3D腹腔镜手术技术专家共识(2015)

中国实用外科杂志2015年9月第35卷第9期指南与共识文章编号：1005-2208（2015）09-0967-03DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.09.153D腹腔镜手术技术专家共识（2015）中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中图分类号：R6文献标志码：C【关键词】腹腔镜；三维成像；二维成像Keywords laparoscope；three-dimensional imaging；two-dimensional imaging三维成像（three-dimensional imaging，3D成像）技术在20世纪90年代即已应用于腹腔镜手术系统，以解决传统腹腔镜二维图象在空间定位和辨认解剖结构方面的不足，但当时的3D腹腔镜设备由于存在分辨率低、易致术者视觉疲劳等缺点，一直未能得到推广应用。

近年来，随着技术的不断发展，上述缺陷得到大幅度的改善，3D腹腔镜又开始得到重视，并已在欧美等国家得到较多的应用［1-4］。

3D腹腔镜具有手术视野的三维立体感和手术操作的纵深感，是对传统腔镜技术的进一步发展和有益补充。

3D腹腔镜技术具有重要的研究价值、良好的应用前景和广阔的发展空间。

目前，国内已陆续有多家医院开展3D 腹腔镜手术并加以报道，且有更多单位已将3D腹腔镜手术作为下一步的发展目标之一。

为进一步探讨并明确3D腹腔镜系统下的手术技术特点，其在普外科领域的应用优势与不足，以及如何利用这些优势更好的开展与应用3D腹腔镜手术等一系列问题，以推动3D腹腔镜手术技术的规范开展，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组特别组织国内部分专家学者制定本共识。

13D腹腔镜手术适应证近年来，随着技术的进步和器械的完善，其3D腹腔镜手术适应证不断扩大。

由于3D腹腔镜手术是在成熟、规范的2D腹腔镜手术术式基础上进行，而3D腹腔镜与2D腹腔镜相比，具有手术视野的三维立体感和手术操作的纵深感，其手术操作步骤和技巧仍一致，因此，3D腹腔镜手术的适应证范围与传统2D腹腔镜手术相当。

对于胆道、阑尾、甲状腺、脾脏、胰腺、肝脏、结直肠、胃和疝手术等，3D腹腔镜均可作为可选的手术平台与方式。

3D腹腔镜特别在胃、结直肠和胰腺手术等方面有较大优势。

23D腹腔镜手术技术2.1技术基础3D腹腔镜手术应该在已有的成熟、规范的2D腹腔镜手术术式的基础上实施，其基本手术技术是以2D腹腔镜基本手术技术为基础，并且术者须熟练掌握3D 腹腔镜镜头的操控和使用。

2.23D腹腔镜下的视野显露技术与传统2D腹腔镜系统相比，3D腹腔镜镜头具有视野纵深感更强、空间定位更精确的优点。

但同时由于目前的3D腹腔镜是按照三维成像原理进行工作，绝大多数双摄像头的位置是固定的。

因此，目前在实际工作当中，尚无法做到像2D腹腔镜旋转镜头切面的角度来改变视角。

在这种情况下，当目标手术野中出现其他组织遮挡时，其后方的解剖结构就难以显露，此时可弯曲高清3D镜头可以弥补此方面的不足。

此外，由于3D腹腔镜系统本身的成像特性，目前市场上大多数3D腹腔镜镜头存在一个“comfort zone”或“stereo-scopic window”的概念，即观察物体与镜头距离应在一个适当的范围内，否则会使图像的3D效果受到部分损失或引起视觉上的不适。

因此，显露手术视野时，扶镜手应注意到这一客观存在的问题，避免镜头过于接近观察物体，减少3D效果的损失。

我们建议，应重视加强手术训练，强调整个手术团队的技术训练和配合，提高图像的3D稳定性，从而提高手术安全性和手术质量。

2.33D腹腔镜手术的技术特点及优势2.3.13D腹腔镜技术特点应用3D腹腔镜系统进行手术操作能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，从而在一些重要血管的分离裸化和淋巴结清扫等过程中，达到更加精准的效果；腹腔镜下进行离断标本或判断距离时，3D腹腔镜因其具有充分的立体视野，对切缘或操作距离的把握可能更为精确；而在腹腔镜下完成一些精细定向操作，如腹腔镜下的手工缝合操作、精细吻合操作以及消化道重建时，立体视野的优势更为明显，对缝合时持针器械的换手操作、持针器打结时的三维立体判断都有非常重通信作者：郑民华，E-mail：zmhtiger@··967中国实用外科杂志2015年9月第35卷第9期要的帮助；3D 腹腔镜由于更接近立体真实的视觉，因此，在手术中操作更便利，发生操作错误更少，即使是无腹腔镜经验者亦感觉到更易掌握，学习曲线可能更短，更易为无腹腔镜手术经验者接受。

但也应当注意到，在实际的手术操作中，由于3D 腹腔镜镜头所具备的放大高清立体效果，使得扶镜手轻微的手部震颤或小幅度的镜头快速调整都会使视频图像晃动更为显著，可能给术者带来视觉不适或疲劳。

2.3.23D 腹腔镜在各类手术中的优势2.3.2.1胃手术3D 腹腔镜在胃癌手术中的优势主要体现在对腹腔镜下解剖层面的立体辨识和腹腔镜下手工吻合的精细操作。

由于3D 腹腔镜下对手术操作区域的局部放大倍数更高，且立体纵深感和层次感更强，使得手术操作更精细，可有效避免在2D 腹腔镜行胃癌根治术一些容易出血的情况。

如清扫No.6淋巴结时，对幽门下区域的解剖，如横结肠系膜前叶、胰颈、胰头以及融合筋膜间隙有立体的辨识，可更容易地剥离横结肠系膜前叶，打开融合筋膜间隙，完成自胰腺下缘向胰腺上缘“爬山”清扫淋巴结和根部处理血管的过程。

清扫No.5、12a 淋巴结根部，处理胃右动脉时，显露胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝固有动脉，根部处理胃右动脉时，对血管解剖的空间走向和各血管关系之判断也更为精确。

而在全腹腔镜下完成消化道重建时，需要在腹腔镜下完成一些手工缝合操作，3D 腹腔镜立体视野的优势更为明显，对缝合时的持针、打结等三维立体判断都有非常重要的帮助。

2.3.2.2结肠手术3D 腹腔镜的高清晰分辨率加上立体效果，除了在血管分离、淋巴结清扫时给术者带来更清晰的画面，更能辨清组织结构的前后层次，腔隙结构辨认更精确，血管壁损伤机会大大减少。

无论左半结肠或右半结肠手术，越来越强调从Toldts 间隙、Gerota 间隙、胰前间隙、胰十二指肠前间隙的辨认和解剖；对于脂肪组织比较多的左右侧腹膜、结肠旁沟，准确辨认腹壁脂肪抑或结肠系膜脂肪，以期将结肠系膜与之分开、完整切除，达到最精确的解剖学分离。

然而上述间隙和各层脂肪组织原本是重叠在一起的，2D 腹腔镜下要分辨间隙难度虽然较开放手术有所降低，但还是需要术者具备有牢固的解剖学知识和丰富的手术经验，才能在手术中准确行走在间隙之间。

而3D 腹腔镜下，各个间隙的筋膜组织和不同脂肪结构差别显现明显，极容易辨认，发生间隙层次判断错误的概率降低，手术进程也会顺利许多。

2.3.2.3直肠手术传统2D 腹腔镜的二维图像和实际的三维关系存在误差，手术中难免产生手眼不协调的情况；3D 腹腔镜手术还原了真实视觉中的三维立体手术视野，并具有放大作用，克服了传统腹腔镜二维视野所造成的视觉差别与不便，便于手术过程中更好的辨别解剖组织。

使得在腹腔镜直肠癌根治术过程中清扫No.253淋巴结，精细辨别自主神经更为方便，而在低位直肠癌括约肌间切除术（ISR ）或Miles 手术过程中对于肛提肌附着点的辨认更为清楚。

在低位直肠癌手术过程中，普通2D 腹腔镜如镜头距离过远，术者无法看清并辨别解剖关系，如镜头距离过近，则易因超声刀产生的烟雾而模糊，须反复擦拭镜子致手术时间延长，这一劣势在肿瘤较大的低位直肠癌病人尤其是骨盆狭窄的肥胖病人中尤为突出。

3D 腹腔镜提供了高清的手术视野、立体的视觉效果，尤其改善了术者对深度的感知，扶镜手无需将镜头置入狭窄的盆底亦可使术者得到清晰的视野，既增加了手术的准确性，又减少了手术时间。

部分3D 腹腔镜的镜头为可旋转型，这对于直肠癌尤为方便。

清扫肠系膜下动脉根部时可略微调整角度达到普通2D 腹腔镜30̊的视觉效果。

游离盆底及直肠前壁时，普通2D 腹腔镜需反转镜头方能看到部分视野，且此时操作点大多数位于显示屏的一个角落处，而可旋转3D 腹腔镜经过适当角度上曲60̊~90̊即可达到满意的视觉效果，且手术操作点一般可位于显示屏幕的中间，这一点在低位直肠癌操作过程中尤为突出。

2.3.2.4胰腺手术由于胰腺解剖位置较深、周围结构复杂、血管供应丰富、解剖层面繁多、吻合重建技术困难等原因，腹腔镜应用在胰腺外科技术难度相对较高。

3D 腹腔镜系统具有提高手术操作精准性的优势，特别是在胰腺手术解剖肠系膜上血管等大血管的过程中，使解剖更加细致精准，更加安全可靠，而淋巴清扫更加彻底，因此，3D 腹腔镜在大血管的精准分离中具有特别重要的临床意义。

此外，胰腺手术吻合口重建是手术的重点与难点，而应用3D 腹腔镜手术系统行腹腔镜下的胰肠吻合、胆肠吻合等，由于立体感更强，吻合操作更流畅、动作更精准，大大缩短腔镜下缝合和吻合口重建的手术时间和学习曲线，是高质量消化道重建的重要保证。

2.3.2.5减重手术胃转流术作为代谢外科主流术式，存在诸多复杂的手术操作，应用3D 腹腔镜可极大提高术中操作的精准度。

利用3D 腹腔镜的高清晰度及具有立体纵深的视野特点，术中游离HIS 角、建立胃后隧道、离断胃后血管等更加精准，对于建立直径1.5cm 的胃肠吻合口更易规范统一。

胃转流术中需要缝闭胃肠、肠肠吻合口的残口及各个系膜裂口，利用3D 腹腔镜的立体纵深视野，有利于初期开展减重代谢外科手术者掌握缝合等手术操作。

2.3.2.6胃食管反流手术应用腹腔镜技术行食管裂孔疝修补及胃底折叠术较开胸、开腹方式表现出极大的优势。

3D 腹腔镜由于还原了视觉中的三维立体手术视野，及较强的视野纵深感，使得腹腔镜这类手术上的优势就变得更为明显。

术者可较为容易地辨识与疝囊贴合较近的胸膜，辨识迷走神经，避免损伤。

另外，在行裂孔修补及胃底折叠时，更是表现出3D 腹腔镜较为理想的定位功能，让术者对缝针的抓持与缝合更加精准、容易和快捷，使手术更流畅。

另外，应用镜头可旋转的3D 腹腔镜，使术者可以充分利用脐部切口为观察孔，轻松完成各种体型病人的手术。

2.3.2.7甲状腺手术3D 腹腔镜在甲状腺手术中的优势主要体现在喉返神经的显露、保护以及甲状旁腺的原位保··968中国实用外科杂志2015年9月第35卷第9期护。

如喉返神经入喉处的处理往往是手术的难点，利用3D 腹腔镜的高清放大和三维视野特点使此处喉返神经的细小分支以及周围的细小血管显露更加清晰，空间关系更明确，避免该处细小血管的损伤出血，以及由此带来的入喉处神经损伤。

而3D腹腔镜的立体纵深感以及放大作用对于解剖位置较深的喉返神经的寻找和辨识亦具有重要意义。

3临床研究目前，经Pubmed，Excerpta Medica Database（EMBASE），和The Cochrane Library等数据库检索相关关键词后，以3D 腹腔镜与2D腹腔镜的临床对照资料作为研究对象的RCT 研究<5篇。