急诊科各种常见疾病的抢救流程

第一节高热
护理常规
（1）病情观察定时测量体温,注意热型、程度及经过,同时观察呼吸、脉搏及血压得变化。

（2）降温措施开放静脉输液通道,补充电解质;物理降温法;药物降温法。

（3）舒适护理:
①口腔护理。

②休息高热者应绝对卧床休息,低热者可酌情减少活动。

③皮肤护理应协助其改变体位,防止压疮、
（4）饮食护理高热时,应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化得流质或半流质饮食。

鼓励多饮水。

（5）心理护理做好心理护理工作。

抢救流程
高热抢救流程见图10—1.
②呼吸困难、紫绀时给予氧气,必要时行气道切开并按气管切开护理。

③每2—3ｈ翻身拍背,避免受凉。

预防肺部感染。

2.皮肤黏膜护理
（1）压疮预防及护理:
①床单位保持清洁、干燥、平整。

②避免局部长期受压。

③保持皮肤清洁干燥。

④骨隆起处出现局部红肿、硬块者,可用5０％乙醇按摩、
⑤如出现溃破可使用红外线照射以保持创面干燥,每天做好压疮换药。

⑥增加营养摄入以提高机体抵抗力、
（2）预防口腔感染。

3.营养护理
昏迷患者一般禁食3—5ｄ,如无不良反应,可正常鼻饲高热量、高营养得流质食物。

4.大小便护理
（1）留置导尿管护理。

（2）大便护理:便秘时可给予开塞露或清洁灌肠等治疗。

抢救流程
昏迷抢救流程见图1０—2
第三节咯血
护理常规
1.抢救处理
（1）迅速清除积雪(血块);
①体温引流:取头低足高位引流,同时轻叩患者胸背部促使咯出凝块;对大咯血已有窒息征象者立即抱起患者下半身使其倒立,并轻拍背部;尽量采取患侧卧位。

②机械吸引、
③充分给氧。

（2）自主呼吸微弱或消失时,给予呼吸兴奋剂、
（3）迅速开放静脉输液通道,遵医嘱给予有效止血药。

（3）体位明确病变部位者取患侧卧位,以有利于止血且可避免血流进入半赌塞健侧气管,以有利于健侧得肺通气,防止吸入性肺炎或肺不张。

也可取半卧位,减少下肢及腹腔血液回流,降低肺循环压力,以有利于肺血管收缩。

（4）咯血伴高热者患侧胸部可置冰袋冷敷,使局部体温度下降,反射性引起肺血管收缩止血、冬天可用沙袋压迫胸部,限制该侧胸廓活动度,利于止血。

（5）饮食进食营养丰富而易消化得温凉半流质饮食。

大咯血患者咯血停止后可食温凉流质饮食,少食多餐,多食富含纤维素得水果蔬菜,保持大便通畅,以免因排便用力而导致再次咯血。

禁食辣椒、咖啡、酒类等刺激性食物或饮料。

3.心理护理安慰患者,进行必要得心理支持。

抢救流程
咯血抢救流程见图10—3。

（1）恢复呼吸道通畅:
①迅速清除溺水者呼吸道内得淤泥、杂草、呕吐物及口内假牙等、牙关紧闭得,可按捏两侧颌肌或用开口器撬开口腔,可用手帕或纱布等包住手指将舌拉出口外以防回缩堵塞呼吸道;松解衣服,恢复呼吸道通畅。

②倒水如果溺水者还有心跳、呼吸,但有明显呼吸道被水阻塞时,可先倒水,动作力求敏捷,切勿因此而延误其她抢救措施。

具体方法:采用腹部垫高或横置于救护者屈膝部,头部下垂,用手按压其背部,使呼吸道及消化道内得水流出;或抱住溺水者得两腿,腹部放在急救者得肩部并快步行走。

(2)心肺复苏若溺水者呼吸已停,在保持呼吸道通畅得条件下,立即行口对口(口对鼻)人工呼吸。

如心搏停止,行人工呼吸与胸外心脏按压按比例同时进行,以
便重建有效循环。

(3)疑有颈椎外伤者,应立即固定颈部。

3。

院内急救
(1)保暖,促进血液循环迅速脱去浸湿衣裤,擦干身体,注意保暖。

可根据病情进行
向心性肢体按摩以促进血液循环、
(２)确保呼吸道通畅清除呼吸道内残留水分及分泌物后,立即吸氧,必要时行气管插管,进行间断正压控制呼吸或呼吸末期正压呼吸,以减轻呼吸道阻力。

呼吸偶尔恢复,而呼吸交换量不足时,应及时向医生报告,并改用同步呼吸机辅助呼吸。

(3)胸外心脏按压注意观察心电图波形特征,瞧有无室颤,如有,及时配合医生行
点击除颤,必要时,也可行开胸心脏按压术。

(４)纠正血容量建立静脉通道,输入高渗糖、甘露醇、血浆等。

(5)溺水者因胃内大量积水而发生胃扩张,应放置胃管排除胃内容物,必要时行
胃肠减压,以防呕吐及呕吐物误吸引起窒息、患者复苏后应禁食,待胃功能恢复后逐渐给予饮食,昏迷者应鼻饲。

4。

加强护理
加强对肺水肿、肺部感染、急性肾衰竭、脑水肿等并发症得护理、
（1）肺水肿密切观察患者得生命体征,遵医嘱护理。

（2）肺部感染控制溺水时,由于一些泥沙、杂草、呕吐物等吸入气管,极易发生肺炎、肺脓肿等。

应早期使用抗生素静脉滴注;做好口腔护理;注意使
患者卧于合适得体位,定期翻身叩背协助排痰,清醒者鼓励其咳嗽、做深呼
吸。

（3）急性肾衰竭详细记录24ｈ液体出入量,发现血红蛋白尿通知医生及时处理,适当增加液体量,使尿量每小时不少于3０-50ml、
（4）脑水肿密切观察患者得生命体征、意识状况与瞳孔变化。

及早使用冰帽降温以使脑复苏。

冬季溺水者,复苏后应给予复温,可用热毛巾或电热褥
体外加温,缓慢进行,以免增加氧耗,但头部不能增温。

5、心理护理
溺水者抢救清醒后常伴恐惧、麻木、反应迟钝、淡漠等不同程度得精神症状,应关心、体贴患者,尤其对有意溺水得应掌握其情绪与心理变化,进行心理辅导,使其感受到人间温暖,从而配合医疗护理,尽快康复。

溺水抢救流程见图10—4
①将患者置于2０-２５℃通风良好得房间,用３0%—50%得酒精,或者４℃左右
得冰水、自来水、井水等进行全身擦浴,按摩四肢皮肤,使血管扩张,加速血液循环,促进散热。

在头、颈、腋下、腹股沟大动脉处放冰袋、给予冷水擦浴时,刚开始时不要用很凉得水,以防寒冷刺激血管收缩,使散热减慢,或引发寒战,反而使产热增多。

②给昏迷、休克、心力衰竭得危重患者降温时,可采用电冰毯降温。

昏迷患者还
可采取头部冰槽或冰帽降温,迅速降低颅内高温,尽快恢复患者意识,同时注意其病情变化。

（2）药物降温
药物降温与物理降温同时进行效果更好,可用氯丙嗪2５-5０ｍg加入生理盐水(或５％葡萄糖生理盐水)300—５00ml内,1—2h内静脉滴注、若在2－3h 后体温无下降趋势,可按上述剂量重复给药,每日总量不超过5mg/ｋg。

必要时可再加异丙嗪或冬眠合剂等,以加强药效。

滴注过程中密切观察血压变化,需５—15min测量一次,如收缩压降至１2kpa以下应停药并向医生报告,及时处理。

3.对症处理
(1)在日射病患者头部置冰袋或冷水敷料。

(2)热痉挛患者可口服含2盐清凉饮料,重者输入5％葡萄糖生理盐水10０0—200０ml或更多、开始时2h内快速输入1２0滴/分,以后改成8０滴/分(有心肺疾病患者,应根据病情决定每分钟滴数),以补充纳、氯离子与水分,纠正出汗过多导致得血液浓缩于全身肌肉痉挛。

也可缓慢静脉推注10％葡萄糖酸钙１0—2０ml或肌注安定等。

(3)对于周围循环衰竭者应输入血浆或血浆代用品(如中分子右旋糖酐),或静脉补给生理盐水、葡萄糖溶液与氯化钾以纠正体内水分与盐类丧失所致血容量不足引起得休克。

低钠血症严重者可给予３％高渗盐水1０0ml,必要时2h后重复1次、年老体弱得患者输液速度不宜过快(16—30滴/分)以防水肿、
(4)保持呼吸道通畅,充分给氧,危重者可行高压氧治疗,治疗呼吸衰竭者应注射呼吸中枢兴奋剂,如洛贝林、尼可刹米。

如有呼吸停止倾向,应做气管插管行人工呼吸。

(5)脑水肿时,除降温外,还应快速滴注20%甘露醇溶液、速尿等。

出现抽搐,可用地西泮与氯丙嗪;抽搐频繁者,可以用10％水合氯醛15ｍl保留灌肠,异戊巴比妥0.2-0、4ｇ溶于生理盐水中缓慢静滴,必要时可使用人工呼吸机,以求改善症状。

(6)对于昏迷者应按时翻身、拍背、吸痰、预防肺部感染与压疮。

(7)使用保肝、保肾药物,早期使用皮质激素、极化液等。

疑有肾衰竭、弥散性血管内凝血或继法感染时应给予相应处理。

中暑抢救流程见图10—5
仰卧中凹位,上身抬高１５°,下肢抬高２０°,这样在增加回心血量得同时也有利于维持呼吸循环功能。

3。

维持呼吸功能,改善缺氧状况
清除患者呼吸道血块、异物、分泌物等,保持呼吸道通畅,头偏向一侧或置入通气管以免舌后坠。

给氧以减轻组织缺氧状态,流量4—８Ｌ/m in,多采用鼻导管或面罩给氧,必要时面罩加压给氧以增大潮气量。

出现呼吸困难时,及时行气管插管或气管切开术做人工辅助呼吸,协助患者咳嗽、吸痰,及时吸除呼吸道分泌物。

4.输液护理
(1)早期建立输液通道,尽快补充血容量对于休克伤员得输液,应先快后慢,
选用粗大针头、多通路、提高输液瓶高度及加压输液等方法使液体迅速输入。

若休克严重,静脉已萎陷,穿刺确有困难,可行静脉切开术以免耽误抢救时机、有条件得对严重休克患者可行中心静脉压测定,以了解血流动力学状态,从而估计休克状态、右心功能、输液速度,衡量治疗效果,以便输入高渗或刺激性较强得液体,如氯化钾溶液、
(2)纠正酸中毒由于组织缺氧,体内酸乳、丙酮酸堆积若不予以纠正,及时补液
与用血管活性药物,休克仍难以缓解,故可使用碱性溶液,如5％碳酸氢钠溶液、1１。

2％乳酸钠溶液等。

(3)使用血管活性药物:
①使用血管扩张药之前应补充血容量、
②心率大于120次/分者忌用异丙嗪肾上腺素以免引起心律失常、
③使用血管活动性药物应注意从小剂量开始,停药时逐渐减量,以防血压骤降。

应
用升压药时应用升压药应从最低浓度、慢速开始,每5ｍin测血压一次,待血压平稳与全身情况好转后改为15—2０ｍin测一次,并按药量浓度与剂量计算滴数,在患者感到头痛、头晕、烦躁不安时应立即停药。

④使用血管收缩药如去甲肾上腺素,切忌药液渗出血管引起皮肤坏死。

(4)改善心脏功能重度休克可使心脏功能降低。

如经上述补液、纠正酸中毒、
使用血管活性药物,休克仍未好转,血压较低而中心静脉压升高,反映心功能受累明显,可选用洋地黄剂如西地兰以增强心肌收缩力,增强心搏血量。

①体位将患者上半身抬高15°,下肢抬高20°,这样在增加回心血量得同时
也有利于维持呼吸循环功能。

②保温休克患者因周围循环衰竭,体温常低于正常,有四肢厥冷症状,应盖棉
被或毛毯保暖。

被盖应轻暖,忌压盖过重,但不宜用热水袋加温,因热
水袋能使周围血管扩张,加重休克,加温过度还可增加组织氧耗量,增
强分解代谢,但一般不要求将体温降得过低(低温治疗除外),一般维
持在37－３8℃即可。

5.止血及妥善包扎伤口
对于有活动性出血者应立即止血。

一般外出血多采用加压包扎法,少用或慎用止血带止血法,对骨折者加以固定制动,对开放性胸部伤应及时实施密封包扎。

6、镇静止痛
酌情使用镇静或镇痛药物。

疼痛剧烈时,可给予肌注或静注不啡5-1０mg。

但严重得颅脑损伤或胸部损伤伴有呼吸困难得伤员禁用或慎用。

７、预防压疮
休克得患者病情重,多卧床,应保持床单整洁干燥,定时翻身拍背,保护好受压部位,做好皮肤护理。

8。

心理护理
对烦躁不安不合作者,应体谅劝解,温与耐心地加以抚慰。

如果患者意识模糊,则应避免在患者面前谈论危重病情,以免给患者增加恶性刺激。

同时适当向家属讲解病情,安抚其情绪,使家属共同配合医疗护理。

休克抢救流程图见图1０—6
（5）预防与控制感染严重哮喘发作得患者,因呼吸道阻塞、排痰不畅或大量激素得使用,容易引起肺部继法感染,应注意预防与控制。

哮喘持续状态抢救流程见图10－7
1.密切观察生命体征及神志变化
多数患者中毒后即出现意识障碍,有些患者入院时意识清楚,但随着毒物得吸收而很快出现昏迷。

需严密观察患者得意识变化,以准确判断病情。

观察药物得副作用及反跳现象。

2.迅速清除毒物
1）离开
立即清理现场,脱去污染衣服,用肥皂水或３%碳酸氢钠溶液彻底清洗皮
肤、毛发等。

渐入眼内得毒物也可以用清水或2%碳酸氢钠、生理盐水等。

2）口服中毒者应立即彻底洗胃
(1)洗胃应尽早、彻底,方法如下。

①用口服洗胃法,该法仅限于神志清楚、主动配合得患者。

③用胃管洗胃法,该法经口腔插管达到洗胃得目得,用于昏迷患者。

取头低左侧卧
位,头转向一侧,胃管进入食管插入4５-５0cｍ,即至胃内,有胃管注入适量空
气,同时在胃内听到气过水声,将胃管固定,每次灌洗液300-５00ｍl,反复灌洗,直至洗出液体澄清、无色、无味。

测胃管时,要先将胃管尾部夹住,以免在拔管过程中管内液体流入气管内。

(２)洗胃液用清水、2％碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒忌用)或1:５000高锰酸钾溶液(对硫磷中毒忌用)
3)导泻
在催吐、洗胃之后,应导泻,使已进入肠道得毒物尽快排泄。

其方法如下、
（1）硫酸钠20-4０g,溶于生理盐水100－200ml,洗胃后口服或经胃管灌入。

（2）硫酸镁２０-40g,方法同硫酸钠,但因有中枢神经系统抑制,肾功能不全得禁用。

（3）２0％甘露醇25０ml口服或胃管灌入、
3.使用解毒剂
（1）迅速建立两条以上得静脉通道,遵医嘱补液、
（2）胆碱酯酶复能剂能恢复被抑制得胆碱酯酶活性,解除烟碱样作用较为明显。

氯5解磷定0、５－0。

７５ｇ肌肉注射,必要时2－4h重复给药０。

5g,直至肌颤消失。

或用碘解磷定1—1.5g稀释后静脉注射,继以2.5g溶于
1０0ml液体中静脉滴注。

（3）使用阿托品等抗胆碱药对毒蕈碱样症状:阿托品剂量可根据病情每10－30ｍiｎ或１－2h给药一次,直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现‘‘阿托
品化”表现为止。

阿托品化得指标就是瞳孔扩大,结膜充血,口干、皮肤干
燥,颜面潮红,肺部湿罗音基本消失,心率加快、在阿托品使用过程中应密切
观察患者得全身反应与瞳孔大小,并随时调整剂量。

4.保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物,给氧。

必要时给予呼吸兴奋剂,气管插管与人工呼吸、5.对症处理
如发生脑水肿,给予２0％甘露醇２50ｍl快速静脉滴注。

有肺水肿者,将氧气通过４5％酒精吸入、对抽搐得患者,可用水合氯醛１5-20ml灌肠或地西泮１０mg肌肉注射或静脉注射、
6.入院治疗
病情稳定后收入院治疗。

有机磷农药中毒抢救流程见图10—8
详细记录使用时间及剂量。

（3）每１—２h抽取血、尿标本1次,根据检测结果,随时调整胰岛素得用量,避免出现低血糖昏迷。

4.补钾
可在补液及使用胰岛素得同时补钾。

（1）补钾过程中严密观察尿量得变化。

（2）补钾同时应进行心电监护及血钾浓度得监测、
（3）当患者清醒后,一般仍宜口服钾盐两天。

5.观察病情
严密观察患者神志变化、瞳孔大小与光翻身、呼吸、血压、心率、出入液量,并做详细记录。

6.加强基础护理
（1）口腔护理每日2次,可用生理盐水、３%过氧化氢、口唇涂甘油预防干裂。

张口呼吸者,用双层纱布覆盖口部,避免口腔及呼吸道黏膜干燥。

（2）保持会阴与尿道口清洁留置导尿,女患者每日做会阴冲洗2次,导尿管每4h开放1次,每日用1:５000呋喃西林溶液冲洗膀胱２-4次,每日更换
1次尿袋。

（3）加强皮肤护理,预防压疮每２—３ｈ翻身一次,并做局部按摩,每日均需行温水擦浴。

保持床单清洁、干燥、平整无皱折、
7.健康指导
糖尿病酮症酸中毒就是一个可反复发作得综合征,医护人员应给予患者一定得健康指导,以预防再次发作。

（1）糖尿病患者应经常监测血糖、尿糖及尿酮体,以便及早发现高血糖并及时治疗、
（2）指导患者如何发现病情变化,找出本病得诱因,预防各种感染。

（3）加强体育锻炼,制定饮食计划,三餐饮食按计划定时定量进餐、
抢救流程
糖尿病酮症酸中毒抢救流程见图10—9
（1） 留取标本 立即留取血标本,立即检测血糖。

（2） 饮食 协助吞咽,给患者喂糖水、
（3） 昏迷患者护理:
① 立即建立静脉通道,推注5０%葡萄糖液40-6０ml 、为防止低血糖反复发作,最好再持续静脉滴注10％葡萄糖,直到患者清醒,血糖正常。

② 定期检测血糖,
每2h 查血糖一次、
(４)病情观察 严密观察患者意识、面色、呼吸得变化、每半小时测一次生命体征,发现异常立即与医生取得联系。

(5)卧床休息 低血糖发作时患者应绝对卧床休息,给氧吸入,保持呼吸道通畅、
(6)健康指导:
①降糖药物引起得低血糖昏迷 应重新审查胰岛素及口服降糖药得用量与时间,指导患者正确用药。

②肿瘤导致得低血糖昏迷 胰岛素β细胞瘤与各种胰岛素肿瘤导致得低血糖昏迷,手术就是首选得根治方法。

应建议患者尽早手术摘除肿瘤,对于不具备手术条件得患者应采取药物治疗。

给予高糖饮食,提高血糖水平。

必要时晚上睡觉前加餐,防止清晨空腹时低血糖发作。

③功能性低血糖导致得昏迷 应保持心情舒畅,避免神经刺激,同时注意加强体育锻炼,小量多餐,适当提高蛋白质与脂肪量,减少糖量,进较干食物,从而避免餐后高血糖反应性低血糖得发生。

抢救流程
低血糖昏迷抢救流程见图10-1０
1急救处理
（1）昏迷患者首先要保持呼吸道通畅,给予吸氧。

（2）建立静脉通道,进行中心静脉监测、甲亢危象患者每天得能量代谢很高,并由于发热、出汗、呕吐与腹泻消耗大量液体,因此需每天大量补液,纠正
电解质紊乱,可根据中心静脉压监测及尿量来决定补液量,如患者能饮水,
应鼓励患者自己饮水。

（3）遵医嘱抽取血标本查血常规、血电解质、尿素氮、肌酐、血清谷丙转氨酶血糖T3及T4等、
（4）遵医嘱药:对于昏迷不能口服给药得患者,最好上鼻饲管,将药物磨碎后鼻饲给药、
2。

病情观察
(1)每半小时测一次生命体征并记录
(２)密切观察患者得意识与变化
(3)持续心电监护、监测心电图变化。

(4)昏迷患者留置导尿,详细记录出入量、
(5)用药过程中严密观察患者有无变态反应及中毒反应,发现异常及时通知医生。

(6)严密观察腹泻、呕吐、脱水状况得改善情况。

３。

高热护理
高热时甲亢危象与重症甲亢得重要鉴别点:甲亢危象得患者体温急剧上升,高热达3９℃以上,大汗淋漓,皮肤潮红,继而汗闭,脸色苍白,脱水。

具体护
理方法如下、
（1）采用物理降温,酒精擦浴腋下、腹股沟,头部放置冰袋。

（2）对于病情特重者采用人工冬眠疗法。

（3）密切观察并详细记录降温效果。

（4）对高热昏迷患者应加强口腔护理,每天用生理盐水行口腔护理2－３次。

4.加强基础护理,预防感染
感染就是危象得常见得诱因,危象易伴发感染。

具体护理方法如下;
（1）及时为患者更换衣服、床单,动作敏捷,避免不必要得暴露,防止受凉。

（2）保持皮肤清洁,排便后局部拭静,用温水洗后局部涂无菌凡士林保护。

（3）加强尿道周围得清洁,每天行膀胱冲洗并更换一次性尿袋。

（4）遵医嘱使用抗生素。

5。

休养环境
将患者安置在安静、光线较暗得单人房间,绝对卧床休息,限制探访、交谈,避免声光刺激。

加强精神护理,解除患者精神紧张。

患者处于兴奋状态、烦躁不安时可适当给予镇静剂、
6、营养
加强营养得供给,给予高热量、高蛋白、高纤维素得饮食,鼓励患者多饮水。

对昏迷患者给予鼻饲。

抢救流程
甲状腺功能亢进危象抢救流程见图10-11。