2018AHA血管内治疗指南

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缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018

阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。

综述：多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。

MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。

SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。

COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。

CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。

阳性结果入选条件：40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者发病 24h 内方案：①阿司匹林75mg/d×90d②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。

两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。

为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。

《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d 。

此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。

1.11 2018 AHAASA 急性缺血性卒中早期管理指南解读

2018版指南 ——适应症 • 对于年龄≤80岁、无糖尿病和既往卒中史、 NIHSS评分≤25分、未服用任何抗凝药、大脑中动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证据的患者，推荐给予静脉阿替普酶治疗 ——附加推荐意见（∥类） • ＞80岁、服用华法林且INR<1.7、既往有卒中史和糖尿病史、轻型卒中的患者，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的选择 • 严重卒中（NIHSS评分>25分）静脉溶栓是否获益尚不明确
1.7
2.2 3个月死亡 3个月功能独立
SITS-MOST 定义的sICH
SITS-ISTR 研究：23942例急性卒中患者，0-3h静脉溶栓者21566例， 3-4.5h静脉溶栓者2376例
推荐等级
I
证据水平
B-NR
改写自 2013 版指南
新推荐
I
B-NR
•
阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗
B-NR 新推荐
不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血。 III:无获益
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
IST-3 研究： • 未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后 6 个月临床获益（Oxford 残障评分）有关
Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.
急诊评估
不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查延误静脉溶栓
• 对DTN时间设立首要和次要目标
急诊评估
• 常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。

本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：推荐分类和证据级别血管内治疗方案推荐1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。

2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。

3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。

4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。

5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。

6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。

7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。

2018AHA／ASA指南解析：静脉溶栓与机械取栓

时间就是大脑！时间的丢失就是大脑的丢失！许多情况下，如果治疗速度足够快，有效的治疗可以减少或消除急性缺血性卒中（AIS）引起的脑损伤。尽最大可能减少时间延误，是临床工作的守则。比如：急诊脑部影像学检查应在20分钟内完成，如果不是必需灌注扫描可以省略， DNT第一目标在60分钟以内，附加目标是45分钟以内。即使考虑血管内治疗，静脉溶栓仍需第一时间给予，桥接治疗仍是重要的推荐，再次强调时间的重要性。
从这个纳入标准可以看出，DAWN 研究试图纳入一些症状比较严重，而影像学检查显示梗死核心体积较小的患者。从理
论上讲，这些患者症状严重说明较大范围脑组织已经发生了功能障碍；而 MRI-DWI 或 CTP-rCBF 却显示已经发生梗死的体积较小，这说明了还有不少脑组织处于已经发生功能障碍但
是还没有最终形成梗死的状态；在这种情况下，如果恢复了血供，这部分脑组织的功能可能会恢复。这就叫做 Deficit 和 Infarct 的 Mismatch，也是确定缺血半暗带的一种方法（ Neurology 2004; 62: 2187-92）。
静脉溶栓
不建议使用超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。（III：无获益，B-R）
2
机械取栓术
机械取栓术
即使正在考虑血管内治疗，符合静脉阿替普酶治疗的患者也应接受静脉阿替普酶治疗。（I，A）
机械取栓术
对于考虑进行机械取栓术的患者，在静脉给予阿替普酶后，不应等待观察以评估患者的临床反应。（III：有害，B-R ）
Ⅲ级(完全灌注)对比剂完全、迅速充盈远端血管，并迅速清除
可回收支架取栓优于MERCI取栓装置。（推荐等级：I，证据水平：A）
在某些情况下，可回收支架取栓之外的装置也可作为机械取栓术的一线装置，但是可回收支架取栓依然是首选。（推荐等级：II，证据水平：B-R）

2018AIS血管内治疗中国指南

• （19）急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，应在经验丰富的中心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。
• （20）机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到 mTICI 2b/3级（Ⅱb类推荐，B级证据）。
• （2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• （4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
溶栓
监护处理随访
神经内科神经外科神经ICU 神经内科神经内科神经外科神经内科神经内科神经外科神经外科
放射科神经外科麻醉科
1. 快速准确分诊及开放静脉通道等处理（急诊） 2. 快速准确等临床判断（急诊科或神经内科） 3. 院内流程的通畅（神经内外科、影像科） 4. 多模式血管再通（神经介入、麻醉科） 5. 术后的监护与管理（神经ICU） 6. 术后并发症的外科处理（神经内外科）
• （16）在机械取栓过程中，推荐结合患者实际情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率（Ⅱa类推荐，C级证据）。
• （17）在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。
• （18）急性缺血性卒中患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免取栓延误（Ⅱa类推荐，B级证据）。

美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南(全文)

美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（全文）关键词：AHA 心血管急救心肺复苏美国心脏学会（AHA）心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)和心血管急救(Emergency Cardiovascular Care, ECC)指南的出版标志着现代心肺复苏走过了50周年。

1960年，Kouwenhoven、Knickerbocker 和Jude 三人报道了应用闭合式胸外按压成功抢救了14例病人。

同年，在Maryland医学会议上首次介绍了胸外按压和人工呼吸的联合使用。

两年后，即1962年，开始有人应用直流电单相波电除颤抢救心脏骤停病人。

在1966年，美国心脏学会颁布了第一个心肺复苏指南，随后定期进行更新。

在过去的50年里，早期识别，早期CPR，早期电除颤以及早期转运到急救医疗中心的这一准则挽救了全世界无数条生命。

这些被挽救的生命证明了复苏研究和临床转化的重要性，这也是庆祝CPR 50周年的原因。

我们要想实现复苏先驱们赋予我们的使命仍然面临着巨大的挑战。

我们知道，各个治疗系统之间的心脏骤停存活率存在着惊人的差异，一些系统报道的存活率比另外一些系统的高5倍多。

尽管一些技术，比如体外自动除颤仪（AEDs）有助于增加心脏骤停患者的生存率，然而除非第一目击者愿意和有能力救治，否则没有最初的干预措施可救治心脏骤停患者。

此外，要想成功，第一目击者和其他施救者必须分工协作，整合成一个整体，共同致力于提高心脏骤停患者的出院存活率。

本概述突出强调了2010 AHA CPR和ECC指南的主要变化。

科学家们和医务人员参加了综合的证据评估过程。

他们根据当前的科学进展来辨别对存活率最具有影响的潜在因素，进而分析CPR 步骤的程序以及每一步的优先性。

在现有证据效力的基础上，他们推荐了那些最有希望的治疗措施。

专家们一致赞成继续强调高质量的CPR—足够的频率和深度，保证充分的胸廓回弹，尽可能的减少按压中断，以及避免过度通气。

2018美国心脏协会和美国卒中协会急性缺血性卒中早期管理指南解读

LOE
新推荐、修改或未改动
B-NR
新推荐
将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间
推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医院
分类系统
对于政府和第三方机构来说，发展和建立一种能够真正反映救治需求的患者费用支付制度是可能有益的。这种制度不考虑使用何种药物或治疗，以使患者获得最佳预后为目标。
改写自2013版指南 IIb C-EO
静脉溶栓
阿替普酶静脉溶栓治疗
COR
LOE
新推荐、修改或未改动
推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg, 最大剂量90 mg， 1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注> 60 分钟）
新推荐
• 两项荟萃分析：sICH 中基线CMBs更为常见 (OR, 2.18; 95% CI, 1.12-4.22; 和OR, 2.36; 95% CI, 1.21-4.61)。但是，基线CMBs患者的sICH率(6.1%, 6.5%)却不会较NINDS rtPA研究(6.4%)中更常见
• 在>10个CMB的患者中，sICH 率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件
IIb B-NR
新推荐
一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小板或抗凝治疗(<24小时)与较晚开始(>24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是，该研究结果可能受选择偏倚的影响
开始抗血小板治疗或抗凝治疗的时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定

脑梗塞的血管内治疗

致密动脉征：大脑中动脉，颈内动脉，椎动脉或其他动脉密度增高，CT值是70-90Hu。或者大脑中
动脉点征。

时间窗
影像评估
操作流程
616 小时
CT排除出血 ASPECTS评分
CTA/MRA：确定大血管闭塞情况
符合DEFUSE 3研
究标准或符合 DAWN研究标准 (I/A)
CTP/PWI/DWI：评
案
机械取栓
（I/A）（IIb/C）
6h内: 卒中前mRS＞1
分，
ASPECTS评分 <6分;
或NIHSS评分 <6分;
颈内动脉或
MCA M1段闭塞; （IIb/B)
2018中国卒中学会
实施血管内治疗 ASPECTS<6分或梗死前，尽量使用无体积≥70 ml或创影像检查明确梗死面积＞1/3大MCA 有无颅内大血管供血区。缺血半暗带组闭塞（I/A）。织错配较大时，进行取
6h内: 年龄≥18岁；卒中前mRS 0-1分； NIHSS评分≥6 分；
ASPECTS评分 ≥6分;
颈内动脉或
MCA M1段闭塞；
（I/A）
静脉溶大脑前动脉、
栓禁忌椎动脉、基底
建议将动脉、大
机械取脑后动脉闭塞
栓作为患者，可以考
大血管虑在发病6 h内
闭塞的（至股动脉穿
治疗方刺时间）进行
确定大血管闭塞情况，评价侧支循环
同步筛查大血管闭塞情况
CTP/DWI：评估梗
死核心、半暗带（可选）
(Alberta Stroke Program Early CT Score）
动脉闭塞型脑梗死（<24h）：50-60%表现正常，40-50%表现异常，影像表现为：

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布日前，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。

新版指南刊登在《中华心血管病杂志》2018年10月第46卷第10期。

沈阳军区总医院韩雅玲院士、北杨杰孚教授、中国医学科学院阜外医院张健教授等专家出席了本次发布会。

新指南的亮点1. 明确提出了心衰新的分型明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。

表1 心力衰竭的分类和诊断标准新指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。

HFmrEF的临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。

2. 明确提出了慢性心衰的诊断流程首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。

然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。

最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

图1 慢性心衰的诊断流程3. 新增心衰的预防新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。

4. 推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。

所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
主讲人：靳凌教授单位：南京脑科医院
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期时间的重新定义
与 14 版指南相比，18 版指南重新定义了急性期的时间，一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期诊断与治疗
包括：1. 病史和体征 2. 脑病变与血管病变检查 3. 实验室检查及选择 4. 诊断标准 5. 病因分型 6. 诊断流程
中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）
急性期诊断与治疗
脑病变检查：（新增内容）脑病变检查中多模式 MRI：AHA/ASA 不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT灌注、MRI 、DWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。AHA/ASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排查颅内微出血。
实验室检查及选择：在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短 DNT，且未降低安全性。AHA/ASA 也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。
杨璐萌，程忻，凌倚峰，等. 急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标[J]. 中华神经科杂志，2014, 47(7): 464468. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2014.07.006.
脑卒中急诊救治体系
急性期评估和诊断
主要更新

2018aha-asa急性缺血性卒中早期管理指南

也推荐静脉阿替普酶溶栓用于经过选择的发病 3～4.5 小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。（I，B-R，改写自 2013 版指南）
整理课件
静脉阿替普酶溶栓治疗后 24 小时内血压应＜180/105 mmHg。（I，B-NR，改写自 2013 版指南）
整理课件
整理课件
推荐急救人员包括EMS运送人员应用卒中评估系统（I，B-NR，改写自 2015 CPR/ECC）
EMS 人员应该现场开始对卒中进行最初的处理。强烈鼓励 EMS 人员启动卒中流程。（I，B-NR，改写自 2013 年版指南）
EMS 人员应该在运送疑似卒中患者途中时就院前通知准备接收患者的医院，以便医院在患者到达前动员相应资源。（I，B-NR，改写自 2013 年版指南）
阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗。（I，A，改写自 2013 版指南）
整理课件
符合其它标准的发病 3～4.5 小时的轻型轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。（IIb，B-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱR，新推荐）
胸片在无急性肺部疾病、心脏疾病或者肺部血管疾病证据的情况下用于超急性期卒中患者的评估，有效性是尚不明确的。如果进行胸片的评估，也不应该延误静脉溶栓治疗。（IIb，B-NR，改写自 2013 版指南）
整理课件
整理课件
急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能者，应进行气道支持及辅助通气。（I，C-EO，同 2013 版指南）
整理课件
对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行。（I，B-R，改写自 2013 版指南）
对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线期心电图的评估，但是不应该延误静脉溶栓。（I，B-NR，改写自 2013 版指南）

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018

对部分经过选择的患者，单独采用血管内血栓抽吸
技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的（Ⅱ 级推荐，C级依据）。
（1）动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病 6 H内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（I级推荐，B级证据）。
（2）在适宜使用机械取栓的情况下，不应优先使用动脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
禁忌证
1．若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。 2．活动性出血或已知有明显出血倾向者。 3．严重心、肝、肾功能不全。 4．血糖<2.7 MMOL/L或>22.2 MMOL/L。 5．药物无法控制的严重高血压。
（1）对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述条件，可采用血管内介入治疗：
①发病前MRS评分为0分或1分； ②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞； ③年龄≥18岁； ④NIHSS评分≥6分； ⑤ASPECTS评分>-6分； ⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6 H内（I级推荐，A级证据）。
（1）急性期颅内动脉血管成形术／支架置入术可能是介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（一）血压管理
（1）为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化，要求术前至术后24 H血压控制在180/105 MMHG以下（Ⅱ 级推荐，B级证据）。
存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置入术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 H 内抗栓治疗安全性尚不明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（三）麻醉镇定方式
普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身及导管室具体条件合理选择麻醉方式（I级推荐，B级证据）。

2018年AHA心肺复苏指南

CPR指南如何兼顾公众参与

各国CPR国民普及率
• 美国：＞5000万人（1/4人口）接受培训， 20万SCA在现场接受初级CPR，7万人获救。
• 德国：掌握初级CPR是获得驾照的条件之一 • 日本：消防厅印发急救手册、举办讲座，年均15万人接受培训。 • 中国：CPR普及率＜1%，SCD抢救成功率不到万分之一。
2018/10/8
徐医附院急救中心 16
Ventricular Tachycardia
2018/10/8
徐医附院急救中心 17
Pulseless Electrical Activity
2018/10/8
徐医附院急救中心 18
Asystole
2018/10/8
徐医附院急救中心 19
心肺复苏
• 针对心搏及呼吸骤停的患者所采取一系列抢救措施，称为“心肺复苏”或“ 心肺复苏术” （Cardiopulmonary Resuscitation , CPR）。 • 传统的CPR主要是胸外按压+人工呼吸+电除颤。 • 心肺复苏的最终目的是恢复患者的社会行为能力，从70年代开始在进行CPR同时，注重恢复脑功能，以改善预后，提高患者生存质量，即把“CPR”发展为“心肺脑复苏” (Cardiopulmonary cerebral resuscitation , CPCR)。
CA的原因-非心源性
• • • • • • • 呼吸衰竭、窒息甚至呼吸骤停/停止；严重电解质紊乱和酸碱平衡失调；手术、治疗操作和麻醉意外等；各种原因的休克；各类急性中毒；药物过量/药物过敏反应；突发意外伤害如电击、溺水等。
心搏骤停发生时心电图类型
心室颤动＞50% (VF, ventricular fibrillation)

2018AHA高级生命支持规范指南规范更新.doc

2018AHA高级生命支持指南更新2015年，国际复苏联络委员会(ILCOR)开始采用持续证据评估(CEE)流程。

此流程用于快速分析同行评审的已发表的复苏研究以及心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)科学与治疗建议(CoSTR)声明的国际共识的发展。

持续证据评估旨在缩短复苏证据公布与转化成ILCOR成员(如美国心脏协会(AHA))所提供指南建议之间的间隔时间。

基于这些年度ILCORCoSTR总结陈述，美国心脏协会心血管急救委员会将出版关于心肺复苏及心血管急救的年度指南重点更新。

这些摘要总结了高级心血管生命支持(ACLS)及儿科高级生命支持(PALS)编写小组所出版的2018美国心脏协会指南重点更新中的变更。

进行ILCOR系统性审查,以回答ILCOR专家成员优先选择的特定复苏问题。

今年针对审查优先选择的问题提出了在心脏骤停期间或之后不久使用抗心律失常药物治疗电击难以纠正的室颤(VF)或无脉性室性心动过速(pVT)。

ILCOR高级生命支持及儿科人员随后分析、讨论并辩论系统性审查专家确定并分析的研究。

这些人员制定了将在ILCOR网站()公众评论区线上发布的CoSTR 草拟陈述，最终ILCOR CoSTR联合总结同时会在Circulation和Resuscitation 中发布。

鉴于院外和院内复苏系统的结构和资源以及使用美国心脏协会指南的非专业施救者和医护人员的资源和培训，美国心脏协会ACLS和PALS编写小组仔细考虑了ILCOR共识建议，以确定合适的建议。

每个美国心脏协会心血管急救临床策略、干预、治疗或测试建议均与采用AHA和美国心脏病学会基金会批准的最新语言所编写的建议级别(级别)和证据水平(LOE)关联。

标准和语言如下所示。

建议级别(强度) 益处>>>风险1级(强)撰写指南建议时推荐采用的表述:■是推荐的■是有效的/有用的/有效的/有益的■应实施/执行/其他相对有效性的表述十:o推荐/需要使用治疗方案/策略A而不是治疗方案Bo优先选择治疗方案A而非治疗方案B2a级(中) 益处>>风险撰写指南建议时推荐采用的表述:■是合理的■可能是有用的/有效的/有益的■相对有效性的表述十:o可能推荐/需要使用治疗方案/策略A而不是治疗方案B o优先选择治疗方案A而不是治疗方案B是合理的2b级(弱) 益处≥风险撰写指南建议时推荐采用的表述:■可能/或许是合理的■可能/或许可以考虑使用的■有用性/有效性尚未知/不明确/不确定或未获公认3级:无益(中)(通常只用于LOE A或B) 益处=风险撰写指南建议时推荐采用的表述:■不建议■是无效的/无用的/无益的■不应实施/执行/其他3级:有害(强) 风险>益处撰写指南建议时推荐采用的表述:■可能有害导致危害■与发病率/死亡率增加相关■不应实施/执行/其他证据水平(质量)≠A级■来自一项以上的RCT的高质量证据≠■高质量RCT的元分析■一项或以上由高质量注册研究证实的RCTB-R级（随机）■来自一项或以上的RCT的中等质量证据≠■中等质量RCT的元分析B-NR级（非随机）■来自一项或以上设计良好、执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究的中等质量证据≠■这类研究的元分析C-LD级（有限数据）■设计或执行有局限的随机或非随机观察性或注册研究■这类研究的元分析■对人类受试者的生理或机理研究C-E0级(专家意见)基于临床经验的专家共识COR与LOE是独立确定的(COR和LOE可随意匹配)。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018-

院就诊。急救转运系统与脑卒中救治医疗机构建立有效联动机制，可避免
院前延误，实现快速、有效转运患者。医疗机构建立多学科合作的脑卒中
诊治团队，根据指南制定急性脑卒中诊治预案，建立脑卒中诊治绿色通道
，可以有效提高救治效率。此外，应逐渐建立脑卒中分级救治系统的认证
和考核系统，医务人员应具备开展诊治技术的能力，如静脉溶栓、血管内
取栓、围手术期管理、并发症防治等规范化综合处理，各级医疗机构建立
急性脑卒中诊治质量改进体系，及时发现救治过程的不足，并及时整改。
规范的远程卒中和远程影像评估系统可对急性缺血性脑卒中患者的诊治方
案及分流途径提出指导意见及合理建议，对急性静脉溶栓提供有效支持，
对符合急性机械取栓患者进行合理分流。
3
n推荐意见：(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐，c级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐，B级证据)。
n 颈动脉超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。
n MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70％～100％。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。
n二、现场处理及运送

2018中国急性缺血性卒中血管内治疗指南

4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。
8) 发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类药物（IIa类推荐，B级证据）。对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（I类推荐，A级证据）。
12) 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）。
13) 卒中前 mRS评分＞1分，ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分 <6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。 14) 在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。 15) 缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。
5) 静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险获益比后可慎重选择（IIb类推荐，C级证据）。 6) 对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，在发病后4～14d内开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
7) 机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（III类推荐，B级证据），血管内治疗术后脑灌注不足者，可以考虑在密切监测下行扩容治疗（IIb类推荐，B级证据）。

2018 AHAASA指南--血管内治疗

小结
➤ 新的指南带给我们更多理念的更新 ➤ 取栓无论是适应证还是技术都在不断发展 ➤ 实践中合并技术应用较多 ➤ 未来尚需进一步研究（是否桥接；麻醉方式；血管成形术的选择）
2017年的一项Meta分析：直接取栓缺乏科学依据；桥接死亡率更低、再通率更高、取栓次数少；在症状性颅内出血方面，两组相近；
目前直接跳过静脉溶栓直接取栓，是没有确切答案的
➤新的取栓病例筛选标准（满足下列所有标准）
1.卒中前mRS（ Modified Rankin Scale ）0～1分
2项.颈目内动评脉分标或准大脑中动脉M1段病因性闭塞；
其他类型
虽然获益尚不确定，对于仔细筛选的卒中前 mRS>1、ASPECTS<6或NIHSS<6的颈内动脉或大脑中动脉M1段病因性闭塞的患者，能在发病6h内（股动脉穿刺）开始治疗，进行支架取栓器机械取栓可能是合理的。需要进一步的随机试验。（IIB，B-R 未变）
传统时间窗外患者
DAWN研究纳入标准：
3.使用近端球囊导管或大孔径远端导管（而不是单独的颈部引导导管）与支架取栓器结合可能是有益的。未来应进一步研究那些系统的再通率最高且栓塞并发症的风险最低。（IIA，C-LD）
补救技术 1.使用补救性辅助技术（包括动脉溶栓）以达到 mTICI 2b/3级的再灌注，可能是合理的。(IIB，C-LD）
2.在机械取栓时，对串联闭塞（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗可能是合理的。（IIA，B-R）
麻醉选择
根据急性缺血性卒中患者危险因素、操作技术性能及其他临床特点的个体化评估，选择血管内治疗的麻醉方法是合理的。需要更多随机试验数据。（IIa，BR 修改）
血压控制
1.机械取栓过程中及完成后的24h内将血压控制在 ≤180/105mmHg是合理的。（IIa，B-NR 新加）

心血管内科疾病诊疗指南

家庭血压监测指南
家庭血压监测的重要性
家庭血压监测是评估和管理高血压的关键手段，有助于及时发现异常波动，减少心脑血管事件的风险，为医生提供更全面的诊治依据。
正确测量血压的方法
为了确保血压读数的准确性，应遵循正确的测量步骤：安静放松、坐姿端正、袖带位置正确、避免交谈和肢体活动，每次测量至少进行两次并记录结果。
选择和使用利尿剂。
基层诊疗指南
高血压病因学
诊断与风险分层
治疗与疾病管理
高血压的病因学涉及遗传、环境和生活方式因素。该指南详细列出了导致高血压的各类原因，帮助基层医生从根源上理解与识别高血压问题。
本部分指导如何正确诊断高血压，并根据患者情况做出合理的风险分层。这有助于医生为不同风险等级的患者提供个性化的治疗方案和管理建议。
室上性心动过速的诊疗更新
2
和视角，为临床医生提供了最新的诊断和管理策
ESC/AEPC发布的管理指南针对各种室上速类型，
略，以改善患者预后。
提供了详细的诊断流程和治疗方案，反映了最新
的医学研究成果。 3 心衰中利尿剂的应用
ESC立场声明明确了利尿剂在充血性心衰治疗中的
关键作用，并指导医生如何根据患者的具体情况
β受体阻滞剂的药理特点
β受体阻滞剂在临床中的应用与研究
β受体阻滞剂主要通过阻断心脏和血管中的β-肾上腺素能受体，降低心率和心肌收缩力，减少心脏输出量，从而起到降低血压的效果。
β受体阻滞剂具有负性肌力作用和负性频率作用，可以减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，适用于高血压、心绞痛等心血管疾病的治疗。
早期抗栓及院间转运
早期抗栓治疗的重要性
早期抗栓治疗在急性冠状动脉综合征（ACS）管理中至关重要，它有助于减少血栓形成，恢复血流，为患者稳定病情并成功进行后续再灌注治疗提供关键支持。