肠梗阻(肠结)首次病程记录中医

合集下载

肠结病(不完全性肠梗阻)中医临床路径

肠结病(不完全性肠梗阻)中医临床路径

肠结病(不完全性肠梗阻)中医临床路径路径说明:本路径适用于西医诊断为不完全性肠梗阻(单纯性粘连性肠梗阻为主)的住院患者。

(一)适用对象中医诊断:第一诊断为肠结病。

西医诊断:第一诊断为不完全性肠梗阻(ICD-10编码:K56.701)。

(二)诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断:参照《中医急诊学》(普通高等教育“十五”国家级规划教材,中国中医药出版社,2007年)。

(2)西医诊断:参照《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年),《外科学》(卫生部“十一五”规划教材.第七版,人民卫生出版社,2008年)。

2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肠结病(不完全性肠梗阻)中医诊断方案(试行)》。

肠结病(不完全性肠梗阻)临床常见证候:气机壅滞证实热内结证脉络瘀阻证气阴两虚证(三)治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肠结病(不完全性肠梗阻)中医临床路径(试行)1.诊断明确,第一诊断为肠结病(不完全肠梗阻)。

2.患者适合并接受中医治疗。

(四)标准治疗时间为≤10天。

(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合肠结病(不完全性肠梗阻)的患者。

2.伴有其他疾病,但住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

3.合并危重症及完全性肠梗阻者,不进入本路径。

(六)中医证候学观察四诊合参,收集本病不同证候的主症、次症、舌、脉特点,注意证候的动态变化。

(七)入院检查项目1.必需的检查项目(1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。

(2)感染性疾病筛查。

(3)肝功能、肾功能、电解质(血清钾、钠、氯)、血糖、血淀粉酶、凝血功能。

(4)心电图、胸部正侧位片。

(5)立位腹平片。

2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如血清肿瘤标记物,血沉,血清铁,动脉血气分析;肝胆脾胰超声,钡灌肠或结肠镜,胃肠动力检查,全腹CT等。

(八)治疗方法1.辨证选择口服(或胃管注入)中药汤剂或中成药。

肠梗阻的病历书写范文

肠梗阻的病历书写范文

肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。

一、基本信息。

姓名:[患者姓名]性别:[患者性别]年龄:[X]岁。

职业:[具体职业,如工人、农民等]住址:[详细住址]联系方式:[电话号码]二、主诉。

肚子痛得要命,还胀得像个皮球,好几天都没放屁、拉屎啦,就这么难受地熬了[具体时长,如3天]。

三、现病史。

而且肚子开始胀起来了,那感觉就像有人在往肚子里吹气,一会儿比一会儿大。

从发病到现在,肛门就像被堵住了一样,屁都没放过一个,更别说大便了。

患者这几天是吃也吃不下,一吃东西肚子就更难受,感觉胃里的东西都下不去,就在那儿堵着,还老是恶心,吐了[具体次数]次,吐出来的东西都是吃进去没消化的食物,还有些黄绿色的苦水(胆汁)。

患者自己也想办法了,吃了点健胃消食片(或者其他自己尝试的药物或土方法),可是一点用都没有,这才着急忙慌地来到咱们医院。

四、既往史。

以前身体还算可以,没什么大病。

就是偶尔会有点小感冒,吃点药就好了。

[如果有慢性病等情况要详细说明,如患过高血压多少年,一直在吃什么药控制等]从来没有做过腹部的手术,也没有得过肠道方面的疾病,像肠结核、克罗恩病啥的,听都没听说过。

不过患者说自己平时吃饭不太规律,有时候忙起来一天就吃一顿饭,而且特别爱吃那些辛辣刺激的食物,像辣椒就没断过。

五、个人史。

患者出生并一直生活在[出生地],也没去过什么特别的地方。

不抽烟,但是爱喝酒,每天都得来上几杯,白酒居多,每次能喝个[具体酒量,如二两左右]。

结婚[具体时长]了,有[具体子女数量]个孩子,家庭关系和睦。

六、家族史。

家里人身体都还算健康,没有什么遗传性的疾病。

父母都是因为年纪大了,正常的身体器官衰退去世的,和这个肠梗阻没有半毛钱关系。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来特别难受,躺在病床上皱着眉头,脸色有点苍白,还冒冷汗呢。

神志倒是清楚的,就是被这肚子的毛病折腾得没什么精神。

体温是[具体体温值],血压[具体血压值],心率[具体心率值],呼吸[具体呼吸值]。

中医医案——粘连性肠梗阻(二)

中医医案——粘连性肠梗阻(二)

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病,但医案仅供参考,切勿个人盲目用药,建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

通腑导滞、理气降逆法治愈“肠结证”病案:张某,女,30岁。

初诊:1990年12月12日。

主诉及病史:两年前曾做两次妇科手术。

此次因贪食凉物,夜间发生腹痛、干哕,凌晨就诊,以“粘连性肠梗阻”收入院治疗,经三天输抗生素等治疗效果不显,不宜再施行手术治疗,邀余会诊。

诊查:精神疲倦,脐周围阵发性绞痛,按之加重;干哕,呕吐,下腹部胀满,无矢气,无大便,昨日灌肠见小屎块两枚,腹仍绞痛阵作。

舌苔白质红,脉沉弦而弱。

辨证:寒凝气滞之肠结证。

治法:温通理气活血,缓急止痛。

处方:白芍20g 炙甘草5g 当归12g 玄胡10g 川楝子6g 三七3g 大芸10g 上油桂2g 青皮10g 川厚朴5g 沉香6g(后下)白蔻10g3剂,鼻饲,两天服完,头两煎分4次服,每4小时一次。

二诊:药后腹绞痛消失,仍无矢气,未大便,按脐左傍局限性痛,精神好转。

据腑气未通,拟上方减青皮、大芸,加槟榔5g、1番泻叶5g。

3剂,1日1剂,口服。

三诊:药后虽大便四次,但水多屎少,矢气一次。

于昨夜腹痛又起,呕吐加剧,吐物色黄,自感粪臭气并带有块状物如枣核大。

脉象滑数,舌苔中厚黄、边薄。

此系有形之积未除,阻塞肠道,浊物腐秽上逆,病情加重。

法拟通腑导滞、理气降逆。

处方:生大黄9g 甘草5g 川厚朴10g 沉香5g(后下)白芍15g 大白6g 青竹茹15g 砂仁5g 白蔻10g 陈皮10g 油桂2g 2剂,早晚各服1次,鼻饲。

四诊:药后下栗状屎四枚,有矢气不爽,呕吐消失。

守方继进药2剂,1日1剂,口服。

五诊:药后又下栗状屎两枚,矢气爽,痛、呕消失,能进软流食,因家事,带药出院。

嘱注意饮食调养。

其母代诉,药后获满意控制。

按语本例因贪食凉物引起,一二诊用缓急止痛、理气活血之法,症状虽然缓解,但疾病癥结未除,腹痛、呕吐又复加剧。

三诊再次审证求因,辨为有形之积未除,阻塞肠道,浊物腐秽之气上逆,法拟通腑导滞、理气降逆,药后下燥屎六枚,诸症悉平。

肠梗阻的病历书写范文

肠梗阻的病历书写范文

肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。

一、基本信息。

姓名:王大力。

性别:男。

年龄:45岁。

职业:出租车司机。

住址:[具体住址]联系方式:138xxxxxxxx。

入院日期:[具体日期]二、主诉。

肚子痛得要命,还胀得像个气球,好几天没放屁、拉屎了。

三、现病史。

王大哥呢,是个勤劳的出租车司机。

大概从3天前开始啊,就觉得肚子有点不太舒服,隐隐地疼。

他一开始没当回事儿,寻思着可能是吃坏肚子了,就自己在家吃了点健胃消食片。

这药可没起啥作用。

那肚子的疼痛啊,是越来越厉害,就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢一样。

而且啊,肚子胀得特别大,感觉就像有人在里面吹气似的,肚皮都快被撑破了。

这几天呢,他就盼着能放个屁或者拉个粑粑,让肚子舒坦舒坦,可这屁和屎就像跟他捉迷藏一样,怎么都不出来。

这期间呢,他还恶心,时不时就想呕吐,吐出来的都是一些吃进去还没消化的东西,那味道可难闻了。

吃啥东西都没胃口,看见饭就发愁,勉强吃点下去,没过多久就又吐出来了。

今天实在是受不了了,就被家人送到咱们医院来了。

四、既往史。

这王大哥身体以前还算不错,就是平时吃饭不太规律。

开出租车嘛,有时候忙起来就随便对付一口,经常是早餐不吃,午餐吃很晚,晚餐又吃得很饱。

没有什么高血压、糖尿病这些慢性病。

不过呢,小时候得过一次阑尾炎,做过阑尾切除手术,手术挺顺利的,术后恢复得也还可以。

五、个人史。

他烟瘾可不小,一天得抽一包烟呢。

酒也喝,不过不是那种酗酒的人,偶尔和朋友聚聚的时候会喝上几杯。

平时也没什么特殊的爱好,就是喜欢看看电视,休息的时候就瘫在沙发上看电视。

六、家族史。

家里人身体都还可以,父母都健在,没有什么遗传性疾病。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温:37.5℃,有点低热,整个人看起来没什么精神,就像霜打的茄子一样。

血压:120/80 mmHg,还算正常。

心率:90次/分,稍微有点快,可能是被这肚子疼给吓的。

呼吸:20次/分。

2. 腹部检查。

视诊:哇,那肚子真的是鼓鼓的,像个大皮球。

肠梗阻大病历书写范文

肠梗阻大病历书写范文

肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。

一、一般项目。

姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[例如工人、教师等]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细居住地址]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]病史陈述者:患者本人/家属(关系)二、主诉。

肚子疼、胀,还拉不出屎、也不放屁,已经有[X]天了。

三、现病史。

这[X]天前啊,患者也没吃啥特别的东西,就和平常一样吃饭。

突然呢,肚子就开始隐隐作痛,就像有个小坏蛋在肚子里捣乱似的。

刚开始啊,患者以为是吃坏肚子了,就没太在意,寻思着过会儿就好了。

可是啊,这疼痛不但没减轻,还越来越厉害,而且肚子开始发胀,就像吹气球一样,一点一点地鼓起来了。

患者想上厕所拉个屎,觉得可能拉出来就舒服了,可跑到厕所蹲了半天,啥也拉不出来,就跟那个下水道被堵住了一样。

而且啊,连屁都放不出来,这肚子里的气就这么憋着,可难受了。

患者这时候有点害怕了,就吃了点家里常备的治肚子疼的药,可是一点用都没有。

这几天啊,患者吃不下东西,吃一点就觉得肚子更胀得难受。

呕吐过[X]次,吐出来的都是一些吃进去还没消化的东西,那味道可难闻了。

这肚子胀、疼得呀,晚上都睡不好觉,翻来覆去的,整个人都没精神了,感觉就像被抽干了力气一样。

实在没办法了,就来咱们医院看病了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以,没生过什么大病。

就是小时候得过几次感冒,吃点药就好了。

也没有什么高血压、糖尿病之类的慢性病。

没有做过什么手术,不过对青霉素有点过敏,上次打针的时候,身上起了好多小红点,还痒痒的,可把患者吓坏了。

五、系统回顾。

1. 呼吸系统:平常也不咳嗽,没有咳痰,没有气喘的情况,就这次生病之前呼吸一直都很正常,就像平静的湖水一样,没有什么波澜。

2. 循环系统:心脏也没啥毛病,没有心慌、胸闷的感觉,平时活动啥的也不受限,爬楼梯都不带喘气的。

4. 泌尿系统:排尿一直都很正常,没有尿频、尿急、尿痛的情况,就像顺畅的小溪流一样,没有堵塞。

中医院肠梗阻病例汇报

中医院肠梗阻病例汇报

诊断
(一)要注意几个问题:
1、是否肠梗阻; 2、什么类型:机械性、动力性、单纯性、狭窄性、
高位、低位、完全或不全性; 3、梗阻病因。
(二)肠梗阻诊断:
四大征状及体检、X线等; 注意鉴别:急性坏死性出血性胰腺炎。
(三)机械性和动力性:明确诊断有利于治疗方案的制
定,如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。
(四)单纯性和绞窄性:极为重要,判断手术特征之一。
影像学资料
腹部DR
腹部CT(冠状位)
影像学资料
影像学资料
入院初诊及处置
• 初步诊断:1.肠梗阻伴弥漫性腹膜炎 2.淋巴瘤-根治性右半结肠切除术后
• 入院处置:1.禁食水(胃肠减压?) 2.静脉补液(补液量计算、补液速度) 3.抑酸、抑制消化液分泌(生长抑素) 4.抗生素应用 5.排便灌肠 6.适当镇痛药物应用(如何选择) 7.严密观察病情变化(生命体征、临表、
中医院肠梗阻病例汇报
病例分析(男,26岁,腹痛入院)
主诉:持续性腹痛7小时
现病史:①诱因:进食坚果②疼痛特点及转归:右侧腹 部持续性绞痛,进行性加重,6542解痉有效③影像学特 点:腹部DR 中下腹局限性肠腔积气,局部不典型液平 ④一般情况:急性痛苦病容,肛门无排气、排便、尿少。
既往史:3年前因“淋巴瘤”行“根治性右半结肠切除 术”,术后恢复可,未出现过类似腹痛。
判断肠绞窄: ①持续性剧痛,呕吐频繁; ②休克(治疗无效); ③腹膜刺激征:(体温上升示腹膜炎); ④腹胀不对称(肠扭转可能); ⑤血性液(呕、泻或腹穿为血性); ⑥非手术治疗无效; ⑦X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性,易穿孔)
(五)病因:粘连最多见,嵌顿疝、肿瘤、便秘。
治疗
原则:解除梗阻、纠正紊乱。 1、基础疗法: ①胃肠减压:减压,减轻腹胀和呕吐,减少 毒素吸收,改善血循; ②纠正水电、酸碱平衡:高位和低位不同; ③抗感染和中毒:慎用解痉剂、止痛药。

肠梗阻的病历书写范文

肠梗阻的病历书写范文

肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。

一、基本信息。

1. 姓名:王大拿。

2. 性别:男。

3. 年龄:45岁。

4. 职业:工地小老板。

5. 联系电话:138xxxxxxxx。

6. 住址:xx市xx区xx街道xx号。

二、主诉。

肚子疼、胀,还拉不出粑粑、吐得一塌糊涂,3天了。

就像肚子里被塞了个大疙瘩,难受得要命。

三、现病史。

这王大拿呀,3天前也没吃啥特别的,就正常在工地吃了份盒饭,有米饭、炒土豆丝还有点红烧肉。

吃完后没多久,就觉得肚子不太对劲,开始隐隐作痛。

他当时也没太在意,以为是吃多了或者吃急了,就想等会儿说不定就好了。

结果呢,这疼痛越来越厉害,就像有人在肚子里拧他的肠子一样。

而且肚子还开始胀起来了,就像吹气球似的,越来越大。

同时啊,他想上厕所解大便,可蹲在那儿半天,啥也拉不出来,就跟肛门被堵住了似的。

更要命的是,还一个劲儿地吐,把吃进去的东西都吐光了,到后来吐的都是那种黄绿色的苦水,可把他折腾惨了。

这期间呢,他自己在工地附近的小诊所看了看,那小诊所的医生给他开了点药,说是助消化的,吃了之后根本没效果。

这疼痛、腹胀、呕吐、不排便的情况一直持续到现在,实在受不了了,才被工友送到咱们医院来。

四、既往史。

1. 身体还算比较壮实,平时感冒都很少得。

不过呢,有个老毛病,就是爱抽烟,一天得抽个半包烟,抽了都快20年了。

2. 喝酒也不少,经常和工友们在工地干完活后喝点小酒,白酒一顿能喝个三四两呢。

3. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史,也没有做过什么大手术,就小时候因为调皮捣蛋摔破了头,缝过几针。

五、个人史。

1. 生于本地,没出过国,在本地的工地到处跑着揽活儿干,生活还算规律,就是吃饭时间不固定,有时候忙起来饿了就随便对付一口。

2. 婚姻状况是已婚,有个老婆在家照顾孩子,孩子正在上初中呢。

六、家族史。

家里父母身体还不错,就是父亲有点高血压。

没有家族性的遗传病,像什么癌症啊、先天性疾病之类的,家族里都没人得。

七、体格检查。

肠梗阻(肠结)首次病程记录中医

肠梗阻(肠结)首次病程记录中医

2015-04—27 11:31 首次病程录患者谢传仁,男,78岁,农民.腹痛4天、肛门停止排便3天,由门诊拟“肠结”收住我科治疗.(一)病例特点:1、中年男性,急性病程。

既往健康。

2、患者约于4天前晚餐后,无明显诱因地发生左侧上、中腹部疼痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,腹痛呈持续性胀痛伴阵发性加剧;3天来大便未解。

在当地医院输液,抗炎等对症治疗,无明显效果,今来我院就诊,门诊拟诊:“肠梗阻”收住外科。

3、现症见:腹痛阵作,胀满拒按,恶心呕吐,无排气排便,舌质淡红,苔薄白,脉涩。

4、查体:T:36。

5℃, P:80次/分, R:20次/分,BP:100/70mmHg。

神清,精神萎软,步入病房,自主体位,对答切题,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大;头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感,耳、鼻、口无异常分泌物;颈软,气管居中,双侧甲状腺不大,颈静脉无怒张;胸廓无畸形,无压痛,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR:80次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹稍膨,全腹压痛,反跳痛,肌卫明显,以脐周最明显,全腹未扪及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肝浊音界存在,肠鸣音亢进,未闻及气过水声,两肾区无叩击痛。

脊柱四肢无畸形,活动无受限,四肢无水肿;肛门及外生殖器未见明显异常;生理反射存在,病理反射未引出.5、辅助检查:腹部平片:肠管可见液平面。

(二)拟诊讨论:1、初步诊断:中医诊断:肠结气滞血瘀证西医诊断:肠梗阻2、中医辨病辨证依据:⑴中医辨病依据:根据患者腹痛阵阵,胀满拒按,恶心欲吐,无排气少排便,中医诊断为:肠结。

⑵中医辨证依据:根据患者腹痛阵阵,胀满拒按,恶心呕吐,无排气少排便;舌质淡红,苔薄白,脉弦涩等,中医辨为:气滞血瘀证。

⑶病因病机分析:病家以腹痛为主要症候,辩证属腹痛(瘀血阻滞);瘀血阻滞,阻碍气机,不通则痛,故无论积块有无,腹痛可见;瘀血入络,痹阻不移,故痛有定处,舌质紫暗,脉涩为瘀血之象。

肠梗阻病历模版

肠梗阻病历模版

肠梗阻病历模版
患者姓名,张三。

性别,男。

年龄,50岁。

主诉,腹痛、腹胀、呕吐。

入院时间,2022年10月1日。

现病史,患者张三因腹痛、腹胀、呕吐等症状于10月1日入院就诊。

患者病
程1天,于昨日下午开始出现上腹部隐痛,逐渐加重,伴有腹胀感,于晚上开始出现呕吐,呕吐物为胃内容物,无胆汁。

患者未排便,未排气。

无发热,无恶心,无腹泻。

既往史,患者有高血压病史10年,长期口服降压药物控制血压。

无手术史,
无其他特殊疾病史。

个人史,患者平时饮食规律,无特殊饮食偏好。

无过敏史,无吸烟、饮酒等不
良习惯。

家族史,患者父母均无特殊疾病史,兄弟姐妹无类似疾病史。

体格检查,入院时患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤无黄染,心率80次/分,血压140/90mmHg,呼吸20次/分。

腹部平坦,上腹部压痛明显,未见包块,肠鸣
音减弱。

实验室检查,血常规、血生化、电解质、凝血功能等指标均在正常范围内。

影像学检查,腹部CT示,小肠扩张,肠腔内积液,结肠内积气,考虑为机械
性肠梗阻。

初步诊断,机械性肠梗阻。

治疗方案,患者予以禁食、胃肠减压、静脉输液补液等对症处理,观察病情变化。

如病情持续加重,需考虑行手术治疗。

患者目前病情稳定,正在接受治疗并观察中。

希望患者能够配合医生的治疗,尽快康复。

肠梗阻大病历书写范文

肠梗阻大病历书写范文

肠梗阻大病历书写范文# 肠梗阻大病历。

一、一般项目。

1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。

4. 民族:[具体民族]5. 婚姻状况:[已婚/未婚等]6. 职业:[例如工人、农民、教师等]7. 籍贯:[家乡地址]8. 现住址:[详细居住地址]9. 入院日期:[年/月/日]10. 记录日期:[年/月/日]11. 病史陈述者:[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。

肚子痛得厉害,还胀得像个气球,好几天没好好排便放屁了,就这么折腾了[X]天,实在受不了就来医院了。

三、现病史。

这病啊,就像突然冒出来的“小恶魔”。

大概[X]天前,患者就开始感觉肚子隐隐作痛,当时还没太在意,以为是吃坏了东西,就像平常吃多了闹点小别扭似的。

可是啊,这疼痛越来越调皮,慢慢加重,还在肚子里到处乱窜,一会儿这儿痛,一会儿那儿痛的。

与此同时呢,这肚子也开始鼓起来了,就像有人在里面吹气一样,胀得难受极了。

而且啊,这肠胃就像罢工了似的,以前每天都会按时完成的排便、放屁任务,现在完全停滞了。

患者尝试吃了点帮助消化的药,就像给罢工的肠胃送点小贿赂,可一点用都没有。

这几天患者吃不下东西,一吃就觉得肚子更胀得难受,整个人都没什么力气了,就像个泄了气的皮球,整天躺在床上哼哼唧唧的。

到了今天,实在是扛不住了,这才被家人火急火燎地送到咱们医院来。

四、既往史。

患者以前身体还算可以,就像一辆正常行驶的小汽车,偶尔有点小毛病。

小时候得过一次肺炎,就像小汽车不小心蹭了一下,当时治好了,也没留下什么后遗症。

没有高血压、糖尿病这些慢性的“老顽固”病。

也没做过什么大手术,就像小汽车没进过大型修理厂一样。

没有药物过敏史,平时感冒了吃点感冒药也都正常得很。

五、个人史。

患者生活习惯呢,就像大多数人一样。

不抽烟,这就像拒绝了一个容易引发身体小火灾的危险分子。

偶尔喝点小酒,但也就是逢年过节的时候,和亲戚朋友小酌几杯,不是那种酗酒的“酒仙”。

饮食比较规律,不过就是喜欢吃点肉类,像个肉食小怪兽,蔬菜水果相对吃得少了点。

中医治疗急性肠梗阻案

中医治疗急性肠梗阻案

中医治疗急性肠梗阻案一、医案一中年男性,患肠梗阻一月余,排便不畅,不能排气,导致腹胀甚。

曾住院治疗16天,接受输液治疗,病人自觉症状缓解,出院后现可吃流食,但自觉体虚。

病人曾自服大剂量通便以及清热解毒中药,其中包括生大黄30克、金银花60克、蒲公英60克等,自觉初服有效,再服效果不佳。

诊其脉,右滑弦,左滑软弦,观察舌象,见边尖红,苔黄厚,舌下瘀滞。

我诊为少阳病,兼有湿热内滞、腑气不畅。

即处以大柴胡汤合半夏厚朴汤加味。

柴胡15,制大黄15,枳实30,白芍30,黄芩10,姜半夏30,大枣10(切开),生姜三片,厚朴15,苏叶15,茯苓15,薏苡仁30,三付,水煎服,日一剂。

(单位:克)第二天病人告知,回去只服药半付,药入即能排气,自觉下腹气机通畅,诸胀满不适豁然而解。

二、分析一则,大柴胡汤患者脉滑弦,舌边尖红,有呕吐,这是少阳证的表现,同时又兼有腹部胀满,大便不通,属于阳明证的表现。

合而观之,证属少阳阳明并病,正适合于大柴胡汤。

大柴胡汤出自《伤寒论》,既能和解,又能泻下。

方中柴胡为君,疏泄少阳郁热;黄芩清泄少阳;半夏生姜降逆止呕;大黄与枳实荡涤阳明热结,除胀消满;白芍缓急止痛;大枣和中益气,调和诸药。

肠属六腑,《内经》有谓:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满”,六腑以通降下行为顺。

若六腑传化失职,腑气不通,就容易发作为肠梗阻。

治疗肠梗阻,必以“通”字立法。

若能消积导滞、行气降浊,使六腑气机通调,恢复其“泻而不藏”之功能,其病自愈。

大柴胡汤正好适合于这样的病机。

二则,半夏厚朴汤半夏厚朴汤也是一首经方,这是一个理气消胀的方子。

我临床体会,凡属胸腑气滞诸症,此方都有理气消滞之功。

以此案为例,病人表现为不能排气,下腹胀。

这即是气滞,要理气消胀。

单纯用大柴胡肠攻下有余,但理气不足,故合用二方。

事实证明,大柴胡汤合半夏厚朴汤合用,即有通利六腑,荡涤胃肠,推陈致新之功,使津液得以布达,糟粕得以传化,瘀血得以下行,邪气得以外出,六腑得以通畅,传化之职得以恢复。

肠梗阻-详细病历

肠梗阻-详细病历

肠梗阻-详细病历患者:张三,男性,50岁主诉:腹部胀痛、呕吐、便秘已达3天。

现病史:患者三天前开始感到腹部胀痛,稍作休息后疼痛缓解,当时没有重视。

第二天患者开始出现恶心、呕吐症状,还伴随有轻度发热和嗜睡。

患者口服了一些家庭常备药未见好转。

第三天,患者开始出现便秘,腹痛加重,呕吐饮食物后胃灼痛,伴有腹胀及呃逆。

患者的妻子强烈建议到医院就诊。

患者意识不清,需要家属协助住院。

既往史:患者(h/o):无。

个人史:饮食:无特殊要求,爱好甜食。

吸烟:20支/天,已吸30年。

饮酒:每天50克白酒,已饮20年。

家族史:无特殊要求。

体格检查:GCS评分:E4V3M5, 血压120/70mmHg, 心率78次每分钟。

腹部触诊:腹部轻度胀大,腹壁紧张,轻度压痛,肠鸣音高频、响亮;叩痛阴性。

直肠指检:肛门闭合良好,直肠内空气量较大,触及有限的粪块。

心肺听诊:Lung field呼吸音清晰,无罗音;心脏听诊S1S2正常,无杂音。

辅助检查:血常规:白细胞计数(WBC) 15.0×10^9/L,中性粒细胞比例(N%) 92.6%。

血生化:血清钾离子(K+)3.1 mmol/L,血清钠离子(Na+)140.0 mmol/L,血清钙离子(Ca++)2.2 mmol/L, 总蛋白(TP)63g/L, 白蛋白(ALB)36g/L。

尿常规:蛋白(-),胆红素(-),亚硝酸盐(-),白细胞(+),红细胞(+),上皮细胞阴性。

血气分析:pH 7.35, pCO2 35mmHg, HCO3- 20.9 mmol/L, 三重碱缺失(-2.2mmol/L)。

处理:根据病情和检查结果,考虑为患者在拟定的治疗方案中增加钾离子补充和静脉输液,并采取对症治疗,如胃肠减压、卡马西平等。

随着治疗的进展,观察患者的临床反应,并随时调整治疗方案。

建议从医院调配高营养液进行补充以消除患者的失水失营养的症状。

如有需要,可通过检查结果进行手术干预。

医嘱:1. 去医院就诊,详细检查。

肠梗阻 病历模板

肠梗阻 病历模板

中医四诊:神志清晰,表情痛苦,双目有神,面色有华,形体适中,体态自如。

发声自然,语音清晰,无异常气味闻及。

舌红,苔薄黄,脉弦。

本病因患者胃肠湿热郁结,加之饮食不当,以致脾胃损伤,湿热之邪内生,致肠道功能失调,传化不利,腑气不通,糟粕积滞,故发为本病。

气机痞塞,胃肠升降失和,不通则痛,故见腹痛腹胀,胃气上逆,故伴恶心欲呕。

舌红,苔薄黄,脉弦,四诊合参,故本病诊为关格,证为湿热蕴结。

中医鉴别诊断:1、胃痛:疼痛部位在上腹,局部压痛,以腹胀为主,持续时间长,合并纳呆、恶心、呕吐等症状,多因长期饮食不洁,情志、外感、所致脾胃虚寒。

主要于胃脘部。

2、卒腹痛:卒腹痛表现为突然左上腹或上腹部疼痛,疼痛剧烈,多在暴饮暴食及饮酒后发病,结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。

西医诊断依据:1、腹痛、腹胀3天。

2、查体:腹部稍膨隆,以上腹部稍甚,无腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波,腹软,中上腹部稍压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及明显异常肿块,肝脾肋缘下未触及,叩诊无鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃,未闻气过水声。

3、辅助检查:入院微量血糖示:7.0mmol/L。

西医鉴别诊断:1、麻痹性肠梗阻:麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀,X线腹部平片有助于鉴别,麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气,程度大致相同。

2、急性胰腺炎:上腹部或稍偏左侧疼痛,痛如刀割或如绞痛、钻痛,痛势剧烈,常放射至左腰、背及左肩部,伴恶心呕吐,发热,或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑,甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。

结合血尿淀粉酶及上腹部CT 可明确诊断。

初步诊断:中医诊断:关格湿热蕴结西医诊断:不全性肠梗阻诊疗计划:1、外科二级护理,禁食水;2、完善相关辅助检查;4、抗炎、抑酸护胃、改善微循环、补液等对症支持治疗;5、中医拟清热通腑、行气止痛为法治疗,方用“大承气汤”加减:大黄5g 芒硝4g 枳实5g 厚朴5g木香5g 杭芍6g 甘草5g 麦冬6g金银花10g 黄芩3g煎服法:上方加水200ml,煎30分,取汁80ml,分二次服。

肠道梗阻病历总结范文

肠道梗阻病历总结范文

患者信息:姓名:张某某性别:男年龄:45岁职业:工人入院时间:2021年3月15日出院时间:2021年3月25日主诉:患者于入院前2天出现腹胀、腹痛、呕吐等症状,伴有肛门停止排气、排便。

现病史:患者入院前2天无明显诱因出现腹胀、腹痛,疼痛呈阵发性,以脐周为主,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。

患者未予以重视,症状逐渐加重,并伴有肛门停止排气、排便。

为进一步治疗,就诊于我院。

既往史:患者有高血压病史10年,规律服用降压药,血压控制尚可。

否认糖尿病、心脏病、传染病等病史。

家族史:无特殊家族史。

体格检查:体温:36.5℃,脉搏:88次/分,呼吸:20次/分,血压:130/80mmHg。

腹部检查:腹壁紧张,全腹压痛,以脐周明显,无反跳痛。

肠鸣音减弱,未闻及气过水声。

实验室检查:血常规:白细胞计数10.5×10^9/L,中性粒细胞比例85%。

尿常规:正常。

粪常规:未见异常。

肝肾功能:正常。

电解质:正常。

腹部超声:提示小肠梗阻。

诊断:1. 肠道梗阻2. 高血压治疗经过:1. 立即禁食、禁水,进行胃肠减压;2. 静脉输液,纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调;3. 静脉滴注抗生素,预防感染;4. 营养支持治疗;5. 密切观察病情变化,必要时手术治疗。

治疗结果:患者入院后,经过积极治疗,症状逐渐缓解。

入院第4天,腹胀、腹痛明显减轻,肛门排气、排便恢复。

入院第7天,患者病情稳定,出院。

出院医嘱:1. 术后注意休息,避免劳累;2. 保持饮食卫生,避免暴饮暴食;3. 规律服用降压药,控制血压;4. 定期复查,如有不适,及时就诊。

总结:本病例患者因肠道梗阻入院治疗。

通过禁食、禁水、胃肠减压、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗措施,患者症状得到缓解,病情稳定。

在治疗过程中,医护人员密切观察病情变化,确保患者安全。

患者出院后,需注意饮食卫生,规律服用降压药,定期复查。

中医医案——肠梗阻

中医医案——肠梗阻

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病,但医案仅供参考,切勿个人盲目用药,建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

温脾汤治愈腹痛阳虚寒实病案:陶某,男,10岁。

初诊:1984年9月22日。

主诉及病史:患儿幼时曾作直肠尿道造型手术,此后大便失调,经常数日不通,以致腹痛难忍。

几天前腹痛又作,大便不下,呕吐不食,多次送急诊,西医诊为肠梗阻,经导便仍不解。

诊查:今腹痛呻吟,按之满实,大便秘结,食后呕吐,四末清冷,小溲短少,两脉沉弦,舌苔淡白。

辨证:久病伤阳,寒实里结。

治法:亟须温通,主以温脾汤。

处方:肉桂1.5g 附片4.5g 干姜3g 当归6g 元明粉9g 生军6g 党参9g 清甘草3g服药1剂后腹痛转缓,2剂后大便通利数次,吐平能食,腹软肢温。

续以调扶中州,用参、术、苓、草、归、芍、桂、陈等品而获安。

按语本案乃属急证,患儿便秘呕吐,腹痛肢冷,病史既久,气阳转衰。

董师当机立断,勉从寒实不通立法,投以温脾汤全方,应手而效。

设1若辨证不确,药不中的,必致偾事;是以诚如董师之常云:倘非有定识于平时,曷克有定力于片刻耶。

本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第1集,P510-511,董廷瑶医案。

董廷瑶,1903年生,浙江省鄞县人。

主任中医师。

世业中医儿科,幼承庭训,弱冠即继祖业,悬壶行医,迄今已60余年。

精于幼科,擅治小儿热性病。

提倡“开门逐盗”的治疗原则,在救治麻疹重症逆症中,常用解毒活血透疹法而屡挽危重;创制熊麝散治疗腺病毒肺炎,每每药下应手;以集成金粟丹防治小儿发热性惊厥,疗效极佳;惯用活血利气法主治小儿复发性肠套叠症,曾获好评。

曾任上海市静安区中心医院中医科主任、上海市中医文献馆馆长、上海市中医研究所主任。

主要著作有《幼科刍言》,并在《中医杂志》等刊物上发表过论文数十篇。

2。

肠梗阻的病历书写范文

肠梗阻的病历书写范文

肠梗阻的病历书写范文# 肠梗阻病历。

一、基本信息。

1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。

4. 职业:[例如工人、教师等]5. 住址:[详细住址]6. 联系方式:[电话号码]二、主诉。

“大夫啊,我这肚子啊,胀得像个鼓似的,还疼得要命,好几天都没放屁排便了,可把我难受坏了。

”三、现病史。

患者于[X]天前无明显诱因开始出现腹部隐痛,呈阵发性,当时未予重视。

随后腹痛逐渐加重,转为持续性疼痛,阵发性加剧,疼痛主要位于脐周,同时伴有腹胀,腹胀呈进行性加重,像气球一样越吹越大。

患者自觉腹内有“气”在“乱窜”,但是就是排不出去,也没有放过屁。

而且从发病到现在,都没有解过大便。

患者自觉恶心,呕吐过[X]次,呕吐物刚开始为胃内容物,后来变为黄绿色的胆汁样液体,量每次大概在[X]ml左右。

呕吐后腹痛、腹胀并没有明显缓解。

发病以来,患者食欲明显减退,精神状态欠佳,感觉浑身没劲儿,就像被抽干了精气神儿一样。

四、既往史。

1. 既往身体还算可以,不过呢,患者说自己以前就有过便秘的毛病,好几天才解一次大便,经常靠吃泻药才能“顺畅”一些。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

3. 否认重大手术、外伤史。

4. 否认传染病史,像什么肝炎啊、结核啊,统统没有。

五、个人史。

1. 患者平时饮食不太规律,经常饥一顿饱一顿的。

爱吃一些辛辣、油腻的食物,什么麻辣烫啊、油炸串串啊,都是他的最爱。

2. 有吸烟史,每天大概吸[X]支烟,烟龄有[X]年了。

偶尔也喝点小酒,不过量不是很大。

3. 居住环境一般,家里卫生状况还算过得去。

六、家族史。

家族中无类似疾病患者,父母健在,否认家族遗传性疾病史。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温:[具体数值]℃,体温正常,可这肚子里的问题可不小呢。

脉搏:[X]次/分,感觉这脉搏就像着急的小鼓点,跳得有点快,可能是身体在“抗议”肚子里的状况。

呼吸:[X]次/分,呼吸还算平稳,但是能看出来患者因为肚子疼,呼吸有点不自在。

肠梗阻保守治疗病程

肠梗阻保守治疗病程

2019年08月29日11时02分首次病程记录患者代宇琼,女,71岁,因“腹胀、腹痛伴肛门停止排气、排便1+天。

”收入我院外三科病区。

病例特点如下:1、中年女性,急性起病,病程短。

2、以“腹胀、腹痛伴肛门停止排气、排便1+天”为主要临床表现。

3、主要症状:患者入院前1天余,不明原因出现腹胀,腹痛,呈持续性隐痛阵发加剧,并呈进行性加重,伴恶心,无呕吐,伴有肛门停止排气、排便。

无畏寒、发热,否认尿急、尿频、尿痛等症状。

经当地医院治疗后,(用药不详)症状未见好转。

4、既往疾病史:自诉10余前诊断为“高血压、冠心病”,余未问及特殊病史。

5、入院时查体:体温36.7℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压120/80mmHg.发育正常,营养中等,急性痛苦病容,皮肤巩膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

气管居中,颈部,胸廓对称,无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。

心率80次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。

腹部详见专科检查。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在,克尼格征阴性,巴彬斯基征阴性。

6、专科检查腹:部膨隆,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,腹部散在压痛,无反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下触诊不满意,Murphy征阴性,腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分,可闻及高调肠鸣音及气过水声,腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

7、辅助检查:(2019-08-29,本院)腹部CT:1.腹部散在小肠扩张、积液,伴多发气液平面,直肠内见气粪影,考虑不全性小肠梗阻征象。

2.左侧髂窝小肠内见一直径约1.2cm脂肪密度影,密度均匀,考虑脂肪瘤.3.右侧腹股沟区见大小约2.6*1.8cm囊肿低密度影,边界清晰,局限性积液?4.腹腔少量积液。

5.腹主动脉及双侧髂总动脉壁钙化。

心电图:左房增大,右束支传导阻滞,T波改变。

初步诊断:1.急性肠梗阻依据:患者老年女性,以腹胀、腹痛伴肛门停止排气、排便1+天为主诉,查体:腹部稍膨隆,腹软,全腹散在压痛,无反跳痛及肌紧张,可闻及高调肠鸣音,腹部CT检查提示,故考虑诊断。

肠梗阻首程

肠梗阻首程

2004 – 3 -19 首次病程记录患者刘晓瑜,男,30岁,因“阑尾炎术后2月余,腹痛伴停止排气排便2天”急诊以“肠梗阻”收入院。

一、病历特点:1、青年男性,2个多月前于我科行阑尾切除术。

2,患者2个多月前于我科行阑尾切除术,术后恢复良好出院,于20天前无诱因阵发性全腹绞痛,伴恶心,呕吐胃内容物,停止排气排便,无发热,寒战,无黄疸,无放射,无明显加重缓解因素,急诊以肠梗阻收入我院,经解痉,抗炎,胃肠减压等治疗后缓解出院,此次2天前再次发作上述症状,2天前再次发作阵发性全腹绞痛,恶心,呕吐数次,为当日食物,停止排气排便,就诊于我院急诊,给予抗炎,解痉等治疗,血常规白细胞11.6*109/L,中性粒细胞83.5%,腹平片示肠梗阻。

现病人疼痛稍缓解,为进一步治疗,急诊以“肠梗阻”收入院。

3、查体:体温:36.6℃呼吸:20次/分脉搏:123次/分血压:105/71mmHg,神清语利,意识清楚,双瞳等大,对光反射灵敏。

腹部平坦,腹式呼吸存在。

腹壁无静脉曲张及蜘蛛痣,未见肠型及蠕动波。

全腹软,全腹压痛,反跳痛。

未触及包块。

肝,脾肋下未触及。

腹壁反射存在。

腹部叩诊明显鼓音,无液波感及移动性浊音。

肝区无叩击痛,肝浊音界不缩小,双肾区无叩击痛。

肠鸣音亢近,有气过水声。

未闻及血管杂音及肝脾区摩擦音。

4、辅助及化验检查:腹部X线示肠梗阻胸片未见明显异常。

血常规白细胞11.6*109/L,中性粒细胞83.5%,9.7*109/L余基本正常。

二、初步诊断阑尾切除术后肠梗阻三、诊断依据2,患者2个多月前于我科行阑尾切除术,术后恢复良好出院,于20天前无诱因阵发性全腹绞痛,伴恶心,呕吐胃内容物,停止排气排便,无发热,寒战,无黄疸,无放射,无明显加重缓解因素,急诊以肠梗阻收入我院,经解痉,抗炎,胃肠减压等治疗后缓解出院,此次2天前再次发作上述症状,2天前再次发作阵发性全腹绞痛,恶心,呕吐数次,为当日食物,停止排气排便,就诊于我院急诊,给予抗炎,解痉等治疗,血常规白细胞11.6*109/L,中性粒细胞83.5%,腹平片示肠梗阻。

肠梗阻病历

肠梗阻病历

入院记录姓名住址性别入院日期年龄记录日期民族陈述人婚否主诉: 阵发性全腹痛,伴恶心、呕吐8小时。

现病史: 病人于入院当日晨7时早饭后到田间劳动,9时左右突然感到全腹剧痛,以脐周为甚,如刀割样,恶心及呕吐,突出物为所进食的稀饭,并觉全身出冷汗,即到当地医院诊治,经注射止痛针后,症状略缓解,但半小时后又发作剧痛,呈持续性,阵发性加剧,无放射性,辗转不安,不愿平卧,呕吐频繁,自觉腹部逐渐膨胀,因而用车转送入院。

起病后无发热,无大便及肛门排气,小便一次,量少而赤。

过去史:无伤寒、痢疾、结核病溃疡病等病史。

72年及76年曾先后因“乙状结肠扭转”行剖腹整复术。

个人史:生于原籍,未到过外省,嗜烟及酒,25岁结婚,爱人健康,有二子均健康。

家族史:父于74年死亡,原因不明,母尚健在,无同样病史,也无结核病、高血压等病史。

体格检查T P R BP发育正常营养中等喜坐位及蜷伏,呈急性痛苦病容,呻吟不已,神志清晰。

皮肤粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹,皮肤弹性稍差。

全身或局部浅表淋巴结无肿大。

头颅大小正常,眼结膜无充血,巩膜无黄染。

耳、鼻及口腔无异常;两侧扁桃体无肿大咽部无充血。

颈部两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。

胸廓对称,无畸形。

肋间隙无增宽或变窄。

呼吸运动两侧均等。

语缠无增强或减弱,无摩擦感。

两肺叩诊呈清音。

双肺均呈肺泡呼吸音,无干,湿性罗音。

心前区无隆起,无弥散性搏动。

心浊音界正常。

心率120次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未听到杂音。

无毛细血管搏动征及射枪音。

全腹胀满,腹式呼吸减弱,无腹壁静脉怒张,在脐周可见两个肠型。

与右下腹可见一直切口的手术疤痕,愈合好,无外疝。

全腹拒按,压痛及反跳痛,以脐周明显。

因腹胀,肝脾触诊不满意,无腹块。

全腹呈鼓音,肝浊音界缩小。

肾区无叩击痛,无移动性浊音。

肠鸣音减弱,无血管杂音。

肛门无异常,直肠指诊发现两侧膀胱直肠窝膨胀,但无触痛,指套未见粘液或脓血粪。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

2015-04-27 11:31 首次病程录
患者谢传仁,男,78岁,农民。

腹痛4天、肛门停止排便3天,由门诊拟“肠结”收住我科治疗。

(一)病例特点:
1、中年男性,急性病程。

既往健康。

2、患者约于4天前晚餐后,无明显诱因地发生左侧上、中腹部疼痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,腹痛呈持续性胀痛伴阵发性加剧;3天来大便未解。

在当地医院输液,抗炎等对症治疗,无明显效果,今来我院就诊,门诊拟诊:“肠梗阻”收住外科。

3、现症见:腹痛阵作,胀满拒按,恶心呕吐,无排气排便,舌质淡红,苔薄白,脉涩。

4、查体:T:36.5℃, P:80次/分, R:20次/分, BP:100/70mmHg。

神清,精神萎软,步入病房,自主体位,对答切题,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结未扪及肿大;头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感,耳、鼻、口无异常分泌物;颈软,气管居中,双侧甲状腺不大,颈静脉无怒张;胸廓无畸形,无压痛,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR:80次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹稍膨,全腹压痛,反跳痛,肌卫明显,以脐周最明显,全腹未扪及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肝浊音界存在,肠鸣音亢进,未闻及气过水声,两肾区无叩击痛。

脊柱四肢无畸形,活动无受限,四肢无水肿;肛门及外生殖器未见明显异常;生理反射存在,病理反射未引出。

5、辅助检查:
腹部平片:肠管可见液平面。

(二)拟诊讨论:
1、初步诊断:中医诊断:肠结
气滞血瘀证
西医诊断:肠梗阻
2、中医辨病辨证依据:
⑴中医辨病依据:根据患者腹痛阵阵,胀满拒按,恶心欲吐,无排气少排便,中医诊断为:肠结。

⑵中医辨证依据:根据患者腹痛阵阵,胀满拒按,恶心呕吐,无排气少排便;舌质淡红,苔薄白,脉弦涩等,中医辨为:气滞血瘀证。

⑶病因病机分析:病家以腹痛为主要症候,辩证属腹痛(瘀血阻滞);瘀血阻滞,阻碍气机,不通则痛,故无论积块有无,腹痛可见;瘀血入络,痹阻不移,故痛有定处,舌质紫暗,脉涩为瘀血之象。

3、诊断依据:
腹痛4天、肛门停止排便3天;
腹稍膨,全腹压痛,反跳痛,肌卫明显,以脐周最明显,全腹未扪及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肝浊音界存在,肠鸣音亢进,未闻及气过水声,两肾区无叩击痛。

腹部平片:肠管可见液平面。

4、鉴别诊断:
①消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。

②胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高。

B超及X线胆道造影可明确诊断。

③急性胰腺炎腹痛为持续性伴腹胀,呕吐,肠鸣音减弱或者消失。

血、尿淀粉酶升高。

④心肌梗死有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。

心电图显示心肌梗死图像,
血清心肌酶升高。

血、尿淀粉酶正常。

(三)诊疗计划:
完善有关检查;
中医予以行气活血、通腑攻下,方以桃仁承气汤加减,用药如下:
桃仁12克桂枝6克大黄9克芒硝9克
炙甘草6克莱菔子15克当归15克×3剂
一日一剂,水煎400ml,分两次胃管注入
抑制胃酸分泌、保护胃粘膜;
对症、支持等处理。

主治医师:住院医师:。

相关文档
最新文档