抗心绞痛药物的分类及代表药
抗心绞痛药
学时： 学时：2
抗心绞痛药 Antianginal drugs
要求：掌握硝酸甘油、硝酸异山梨酯、普萘 要求：掌握硝酸甘油、硝酸异山梨酯、 硝酸甘油 洛尔及钙通道阻滞药抗心绞痛的作用 及临床应用。 及临床应用。
心绞痛
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的 症状； 常见症状 常见症状； 病因：冠状动脉粥样硬化→心脏供血不足→ 病因：冠状动脉粥样硬化→心脏供血不足→ 心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧。 心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧。 表现：胸骨后阵发性的紧缩或压榨性疼痛， 表现：胸骨后阵发性的紧缩或压榨性疼痛， 可放射至心前区与左上肢。 可放射至心前区与左上肢。
[药物相互作用 药物相互作用] 药物相互作用
与降压药、血管扩张药合用：降压作用↑ 与降压药、血管扩张药合用：降压作用↑ 与拟交感胺类合用：抗心绞痛作用↓ 与拟交感胺类合用：抗心绞痛作用↓ 与苯巴比妥合用：血药浓度↓ 与苯巴比妥合用：血药浓度↓
其他硝酸酯类
药物 硝酸甘油 给药途径 舌下 缓释剂口服 口腔喷雾 2%软膏涂皮肤 软膏涂皮肤 膜剂贴皮肤 静脉滴注 硝酸异山梨酯 舌下 口服 缓释长效剂口服 单硝酸异山梨酯 口服 缓释剂口服 戊四硝酯 舌下 口服 剂量（ ） 剂量（mg） 0.3~0.6 2.6~6.5 0.4 12.5~40 5~10 0.3~3/小时 小时 2.5~10 5~30 20 20 20 10 20 起效时间（分） 1~2 — 0.5~3 15~60 30~60 即刻 10~30 30-60 — 30~60 — 10~20 10~30 持续时间 小时） （小时） 0.5 8~12 — 3~5 6 视滴注时间而定 1.5~4 2~6 12 8 12 2~4 3~6
抗心绞痛药—心绞痛与常用药(药理学)
常用抗心绞痛药物
三、钙通道阻滞药——硝苯地平（nifedipine）
1.药理作用 降低心肌耗氧量 阻滞Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，心率减慢；扩张
血管，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量。 增加缺血区供血 扩张冠脉、增加侧支循环、抑制血小板聚集、解除冠
脉痉挛，从而增加冠脉和缺血区血流量。 保护缺血心肌 降低Ca2+
送血管及侧支血管→增 加侧支循环→缺血区血 流量增加
常用抗心绞痛药物
一、硝酸酯类——硝酸甘油
1.药理作用 降低心室壁张力，增加心内膜供血
常用抗心绞痛药物
一、硝酸酯类——硝酸甘油
1.药理作用
保护缺血的心肌细胞 硝酸甘油释放NO，促进前列环素等物质的生成与释放， 对缺血的心肌细胞产生有效的保护作用。
用。
常用抗心绞痛药物
二、β受体阻断药——普萘洛尔（propranolol）
2.临床应用 适用于对硝酸酯类药不敏感或疗效差的稳定型心绞痛
病人，用药后可明显减少发作次数，对伴有高血压及快速 型心律失常者更为适用；对近期有心肌梗死症状的病人， 用药后可降低发病率、缩小梗死面积、减少病死率。变异 型心绞痛不宜单独使用本药。
常用抗心绞痛药物
一、硝酸酯类——硝酸甘油
2.临床应用 心绞痛：急性发作可选用起效快的气雾剂、舌下含片等；
频繁发作时可选用皮肤贴剂或控释片。 急性心肌梗死 急慢性心功能不全及高血压病人的控制性降压
常用抗心绞痛药物
一、硝酸酯类——硝酸甘油
3.不良反应 血管舒张反应：面颊及颈部皮肤潮红、搏动性头痛、心 悸、颅内压升高、诱发或加重青光眼等， 大剂量可出现直立性低血压及晕厥。 高铁血红蛋白症：用量过大或频繁用药时发生。 耐受性：连续用药2～3周出现，停药1～2周消失。
抗心绞痛药物的作用及副作用
Nitroglycerin
3. ↓左室充盈压，↑心内膜供血，改善左室顺应性 增加心内膜下血供。 4.保护缺血的心肌细胞,减轻缺血损伤 促进NO、PGI2、CGRP释放，直接保护，心梗范围 ↓，改善重构。
对 照
输 送 血 管 阻 力 血 管
硝酸酯类的效应
非缺血区
缺血区
非缺血区
缺血区
室壁张力 心室容积
美托洛尔（倍他乐克
作用：
5mg/5ml、25/50mg/片
）
为β-受体阻滞剂
减慢心率，减少心输出量，降低收缩压。 减慢房室传导，使窦性心率减少。
从而，减少心绞痛发作次数及提高运动耐 量。用于心绞痛、高血压、交感神经兴奋引起的 心律失常。
美托洛尔 （倍他乐克 5mg/5ml）
副作用:
心血管系统：心率减慢、血压下降。 中枢神经系统：乏力、嗜睡、头晕、失眠。
心室壁肌张力 ↓
( 扩张静脉 )
心脏做功↓
( 扩张动脉 )
硝酸甘油
【不良反应】
Nitroglycerin
——血管舒张所致
局 部
面、颈皮肤潮红
全 身 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛
体位性BP↓→晕厥 长期大剂量可致高铁血 红蛋白血症：呕吐发绀
头晕、搏动性头痛
颅内压↑ 眼内压↑（？）
连续用药产生耐受性，故应间歇给药。
抗心绞痛药物联合应用
硝酸酯类和β阻断药合用：协同↓氧耗，β阻断药可拮抗硝 酸甘油所致反射性心率↑、心肌收缩力↑ ；硝酸甘油可 ↓β阻断药所致心室容积和心室射血时间↑。取长补短副 作用减少。
硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用↑，硝酸酯类主要作用V， CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。 β受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安 协同↓氧耗，β受体阻断药可拮抗CCB反射性心率↑；而 CCB可↓β受体阻断剂收缩血管作用。
心绞痛发作，如何合理选择抗心绞痛药物？
心绞痛发作，如何合理选择抗心绞痛药物？一抗心绞痛的三大类药物1、硝酸酯类药物硝酸酯类药物具有起效快，疗效确切，经济和方便等优点，至今仍是治疗心绞痛的最常用药物。
它适用于各种类型心绞痛的治疗。
既可用于缓解心绞痛急性发作，又能作为预防用药，也可以用作诊断性的治疗。
此类药物能够有效扩张动静脉，降低心脏负荷，心肌血流灌注增加，有效改善心肌缺血状态。
需要强调的是，硝酸酯类药物遇光会分解失效，所以要避光保存。
硝酸甘油的有效期比较短，保存时一定要看好有效期，及时更换，以免急救时失效。
2、β受体阻滞剂β受体阻滞剂能够降低心绞痛发作次数，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血状态，从而缩小心肌梗死范围，此类药物是继硝酸酯类药物之后有一类治疗缺血性心脏病的药物。
β受体阻滞剂在临床上应用的种类较多，其中普萘洛尔、美托洛尔及阿替洛尔是临床上最为常用的抗心绞痛药物。
此类药物对劳力型心绞痛患者的治疗效果确切，尤其是针对心率增快、交感神经兴奋的患者有显著的治疗效果。
需要强调的是，此类药物不适合冠状动脉痉挛、心动过缓、有明显的传导阻滞以及哮喘的病人。
另外，因其有抑制心肌收缩力的作用，也不适合急性心衰的患者。
3、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂对各型心绞痛均有效，尤其是对冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛最为有效。
钙拮抗剂能够抑制血管平滑肌细胞的收缩，从而舒张冠状动脉，改善心肌的缺血状态，对于心绞痛患者的治疗效果显著。
目前临床上常用于治疗心绞痛的钙离子阻滞剂主要包括硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓及氨氯地平等。
需要强调的是，钙离子阻滞剂能够抑制心肌细胞的收缩力，因此，心衰患者要慎用，另外，其降压作用较为显著，在用于抗心绞痛的治疗过程中，临床医生需定时观察患者的血压情况。
二三类抗心绞痛药物的联合心绞痛的典型临床表现是阵发性、突发性胸骨后紧缩性或压榨性疼痛，并向心前区或左上肢放射。
心绞痛没有得到有效及时的治疗，容易诱发心肌梗死，严重者可能出现猝死。
联合用药是心绞痛治疗的重要措施，不同种类抗心绞痛药作用机制不同，联合用药时可以减少药量、增强疗效和减少不良反应。
抗心绞痛药介绍
硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯
作用相似但较弱，舌下含服起效 快，维持时间长，均属于长效硝 酸酯类
口服个体差异性大，不良反应多。 适用于预防心绞痛和心梗后心衰
治疗。
第二节 β肾上腺素受体阻断药
以普奈洛尔（propranolol） 为代表
具有多种药理作用和临床应 用，这里只介绍其防治心绞 痛作用和应用
心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药
物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。
β受体阻断药抗心绞痛临床 应用注意事项
不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。 剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始
(尤其在我国)。 久用停药应逐渐减量，防止反跳。 常与硝酸甘油合用，可取长补短。 对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性β1受
用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加 血流供应
Blood
Nitroglycerin
血管扩张
PK [Ca2+] ↓肌 PKP 球蛋白脱
磷酸
硝酸甘油舒张血管的机制
舒张血管机制
硝酸甘油扩血管物质EDRF 血管内皮舒张因子（NO）释 放激活GCcGMP↑激活 依赖cGMP 的蛋白激酶肌 球蛋白去磷酸化松弛血管 平滑肌
不良反应及耐受性
扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼， 眼内压上升(青光眼禁用)。
剂量过大时，BP下降过大，反射性心率 加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加 重心绞痛的发作
超剂量引起高铁血红蛋白症 易出现耐受性
硝酸酯类耐受性及预防措施
耐受性产生特点： • 快：NTG iv drop 8h，扩管作用明显减弱； ISDN 30mg qid(11-14)，疗效完全丧失。 • 组织差异性：动脉>静脉，血小板>血管。 • 个体差异性：不同的人产生程度不一样。 • 多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等。
抗心绞痛药物的分类及代表药
抗心绞痛药物分类
常用的抗心绞痛药包括如下几类:
⑴硝酸酯、亚硝酸酯类,以硝酸甘油为代表;
⑵β-肾上腺素受体阻滞剂，如美托洛尔、普萘洛尔等；
⑶钙离子拮抗剂，如普尼拉明(心可定）、硝苯地平、维拉帕米、哌克昔林等；
⑷其他抗心绞痛的药,如吗多明（脉导敏）、双嘧达莫（潘生丁）等;
⑸中草药及其制剂，如丹参、川芎、毛冬青的有效成份等。
代表药物
类别作用通道和受体常用代表药物
硝酸酯、亚硝酸酯类鸟苷酸环化酶硝酸甘油、丁四硝酯、硝酸异山梨醇酯等
钙离子拮抗剂钙离子通道地尔硫卓、普克拉明、苄普地尔等
β受体阻断剂β受体马来酸噻吗洛尔、美托洛尔、盐酸艾司洛尔
其它吗多明、硝普钠、双嘧达莫等
复方中草药速效救心丸、复方丹参片、地奥心血康等。
循环系统药物知识点总结
循环系统药物知识点总结●第五章循环系统药物(一)抗心绞痛药1.硝酸酯及亚硝酸酯类●代表药物:硝酸甘油，具有挥发性，在遇到热或撞击下易爆炸，产生大量的氮和二氧化碳等气体，故一般配置成10%乙醇溶液，便于运输和储存。
本品在中性和弱酸性条件下相对稳定，在碱性条件下会迅速分解。
如与氢氧化钾试液反应生成甘油，再与硫酸氢钾作用。
产生大恶臭的丙烯酸气体，故此反应可以作为硝酸甘油的鉴定反应。
是防止心绞痛的最常用药物。
●代表药物:硝酸异山梨酯，又名消心痛，本品为硝酸酯类化合物，在室温和干燥状态下比较稳定，但在强热或撞击下也会发生爆炸。
本品在酸碱溶液中，硝酸酯容易水解，生成脱水山梨醇及亚硝酸。
加新制儿茶酚溶液，摇匀，加硫酸后，即显暗绿色。
本品显硝酸盐的鉴别反应。
主要用于缓解和预防心绞痛。
长效硝酸酯类，还可以用于心肌梗死后心力衰竭的长期治疗。
2.b受体阻断药●代表药物:普萘洛尔，本品结构中含有氨基丙醇侧链，属于芳氧丙醇胺类化合物，分子中有一个手性碳原子，S构型左旋体活性强，R构型右旋体的活性仅为左旋体的1/100~1/50，药用其外消旋体。
在碱性条件下稳定，在烯酸中易分解，遇光易变质。
水溶液与硅坞酸试液作用生成淡红色沉淀。
显氯化物的特殊鉴别反应！与心绞痛，窦性心动过速等，普萘洛尔和硝酸酯类合用治疗心绞痛。
3.钙通道阻滞剂●二氢吡啶类●代表药物:硝苯地平，在光照和氧化剂存在的条件下，分别生成两种降解产物，其中光催化氧化反应，降解产物是亚硝基苯衍生物，对人体有害，故在生产时，使用及储存中应注意避光。
本品的丙酮溶液，加2%氢氧化钠溶液震摇后，溶液显橙红色。
本品主要用于预防和治疗各型心绞痛，也可以治疗高血压。
●苯烷基胺类●代表药物：维拉帕米●苯并硫氮卓类●代表药物：地尔硫卓●二苯哌嗪类●代表药物：氟桂利嗪(二)抗心律失常药1.钠通道阻滞剂● 1类抗心律失常药●代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺●2类抗心律失常药●代表药物：利多卡因和盐酸美西律●3类抗心律失常药●代表药物：普罗帕酮和氟卡尼2.b受体阻断药●代表药物：普萘洛尔3.延长动作电位时程药（钾通道阻滞剂）●代表药物:盐酸胺碘酮，本品为苯并呋喃衍生物，避光密闭环境下稳定性良好，有机溶剂中较稳定，水溶液中会发生不同程度的降解。
抗心绞痛药
抗心绞痛药[知识结构]一、硝酸酯类二、β受体阻断药三、钙拮抗药[知识点讲解]心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧并短暂地缺血、缺氧所引起的临床综合征。
典型发作特点为胸骨后或左心前区阵发性绞痛或压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢。
心绞痛大致可分为三种类型：①劳累性（稳定型）心绞痛：较为常见，特点是由于劳累、情绪激动、或其他增加心肌需氧量因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解疼痛。
②自发性（不稳定型）心绞痛：较为严重，特点是疼痛与心肌需氧量增加无明显关系，昼夜、休息与否都可发作，疼痛时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。
③变异性心绞痛：为冠状动脉痉挛所诱发，在一般活动或夜间休息时也可发生。
心肌耗氧量主要取决于以下三因素：心肌收缩力、心室壁张力和心率心肌供氧主要取决于以下因素：冠脉血流量、冠脉灌注压、侧枝循环和舒张时间。
目前已知的抗心绞痛药物主要是通过降低心肌耗氧量而达到治疗目的。
一、硝酸酯类硝酸酯类药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯和戊四硝酯等，其中硝酸甘油最常用。
硝酸甘油（NTG）【药理作用】1．降低心肌耗氧量：（1）舒张静脉血管，降低心脏前负荷硝酸甘油主要舒张较大的静脉（容量血管）, 使血液储存于静脉储血池，从而使回心血量减少，心室容积减小，心室壁肌张力降低，心肌耗氧量减少。
（2）舒张动脉血管，降低心脏后负荷硝酸甘油也可舒张较大的动脉 ( 阻力血管)，由于外周血管扩张，心脏作功的阻力下降，心室射血时间缩短，心肌收缩更为敏捷，从而降低心肌耗氧量。
2．改善心肌缺血区供血：（1）选择性扩张冠状动脉较大的输送血管和侧枝血管，对小阻力血管舒张作用弱。
（2）降低左室舒张压，增加心内膜血流量。
【体内过程】硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且可避免肝脏“首关消除”，其生物利用度达80 %，而口服时仅8 %。
含服后1~2分钟起效，持续20~30分钟。
硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部皮肤，可持续较长的有效浓度。
抗心绞痛药物总结
抗心绞痛药物总结抗心绞痛药心绞痛：冠状动脉粥样硬化—斑块—血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞—心肌急剧、短暂缺血。
【必要补充】心绞痛分类①稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。
②不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。
③变异型：由冠状动脉痉挛引起。
抗心绞痛药物的分类：①硝酸酯类；②β受体阻断剂（第二节，已讲）；③钙通道阻滞剂。
第一亚类硝酸酯类药适用于各种类型心绞痛。
一、药理作用与临床评价（一）作用特点硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。
主要作用：（1）降低心肌氧耗量。
（2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。
（3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。
（4）轻微的抗血小板聚集作用。
常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。
1、硝酸甘油①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。
②作用持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。
③舌下含服吸收迅速完全。
2、硝酸异山梨酯——中效。
口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。
3、5-单硝酸异山梨酯30～60min起效，作用持续3～6ｈ；缓释片60～90min起效，作用持续约12h。
在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。
4、亚硝酸异戊酯起效快，大约1～2min，维持时间短——用于急性发作。
【如何选择？】1、硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失；硝酸异山梨酯舌下含服亦可。
而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量（不良反应）。
发作频繁者——静脉给药。
持续时间不应超过48h，以免出现耐药。
2、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。
缓解期——缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。
抗心绞痛药
混合型心 绞痛
不稳定型心绞痛：初发型、恶 化型和自发性心绞痛
卧位型、变异型、
自发性 中间综合征和梗 心绞痛 死后心绞痛
与心肌耗氧量无明显关系， 安静状态、重、长，不易被 硝酸甘油缓解
三、心绞痛发生的病理生理机制
心肌收縮力 心率
心室壁张力
耗氧
供氧
(与室内压和容积呈正比) 心绞痛
动静脉氧分压差 心肌组织血流分布
✓ 促进侧支循环开放，迫使血流从输送血管经侧 支循环进入缺血区，改善缺血区的血液供应。
心肌局部缺血时 输 送 血 管
阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
给硝酸甘油后
非缺血区
缺血区
（2）药理作用和机制
c. 降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺 应性
✓ 扩张静脉，减少回心血量； ✓ ↓LVEDP，↓ LVEDV， 心室壁肌张力降低； ✓ 降低心室内，降低心肌耗氧量 扩张静脉（作用较强）——减少回心血量，减
轻心脏前负荷
扩张动脉—— 降低射血阻力，减轻心脏后负荷 （舒血管致BP下降，反射性引起交感神经兴奋）
（2）药理作用和机制
b.扩张冠脉血管，增加缺血区血液灌注
✓ 选择性舒张较大的心外膜输送血管，尤其在冠 状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张 作用弱；
抗心绞痛药
心绞痛
一、定义
因冠状动脉供血不足，引起心肌急剧 的、暂时的缺血与缺氧综合征，其典型 临床表现为阵发性的胸骨后压榨性疼痛 并向左上肢放射。
二、心绞痛分型
稳定型、初发型和恶化型
由劳累、情绪波动
劳累型
或其他增加心肌耗 氧量的因素所诱发，
心绞痛
休息或舌下含服硝
酸甘油可缓解
3型
抗心绞痛药
钙拮抗药临床应用
1.变异型心绞痛
(最佳适应症) 2.心肌缺血伴支气管哮喘心绞痛 3.心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病
钙通道阻滞药
药物: 硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（verapamil） 地尔硫zhuo（diltiazem） 哌克昔林（perhexiline） 普尼拉明（prenylamine）
钙通道阻断药
【不良反应】
短效二氢吡啶类硝苯地平可出现反射性心 率加快, 心肌耗氧量增加,加重心肌缺血，与β 受体阻断药合用取长补短。 原因： 1. 两者合用可协同降低心肌耗氧量、增加心肌供氧；
2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速、
心肌耗氧↑、加重心肌缺血的不良反应；
3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩冠脉，减少心肌供血、 心室容积增加，心肌耗氧增加的不良反应。
第二十八章
抗心绞痛药
概
述
心绞痛是因冠状动脉供血不足引起
的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 综合症。多见于冠状动脉硬化性心 脏病 。
（第二节）
心绞痛临床表现：
病人胸骨后部或 左前胸呈阵发性绞 痛、闷痛、压榨性疼 痛，可放射至左肩、 左上肢。疼痛时间1 - 5 min (<15min)， 休息或用药物治疗后 常可缓解。 疼痛原因：由缺血、缺氧的代谢产物（乳酸、
四、心肌能量代谢调节药
曲美他嗪 雷诺嗪
五、 其他抗心绞痛药物
卡维地洛 尼可地尔 吗多明
复习题
1
、硝酸甘油、普萘洛尔及钙拮 抗药抗心绞痛作用机制。 2 、硝酸酯类、钙拮抗剂与普萘 洛尔合用治疗心绞痛的意义。
_+ 2+ 细胞内Ca 释放、细胞外Ca2+内流
β2 –R激动剂
第六章心血管系统药物第二节抗心绞痛药
抗心绞痛药物分类
根据化学结构和作用机理的不同，抗心绞痛药物 可分为：
一、硝酸酯及亚硝酸酯类 二、钙通道阻滞剂 三、β 三、β受体阻断剂 四早应用于临床的抗心绞痛药物是硝酸酯及 亚硝酸酯类化合物。这类药物的使用已有150多年 亚硝酸酯类化合物。这类药物的使用已有150多年 的历史，主要应用的有：硝酸甘油、丁四硝酯、 戊四硝酯和硝酸异山梨酯等。 20世纪80年代人们发现了血管内皮细胞能够 20世纪80年代人们发现了血管内皮细胞能够 释放扩血管物质— 释放扩血管物质—血管内皮舒张因子，即一氧化 氮(NO)，它从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞， (NO)，它从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞， 激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，导致血管 激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，导致血管 平滑肌松弛，血管扩张。
β受体阻断剂的发现是抗心绞痛药物的一大进 展。这类药物通过降低交感神经的兴奋性，阻断 过多的儿茶酚胺，使心率减慢，心肌收缩力减弱， 心输出量减少，从而降低心肌耗氧量，发挥抗心 绞痛的作用。详见第五章作用于肾上腺素能受体 的药物。
四、其他类
双嘧达莫为扩冠药，又名潘生定，哌啶醇。具 有促进侧支循环，抑制血小板聚集，防止血栓形 成的作用，临床主要用于慢性冠状动脉不全、心 绞痛和心肌梗塞等。
2、芳烷基胺类
芳烷基胺类药物主要有维拉帕米、加洛帕米、依莫 帕米及法利帕米等。 本类药物都具有手性。 代表药物维拉帕米具有明显的立体选择性，其S 代表药物维拉帕米具有明显的立体选择性，其S-（-） 异构体是室上性心动过速病人的首选药物，R 异构体是室上性心动过速病人的首选药物，R-(十) 异构体用于治疗心绞痛。加格帕米对心肌和平滑肌 的活性强于维拉帕米，临床使用的是其S 的活性强于维拉帕米，临床使用的是其S异构体。
抗心绞痛药
[注意事项]
1、因本药可使冠状动脉收缩，故不宜用于 冠脉痉挛有关的变异型心绞痛。
2、因增大心室容积,故不宜用于不稳定型 心绞痛。
钙通道阻滞剂
维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓。
[药理作用]
1、抑制钙离子内流，抑制心肌收缩力， 减慢心率，降低心肌耗氧量。
卧位型、变异型、梗死后、中间综合征
➢ 混合性心绞痛
即可在心肌耗氧增加时发生，也可在心肌耗氧无 增加时发生
心绞痛的病理生理
需氧 供氧
心肌收缩力 心率
心室壁肌张力
+
正常
心肌耗氧
心肌供氧
心绞痛
动静脉氧分压差
心肌组织血 流分布状态
冠脉血流
心室压力
心室容积
冠状动脉阻力 主动脉压力
影响心肌耗氧量及供氧量的因素
接心肌细胞保护作用
[作用机制]
1、降低心肌耗氧量
扩张静脉，回心血量减少，降低心室壁压力 扩张动脉，降低后负荷，降低收缩力
2、心肌血流重新分配 改善缺血区的血液供应
扩张较大的心外膜血管、狭窄冠状血管及侧 支血管，增加冠脉灌注
3、 保护缺血的心肌细胞
通过NO途径生成能保护心肌细胞的内源性 物质
•增加心内膜供血，改善左室顺应性
2、舒张冠状动脉，解除冠脉痉挛，增加 冠脉流量。
3、使交感神经递质释放减少。
4、对缺血心肌的保护作用。
[临床应用]
1、维拉帕米对变异型、稳定型、不稳定型心 绞痛均有较好疗效，治疗心梗。
2、硝苯地平对变异型心绞痛最有效，对稳定 型心绞痛也有效。
对急性心肌梗塞，能促进侧枝循环，缩小 梗塞面积。
与β受体阻断药有协同作用。
抗心绞痛药及调脂药知识点归纳
抗心绞痛药及调脂药知识点归纳高血脂→动脉粥样硬化冠状动脉→给心肌供血的动脉心绞痛型稳定型心绞痛——冠脉狭窄——“动了疼”不稳定型心绞痛——斑块破溃、出血、血栓形成变异型心绞痛——冠脉痉挛一、抗心绞痛药1.硝酸酯类——扩血管2.β受体阻断药——对抗交感3.钙通道阻滞药——扩血管+抑心脏4.抗血小板药和抗血栓形成药1.硝酸酯类◆硝酸甘油◆硝酸异山梨酯◆单硝酸异山梨酯◆硝酸甘油【药动学】口服首过效应明显，生物利用度低；常舌下含服，生物利用度为80%；2～5分钟出现作用。
【作用机制】作用靶点：血管平滑肌细胞作用机制：释放的N0——舒张血管【药理作用】所有血管——“全扩”话说：扩张外周血管的利与弊～扩张冠脉，增加缺血区血供的机制～【药理作用】1.扩张外周血管，降低心脏负担，减少耗氧量2.扩冠脉，改变心脏血液分布，增加缺血区血液供应3.增加心内膜血流量（降低心室舒张末期压力）4.保护缺血心肌细胞【临床应用】1.心绞痛：稳定型～首选！2.急性心肌梗死3.心功能不全嘚瑟一下：与β受体阻断药比较——无加重心衰和诱发哮喘的危险；与钙通道阻滞剂比较——无心脏抑制的危险。
【不良反应】1.血管扩张导致：——面颈部皮肤发红、头痛、升高眼内压；——反射性心率↑，心肌耗氧量↑加重病情。
2.高铁血红蛋白血症：头痛、头晕、口唇发绀、休克、昏迷。
3.久用机体产生耐受性。
连续用药2-3周后，停用1-2周耐受性可消失。
应间歇给药。
【禁忌证】青光眼、颅内高压2.β受体阻断药普萘洛尔美托洛尔阿替洛尔拉贝洛尔【药理作用与机制】1.降低心肌耗氧量2.改善缺血区血供3.改善心肌代谢4.增加组织供血降低心肌耗氧量的机制～【临床应用】稳定型心绞痛不稳定型心绞痛特别适用于伴有心率快和高血压的心绞痛患者。
禁用于变异型心绞痛诱发冠脉痉挛诱发变异型心绞痛【不良反应】1.久用骤停引起心绞痛加剧或心梗2.诱发和加重哮喘3.禁用于血脂异常者普萘洛尔与硝酸酯类合用的合理性？3.钙通道阻滞药硝苯地平（心痛定）维拉帕米（异搏定）地尔硫卓（硫氮酮）普尼拉明（心可定）哌克昔林（心舒宁）硝苯地平：起效快扩血管作用强抑制心肌作用弱，不易诱发心衰。
抗心绞痛药
[药理作用]
1、改变血流动力学，降低心肌耗氧 舒张静脉 舒张动脉（较大剂量） 回心血量 后负荷 心脏射血阻抗 做功量
心室容积和室壁张力 前负荷
心肌耗氧量明显
2、扩张冠状动脉，开放侧支循环， 增加缺血区血液灌注
选择性地扩张心外膜较大的输送血管 开放侧支循环
3、降低左心室充盈压，增加心内膜
供血，改善左室顺应性。 减少回心血量，降低左心室舒张 期末压，增加心内膜供血 4、保护缺血的心肌细胞，减轻缺血 损伤。
[注意事项]
因本药可使冠状动脉收缩，故不宜 用于冠脉痉挛有关的变异型心绞痛。
硝酸甘油和普萘洛尔合用优缺点
1、硝酸甘油因降压引起反射性交感N兴奋， 耗氧量增加。普萘洛尔能降低耗氧量。 2、普萘洛尔可增大心室容积，使射血时间延 长，耗氧量增加。硝酸甘油能缩小心室容 积。 3、两药均有降压作用，故剂量过大，易造成 血压过低，冠脉流量减少，会加重心绞痛。 合用应减量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
抗心绞痛药物分类
硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 β受体阻断药 普奈洛尔、吲哚洛尔 钙通道阻滞药 硝苯地平、维拉帕米、
地尔硫卓
第一节
硝酸酯类 （nitrates）
硝酸甘油
[药代动力学]
P.O受多方面影响，生物利用 度仅为8％，作用慢。 舌下含服经黏膜迅速吸收，生 物利用度为80％。 亦可经皮肤吸收，达到长效作 用
舒张血管机制
硝酸甘油扩血管物质NO释 放激活GCcGMP↑激活 依赖cGMP 的蛋白激酶，减少 细胞内的Ca2+释放和外Ca2+内 流肌球蛋白去磷酸化松 弛血管平滑肌
[临床应用]
1、防治各类心绞痛 缓解疼痛，发作次数减少，增加病 人运动耐量。 2、急性心肌梗死 降低心肌耗氧量，改善缺血心肌供 血。 3、急慢性心衰 扩张外周血管，降低前、后负荷，改 善左心室舒张期顺应性。
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抗心绞痛药物的分类及代表药
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由冠状动脉供血不足、心肌暂时急剧缺血缺氧所致。
根据心绞痛的病理生理及临床表现，可分为三类：①稳定型心绞痛（stabel angina )?，又称劳力型心绞痛( exerti ? 1 angina )?，最为常见。
此型患者均有冠脉粥样硬化。
常在劳累、情绪激动、受寒或饱食时发作。
②变异型心绞痛（variant angina?或Prinzmetal angina )?，较少见。
常因冠脉痉挛引起心肌供血供氧不足。
患者一般不伴有或仅有轻度冠脉粥样硬化。
目前，有学者将此型心绞痛列为不稳定型心绞痛。
③不稳定型心绞痛（u nstable angina )?，系指心绞痛发作频繁、日趋严重，疼痛持续时间超过15分钟。
轻度体力劳动或情绪激动即可诱发，是介于心绞痛和心肌梗死之间的症状，故又称为“梗死前心绞痛”。
如不及时治疗，可引起急性心肌梗死、碎死、急性冠脉综合征、心力衰竭等。
故早期诊断和治疗极其重要。
?? 心绞痛的发病机制主要来自两方面：①动脉粥样硬化病变使冠状动脉的管腔狭窄或闭塞；②冠状动脉发生痉挛。
这两种发病机制可分别存在，也可同时存在。
这两种因素在一定条件下引起心肌缺血、缺氧而发病。
其药物治疗也是根据这两种机制而达到相对或绝对减轻心肌缺血之目的：一是扩张全身血管，降低外周血管阻力。
减轻心脏前、后负荷，减慢心率和减弱心收缩力，使心肌耗氧量降低；二是扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，促进侧支循环，增加冠脉血流量而增加心肌供血、供氧量。
?? 目前，用于治疗心绞痛的药物主要有以下6?类：
( l?）硝酸醋类：包括硝酸甘油、硝酸异山梨醋、单硝酸异山梨酷。
戊四硝酷和以亚硝酸异戊醋为代表的亚硝酸酷类因疗效和耐受性差，现已少用或不用。
单硝酸异山梨醋是此类药物中应用最多、评价最高的药物。
此类药物主要扩张静脉，减轻前负荷，兼有较弱的动脉扩张作用，使心肌耗氧量降低，可用于各型心绞痛。
( 2?）仔受体阻断剂：此类药物可减弱心肌收缩力、减慢心率、降低动脉压、减弱交感神经的兴奋，降低心肌耗氧量，故适用于稳定型或交感神经兴奋诱发的心绞痛。
对冠脉痉挛所致变异型心绞痛，由于份受体阻断而使a?－受体作用可能相对增强所致冠脉痉挛加重。
仔受体阻断剂对治疗心力衰竭也有确切疗效。
( 3?）钙拮抗剂：此类药物可扩张血管，解除痉挛，减低心肌收缩力及心率，故适用于各型心绞痛和高血压。
( 4?）他汀类血脂调节药：此类药物除有血脂调节作用外，还有以下心血管保护作用，改善血管内皮功能（增加N (?）的合成与分泌）；抗炎作用（降低C?反应蛋白），减少动脉粥样硬化斑块内的炎性细胞、巨噬泡沫细胞，从而稳定斑块和防止新斑块的形成；抑制血小板聚集；降低内皮素的产生；促进冠脉侧支循环等。
( 5?）中成药：包括活心丸、丹参滴丸、速效救心丸、寮香保心丸、银杏叶片等对治疗心纹痛有确切疗效，且不良反应少而小，现已受到国外患者的青睐。
我国中医活血化癖疗法也得到国外广泛认可，并引发全球活血化癖研究热潮。
( 6?）其他；包括心肌细胞保护剂或代谢抑制剂曲美他嗦（trimetazidine?）、雷诺嗦（ranolazine )?；窦房结抑制药扎替雷定（: atebradine?）、法利帕米（fali - pamil )，促侧支循环药血管内皮生长因子（VEGF )?；钾通道开放剂尼可地尔( nicorandil )?；还有辅酶q?。
、左卡尼汀（levocarnitine?）等。
但这些药物治疗心绞痛的长期疗效和安全性还有待大规模临床资料验证和评价。
对有并发症的心绞痛患者，合理选择安全而有效的抗心绞痛药物，是一个非常重要的问题，应引起高度重视。
①高血压：对合并高血压的心绞痛患者，应选用既能缓解心绞痛又能控制血压的药物，因血压高可增加心脏后负荷和心肌耗氧量，不利于心绞痛的控制，故宜选用钙拮抗剂和仔受体阻断剂。
②心功能不全：应首选硝酸醋类和汗受体阻断剂或血管紧张素转换酶抑制剂。
③心律失常：根据不同类型心律失常进行选择，如伴有室上性心动过速、室上性早搏、阵发性房颤及运动诱发室性异位节律时，选用任受体阻断剂或钙拮抗剂；对有显着窦房传导阻滞、房室传导阻滞及病窦综合征者，选用硝酸酣类和硝苯地平，禁用牙受体阻断剂和维拉帕米（异搏定）；对伴有心衰和室性心律失常者宜选用硝酸醋类和胺碘酮。
④心肌梗死后心绞痛：只要无禁忌证，牙受体阻断剂适用于心肌梗死后心绞痛，不但能缓解心绞痛，还能减少再梗死、心律失常、碎死及心血管病死亡率。
当证实为心肌梗死后心绞痛是由冠脉痉挛所致者，则不宜选用压受体阻断剂。
⑤对伴有脑血栓、脑出血、颅内高压者宜选用汗受体阻断剂或钙拮抗剂，禁用硝酸酷类。
⑥对伴有糖尿病、哮喘或慢性阻塞性肺病者，禁用压受体阻断剂。