肠梗阻(肠结)首次病程记录中医
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2015-04-27 11:31 首次病程录
患者谢传仁,男,78岁,农民。腹痛4天、肛门停止排便3天,由门诊拟“肠结”收住我科治疗。
(一)病例特点:
1、中年男性,急性病程。既往健康。
2、患者约于4天前晚餐后,无明显诱因地发生左侧上、中腹部疼痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,腹痛呈持续性胀痛伴阵发性加剧;3天来大便未解。在当地医院输液,抗炎等对症治疗,无明显效果,今来我院就诊,门诊拟诊:“肠梗阻”收住外科。
3、现症见:腹痛阵作,胀满拒按,恶心呕吐,无排气排便,舌质淡红,苔薄白,脉涩。
4、查体:T:36.5℃, P:80次/分, R:20次/分, BP:100/70mmHg。神清,精神萎软,步入病房,自主体位,对答切题,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大;头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感,耳、鼻、口无异常分泌物;颈软,气管居中,双侧甲状腺不大,颈静脉无怒张;胸廓无畸形,无压痛,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR:80次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹稍膨,全腹压痛,反跳痛,肌卫明显,以脐周最明显,全腹未扪及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肝浊音界存在,肠鸣音亢进,未闻及气过水声,两肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,活动无受限,四肢无水肿;肛门及外生殖器未见明显异常;生理反射存在,病理反射未引出。
5、辅助检查:
腹部平片:肠管可见液平面。
(二)拟诊讨论:
1、初步诊断:中医诊断:肠结
气滞血瘀证
西医诊断:肠梗阻
2、中医辨病辨证依据:
⑴中医辨病依据:根据患者腹痛阵阵,胀满拒按,恶心欲吐,无排气少排便,中医诊断为:肠结。
⑵中医辨证依据:根据患者腹痛阵阵,胀满拒按,恶心呕吐,无排气少排便;舌质淡红,苔薄白,脉弦涩等,中医辨为:气滞血瘀证。
⑶病因病机分析:病家以腹痛为主要症候,辩证属腹痛(瘀血阻滞);瘀血阻滞,阻碍气机,不通则痛,故无论积块有无,腹痛可见;瘀血入络,痹阻不移,故痛有定处,舌质紫暗,脉涩为瘀血之象。
3、诊断依据:
腹痛4天、肛门停止排便3天;
腹稍膨,全腹压痛,反跳痛,肌卫明显,以脐周最明显,全腹未扪及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肝浊音界存在,肠鸣音亢进,未闻及气过水声,两肾区无叩击痛。
腹部平片:肠管可见液平面。
4、鉴别诊断:
①消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。
②胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。
③急性胰腺炎腹痛为持续性伴腹胀,呕吐,肠鸣音减弱或者消失。血、尿淀粉酶升高。
④心肌梗死有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像,
血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
(三)诊疗计划:
完善有关检查;
中医予以行气活血、通腑攻下,方以桃仁承气汤加减,用药如下:
桃仁12克桂枝6克大黄9克芒硝9克
炙甘草6克莱菔子15克当归15克×3剂
一日一剂,水煎400ml,分两次胃管注入
抑制胃酸分泌、保护胃粘膜;
对症、支持等处理。
主治医师:住院医师: