定卡、贴膜等。J型导丝便于通过静脉弯曲处，不致造成静脉损伤。

（四）穿刺部位

临床上主要有三个部位：前径路，中径路和后径]路。以中、后径路为常用。前径路系以胸锁乳突肌前缘中点，作为进针点。中径路则在胸锁乳突肌三角顶点进针。后径路穿刺点位于胸锁乳突肌后缘、锁骨上2~4cm处（相当于该肌与颈外静脉交点）。见图3。

图3 颈侧面局部解剖

图4 前(A)、中(B)、后(C)三径路进针部位和方向

（五）穿刺置管术

1、患者体位：去枕，仰卧，头后仰，略偏向穿刺部位对侧，必要时肩下垫一薄枕，手术床位取头低脚高位（15°~30°）。

2、穿刺：操作者戴无菌手套，打开穿刺包；配1%利多卡因供局麻用；另一5ml注射器装入含肝素的生理盐水2~3ml，接颈内静脉穿刺针（要将针用该盐水冲洗）；打开颈内静脉导管，并用肝素生理盐水将每一管腔冲洗，去掉J型钢丝通过端的肝素帽；将J型钢丝退出少许使其尖端和钢丝套管的圆锥形头口紧贴；摆好扩张器、刀片、纱布块等。穿刺部位皮肤常规消毒、铺巾；左手食指标定穿刺点，右手相继在穿刺部位局部麻醉，穿刺颈内静脉（可以直接用穿刺针或单腔套管针穿刺，也可以先用7号针头探刺颈内静脉）。

（1）前径路：于正中线旁开3cm处胸锁乳突肌前缘中点，左手食指向内推开颈总动脉，以该中点为进针点。用装有2ml肝素生理盐水的5ml注射器衔接穿刺针，针轴与冠状面（躯体左、右方向）呈30°~45°角，针尖指向同侧锁骨中内1/3交界处，进针过程中手指回抽注射器针芯使注射器内形成负压，在胸锁乳突肌中段深面进入颈内静脉。此外，也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在其外侧旁开0.5~1cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作进针点；针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走行方向大约一致进针；针轴与皮肤呈30°~40°角，可避免气胸，但误入颈总动脉机会较多。

（2）中径路：为临床上最多用的径路。胸锁乳突肌下端分为胸骨支和锁骨支，与锁骨形成一胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于该三角的中心位置。在锁骨上缘2~3横指处，即三角的顶端紧靠锁骨头前缘，即为进针点。针尖方向对准锁骨胸骨端紧外侧的小切迹处，针尖紧贴胸锁乳突肌锁骨支深面，针轴角度与冠状面约呈30°~40°；同样，进针过程中应一

边回抽装有2ml肝素生理盐水的注射器使其内形成负压，一边进针；一般刺入2~3cm即可入颈内静脉（胖人可能稍深一些）。如试探或穿刺未成功，可将针尖向外略偏斜5°~10°，指向胸锁乳突肌内侧的后缘，常能成功。（注：选择锁骨头稍外侧的小切迹作骨性标志，是考虑如果将乳头作为标志常因为患者体型不同而变异很大之故，而该骨性标志出正好是颈内静脉由此下行于锁骨下静脉汇合之处）

图5 颈内静脉穿刺

（3）后径路：胸锁乳突肌后缘，锁骨上二横指（相当于颈横纹或者颈外静脉下方）或锁骨上3±1cm处为进针点。穿刺针指向胸锁关节（最好指向锁骨头片外侧的小切迹处）。此处的颈内静脉位于胸锁乳突肌紧下面（深面）略偏向外。针轴应接近耳廓，逐步刺入穿刺针，边回抽装有2ml肝素生理盐水的注射器使其内形成负压，边进针，即可进入颈内静脉。

3、置管：以上三法，无论哪一种径路穿刺成功后，取下注射器，固定穿刺针（用套管针者，将外套管缓缓全部送入血管内）将J型钢丝穿经穿刺针（用套管针者则从外套管送入），插入时不应有任何阻力。遇有阻力则应调整穿刺针位置，包括角度、针斜面方向和深度；或者衔接注射器回抽血直至回血通畅。否则，应考虑穿刺针是否在静脉内。钢丝进入约20cm 时，一手固定钢丝，一手退出穿刺针（或套管针外套管）。压迫穿刺点止血，并擦干净钢丝上血迹。然后用小尖刀片的尖端沿钢丝与皮肤接触部位的针孔处横刺一1mm切口。将扩张器穿过钢丝，拉紧钢丝外端推进扩张器扩张皮肤和静脉，随即退出扩张器，并压迫止血。一只手握钢丝外端，另一手无名指和小指夹静脉导管尾端、拇指和食指捏导管尖端，穿过钢丝靠近皮肤，迅速而逐节地后退钢丝直至钢丝外端露出导管尾部小口，捏紧露出的钢丝头，另一只手轻柔地导管将导管滑进静脉内。成人，中径路导管深度一般为15cm左右。经导管回抽，回血应当通畅，再将回血注入静脉内，并用肝素生理盐水再将导管冲洗一次，接准备好的液体。在这一段过程中，特别注意注射器内和输液管道内排气，即使微量的空气也绝对不能进入静脉内。接着用导管夹固定导管，再用缝线将导管夹固定在皮肤上。覆盖无菌敷料。将手术床摇平。

（六）优缺点

1、优点：◆技术熟练成功率高，置管容易，操作方便；❖安全度大，并发症少，出现血肿可以压迫减轻治愈，气胸机会很少（左侧穿刺偶有胸导管损伤之虞）；♦对重症患者可经静脉快速输血、补液、给药，导管距离中心循环近，药物起效快；⌧可用于监测CVP，并