抗心绞痛药物

抗心绞痛

各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。

抗心绞痛药作用机制

①舒张血管、↓心率、↓左室舒张末压→↓耗氧。

②舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。

③促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。

硝酸甘油【药理作用】

1. 扩张外周血管，改变血流动力学舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓舒张大A →左室后负荷和作功↓→耗氧量↓

2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血

①增加心内膜下血供②选择性扩张心外膜较大输送血管

③开放侧支循环④增加缺血区血供

3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成

【临床应用】

1各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴；

2急性心肌梗塞：早期应用3CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）β受体阻断药

1改善缺血区血供:耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区↑供血；心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。

2促进氧合血红蛋白解离→↑组织供氧。

3改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓4抑制血小板聚集

5降低心肌耗氧量：阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑（缺点）。总耗

临床应用1稳定型心绞痛：可用2不稳定型心绞痛:慎用3变异型心绞痛：忌用CCB的抗心绞痛作用

1降低心肌耗氧量：1)舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷2)↓心率，↓收缩力；3)拮抗交感活性

2增加缺血区血供：扩张冠脉、↑侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛→↑冠脉和缺血区血流量；

3保护缺血心肌: ↓Ca2+ 超载；↓组织ATP分解，↓黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时c AMP堆积。

临床应用

①对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。

②对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。

1硝苯地平：变异性心绞痛2维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛3地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛

抗心绞痛药物的联合应用

硝酸甘油与普萘洛尔：

⑴能减少各自的应用剂量⑵能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能降低普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力；普萘洛尔通过 受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快⑶能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，

联合用药

硝酸酯类和β受体阻断药合用:协同降低耗氧量,β受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑,而硝酸甘油可缩小β受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻↑硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。

β受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安

表32-1 硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应

思考题

1.抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。

2.抗心绞痛药物联合应用的优、缺点？

抗心律失常

根据Vaughan Williams分类法，分为以下几类：

Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic 三个亚类

Ia 适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺

Ib 轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠

Ic 重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮

Ⅱ类：β受体阻断药；普萘洛尔

Ⅲ类：延长APD的药物；胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺

Ⅳ类：钙通道阻滞药；维拉帕米、地尔硫卓其他类：腺苷

Ⅰ类钠通道阻滞药—Ⅰa类

共性：适度阻滞钠通道；↓K+、Ca2+通透性，延长ERP；膜稳定/局麻

奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺

奎尼丁

低浓度：阻滞Ina,Ikr; 高浓度：阻滞Iks, Ik1, Ito, ICa,L; Ikur; 抗胆碱;阻断α受体①↓自律性：②↓传导：抗胆碱→用前先服强心苷抑制房室传导；变单向为双向传导阻滞，消除折返。

③↑不应期：延长APD及ERP。ECG Q-T间期延长；取消折返。④负性肌力【Therapeutic Uses】广谱治疗各种快速心律失常

【Adverse effects】 1. 消化道症状

2. 各种心律失常：室性心动过速，室颤→“奎尼丁晕厥”抢救措施:异丙/阿托品/电复律

3. 金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等

4. 低血压：阻断α-受体，↓心肌收缩力。心率＜60次/分；SBP ＜90mmHg；Q-T ＞30% 停药

普鲁卡因

【药理作用】特点（与奎尼丁比较对心肌作用与奎尼丁相似；无抗α受体及胆碱作用。

【临床应用】：主要用于室性心动过速，作用快；【不良反应】：较奎尼丁少且轻Ⅰb类（轻度阻滞钠通道）

利多卡因

【体内过程】首过消除明显，静脉给药

【临床应用】

主要用于室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。【不良反应】

1 中枢神经系统：

2 心脏抑制：过量↓心率、房室传导阻滞、低血压

3 禁用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。

苯妥英钠

【药理作用】膜稳定作用（↓Na+，↑K+）

1.仅作用于希-浦系统；↓自律性，↓APD、ERP

2.增加房室结0相除极速率，加快传导

3.加快强心苷中毒所致0期除极减慢，改善传导

【临床应用】主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致室性心律失常首选【不良反应】静注过快可引起低血压、窦性心动过缓孕妇禁用（致畸）。

Ⅰc类（重度阻滞钠通道）

普罗帕酮（心律平）

【药理作用】具局麻作用

1. ↓浦氏纤维自律性；

2. ↓心房、心室、浦氏纤维传导速度；

3. 延长APD和ERP；

4. 轻度肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞

Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药普萘洛尔

共性：阻断β受体，阻滞钠通道，缩短复极过程

机制：①竞争性阻断β受体，↓心率、↓房室传导

②抑制Na+内流，具膜稳定作用。

1.↓窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激动时明显；↓儿茶酚胺所致DAD而防止触发

2.↓房室结、浦氏纤维传导，

3.↑房室结ERP。

临床应用】主要用于室上性心律失常

对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好