企业周边环境影响调查表外部

企业周边环境影响调查表

尊敬的先生、女士：

您好！

维达纸业（浙江）有限公司诚挚的邀请您参加本次调查，皆在了解我公司在日常生产过程中对您及您的家人或所在单位，在生活、工作中是否形成环境类的影响，以便我公司做出相应的整改，共同担负起保护环境的社会责任。您的意见我公司会高度重视，感谢您的配合！

一、被调查人基本信息

1、您的性别：男□女□

2、您的年龄：20周岁以下□ 20~30周岁□ 30~40周岁□

40~50周岁□ 50周岁以上□

3、您的身份：周边企业职工□周边居民□周边个体商贩

□

4、您的教育程度：初中以下□高中□大专□本科□硕士

及以上□

5、您所在位置与公司距离：100米以内□ 100~500米□

500~1000米□ 1000~5000米□ 5000米以上□

6、您主要的工作（生活）场所：室内□室外□

二、调查项目

1、您是否了解我公司所属行业或产品信息？

是□否□

2、我公司生产过程中的粉尘排放是否对您有影响？

是□否□

表现形式：纸尘□建筑粉尘□

影响程度：轻微□较小□一般□较大□严重

□

3、您是否发现过我公司私自向周边环境排放污水？

是□否□

4、我公司的污水排放是否对您的工作、生活造成影响？

是□否□

影响程度：轻微□较小□一般□较大□严重

□

5、您是否发现我公司乱至危险废弃物？

是□否□

油漆桶□有毒化学品容器□打印机色带、墨盒、硒鼓□紫外灯管□

电子元件□

6、我公司生产中过程的噪声是否对您的工作、生活造成影响？

是□否□

噪声来源：机械设备□蒸汽管道□运输车辆□

影响程度：轻微□较小□一般□较大□严重

□

影响时段：6:00~12:00□ 12:00~18:00□ 18:00~0:00□

0:00~6:00□

7、您是否发现我公司向周边范围私自倾倒生产垃圾？

是□否□

污染物质：碎纸屑、尘□金属垃圾□塑料废品□电器线路

□建筑垃圾□

8、您是否发现我公司向周边范围私自倾倒生活垃圾？

是□否□

污染物质：食物残渣□食堂泔水□办公废品□生活

污水□

9、公司食堂油烟是否对您的工作、生活造成影响？

是□否□

10、您发现我公司其他环境污染：

三、要求或建议：

1、您对我公司关于环境保护方面还有哪些要求或建议？

2、您对我公司环境保护工作的总体评价

不满意□较满意□满意□