骨科入院记录示例

入院记录

姓名：李XX 出身地：山东威海市

性别：男先住址：上饶市X X路X X号

年龄：51岁工作单位：无

民族：汉族入院日期：2003—07—16 9:00

婚姻；已婚记录时期：2003—07—16 10:00

职业：退休工人病史陈述者：患者本人

主诉：进行性腰痛伴左下肢痛半年余，加重1月。

现病史：病人腰部疼痛伴左下肢疼痛半年余，左侧大腿外侧疼痛、麻木，右下肢也有时出现麻木，同时出现双下肢乏力，休息时可稍减轻，行走或劳累后左下肢疼痛加重。曾在外院多次行腰部“理疗、按摩”、服用活血药物（具体用药不详）等治疗，上述症状未见好转，近一月来腰部及左下肢疼痛加重，为求进一步诊治来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入院。发病以来，神志清，精神好，无发热，饮食、睡眠好，大、小便正常。

过去史：因“阑尾炎”于1973年3月在外院行手术治疗。有“高血压”病史3年，正规服药治疗，血压维持稳定。否认有“肝炎及结核病”史，无药物过敏及输血史。预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，无疫区旅居史，无烟酒等不良生活嗜好。23岁结婚，育有1子1女，夫妻生活和谐，均健康。无婚外性生活与不洁性生活史。

家族史：父亲76岁，有“慢性支气管炎”病史，母亲已于两年前因“心脏病”去世。兄弟二人均体健。无家族遗传病史及传染病史。

体格检查

体温36.5°C，脉搏58／分钟，呼吸18／分钟，血压130／85mmHg

发育正常，营养欠佳，神志清楚，查体配合。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双眼巩膜无黄染，角膜无溃疡。耳部无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔内未见脓性分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈静脉无怒张，颈部对称，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形、语颤对称，叩诊心浊音界不大，心率66次／分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹部平坦，右下腹有一长约5cm瘢痕，无红肿。未见肠型及蠕动波，未触及包块，无肌紧张，肝、脾肋缘下未触及，叩诊腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门及外生殖器未查。

骨科情况：

脊柱生理弯曲存在，腰3、4棘突有压痛，左侧腰椎旁叩痛。肢无畸形，关节无红肿，左下肢肌力4级、肌张力正常，左下肢外侧皮肤痛、温觉减退。双侧膝反射活跃，病理反射未引出。

辅助检查：

2003—07—16本院腰椎X线片：腰2、3椎间隙变窄。

2003—07—16本院腰椎MRI显示：腰2、3及腰3、4硬脊膜外腔受压。

初步诊断

1、腰椎间盘突出(L

2、3 L

3、4)

2．高血压病（Ⅱ级低危组）

医师签名：张X X 2003—07—16