中国压疮护理指导意见解读.

合集下载

压疮护理规范及护理措施

压疮护理规范及护理措施压疮是指发生在皮肤和组织上的坏死性损伤，是由于长时间的压力和摩擦力作用于特定部位，导致血液供应不足而引起的。

压疮是一种常见的医疗并发症，对患者的康复和生活质量有着重要影响。

为了正确处理压疮，并有效预防和治疗压疮，护理人员应按照以下规范和护理措施进行护理。

1.评估:对患者进行全面的皮肤评估，了解患者的压疮风险因素、压力分布、活动能力、营养状况等。

根据评估结果制定个体化的护理计划和护理方案。

2.预防:采取预防措施是预防压疮发生的关键。

保持患者的皮肤清洁和干燥，避免湿度和摩擦。

定期翻身，减轻压力和促进血液循环。

合理调整患者的卧位，降低压力和摩擦。

使用特殊的床垫和褥垫，可以减少压力和促进血液循环。

3.护理措施:定期观察患者的皮肤，特别是常发生压疮的部位，如足跟、骨骼突起等。

发现异常变化应及时报告医生。

适时更换湿度，防止尿液和便秘导致的多湿。

适当使用保湿剂，保持皮肤湿润。

避免使用刺激性和有害的皮肤护理产品。

4.营养支持:营养不良是导致压疮发生和恶化的重要因素之一，因此，护理人员应关注患者的营养状况。

提供均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。

必要时，考虑使用口服或静脉营养补充剂。

5.伤口护理:对于已经形成的压疮，应定期进行伤口清洁和敷料更换。

正确选择敷料，根据伤口特点和分泌物量，选择适当的敷料。

清洁伤口前，先将双手洗净，穿戴好手套。

用无菌生理盐水或适当比例的混合液清洗伤口，然后覆盖好敷料。

6.疼痛管理:压疮可能导致患者疼痛，护理人员应根据患者的疼痛程度和个体差异，采取相应的疼痛管理措施，如药物治疗和物理镇痛方法。

7.教育与指导:向患者和家属提供有关压疮的相关知识，包括压疮预防、早期识别和处理，帮助他们理解和接受护理措施，提高患者和家属的自我护理和参与意识。

总结起来，压疮护理规范及护理措施包括评估、预防、护理措施、营养支持、伤口护理、疼痛管理和教育与指导等方面。

只有护理人员遵循这些规范和措施，才能更好地预防和处理压疮，提高患者的康复质量。

压疮的诊疗及护理规范

屏山县中医医院压疮的诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

压疮可发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，尤其在老年患者中这更是一个极为困扰的问题，因为随着年龄增长，患压疮的风险也增加。

二、诊断1.淤血红润期（Ⅰ期）：为压疮初期，局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

2.炎性浸润期（Ⅱ期）：红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。

受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节、皮肤因水肿变薄，可有水泡形成，水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3.浅度溃疡期（Ⅲ期）：表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致死浅层组织坏死，形成溃疡。

4.坏死溃疡期（Ⅳ期）：为压疮严重期，坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味；感染向周围或深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层。

可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，危及患者生命。

三、治疗局部治疗为主，辅以全身治疗。

1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗的呢过。

2.局部治疗：（1）淤血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。

可采取湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。

对淤血时间过长，难以恢复的患者，可以应用凡士林油纱布，保护创面。

水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁的前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境。

（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗，a、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

b、创面无感染时，可以单纯用凡士林油纱覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但需加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或扩散。

《中国压疮护理指导意见》压疮护理指南

。该意见得到全球现有的各种PI指南的支持，且得到本指南发展指导委员会所有专家的支持。
内容提要
压疮概述压疮分期压疮风险评估压疮的预防
压疮的定义
2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）
联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
压疮的预防：体位安置与变换
1、所有高危人群都应该定时变换体位）
2、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A ）
3、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D）
此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳的治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
可疑深部组织损伤
特征
局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低
临床表现
紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡
16
不可分期
缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。
14
移动力下降
12
10
营养缺乏
8
失禁
6
糖尿病
4
精神状态下降
压疮病史
2
0 移动力下降
失禁
精神状态下降
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中

住院患者压疮风险评估与护理指导意见

ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。

防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。

院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。

除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。

2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。

（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。

黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。

与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。

1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。

中国压疮护理指导意见解读

– Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）：
– 需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。
– Ⅱ期压疮（stage Ⅱ）：
– 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。
对压疮概述【压疮分期】的解读
对压疮概述【压疮危险因素】的解读
• 压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。（推荐意见=B）
• 剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。
意见=D） • 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（
推荐意见=D）
对压疮的预防【支撑面】的解读
• 对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A）
• 目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A） • 目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好
• 一、文献检索策略与推荐意见分级 • 二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率 • 三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤
、营养、心理社会评估 • 四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持 • 五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤
口的处理、伤口敷料的选择及应用 • 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈合评
• 国外情况：
– 住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占77-79.3%，以Ⅰ、 Ⅱ期压疮为主，Ⅲ～Ⅳ期压疮或占26.5% 。高发年龄为65岁以上的老年人群，高发部位为足跟和骶尾部。

压疮护理规范及护理措施

压疮护理规范及护理措施压疮是指由于长时间的压迫或摩擦造成的皮肤组织损伤，常见于长期卧床或坐位不动的患者。

对于压疮的护理，需要遵循一定的规范及采取相应的护理措施。

一、压疮护理规范：1.评估患者的压疮风险等级。

站在预防压疮的角度，护士需要对患者进行全面评估，包括病史、压疮风险因素、肤质状态、营养状况等。

根据评估结果，确定患者的压疮风险等级，并制定相应的护理计划。

2.定期进行压疮风险评估。

针对高风险患者，应每日进行压疮风险评估，以及肤质和疼痛评估等。

评估结果用于调整护理措施，及时预防和干预压疮的发生。

3.保持患者皮肤清洁干燥。

每日给患者进行定期洗澡或擦浴，保持皮肤清洁，并用柔软干燥的毛巾将皮肤彻底擦干，特别是皮肤皱褶处。

4.定期翻身和体位变换。

对于长期卧床或坐位不动的患者，应定期进行翻身，以减少部位压力。

翻身前应提前进行充分的准备工作，保证翻身的顺利进行，并注意保护好患者的骨骼和肌肉。

5.使用专业的床垫和护理垫。

床垫的选择对于预防和治疗压疮非常重要，应遵循专业的指导，选择适合患者的护理床垫。

对于高风险患者，应使用专用的压疮预防床垫和垫片，减少局部压力。

6.进行压疮创面护理。

对于已经形成的压疮，护士需要进行创面护理。

首先要进行适当的清洁，使用无刺激性的温盐水清洗创面，并采用适宜的敷料进行保护和促进愈合。

7.配合营养支持和合理膳食。

保证患者的充分营养摄入，以提供足够的细胞营养物质，促进伤口愈合和皮肤组织的修复。

8.引导患者及家属合理护理。

对于存在压疮风险的患者及其家属，应进行适当的健康教育，引导其合理护理，包括翻身、皮肤护理、床垫使用等，以减少压疮的发生。

二、压疮护理措施：1.定期换位。

对于卧床患者，每2小时翻身一次，对于坐位不动的患者，每1小时进行体位变换，以减少局部压力。

2.保持皮肤清洁。

轻柔地用温盐水清洗患者的皮肤，避免使用刺激性的肥皂和清洁液。

清洗后用柔软干燥的毛巾轻拍皮肤，保持皮肤干燥。

3.使用合适的床垫。

Word版压疮管理指导意见

Word版压疮管理指导意见第一篇：Word版压疮管理指导意见山东省护理质量控制中心山东省三级医院压疮管理指导意见压疮是临床常见的并发症之一，“防范与减少患者压疮发生”被列为中国患者十大安全目标之一。

压疮的管理是护理工作的重要组成部分，是评价护理质量的主要指标。

建立系统、全程、全面的压疮管理机制可以有效防范压疮的发生，提高护理质量。

山东省护理质控中心现就做好我省三级医院压疮管理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、压疮管理组织（一）监管组织对压疮的风险评估、上报、预防及处理等关键环节的落实情况进行监管，有效防范压疮的发生，促进压疮的规范化管理。

一级管理组织——护理部二级管理组织——大科护士长三级管理组织——护士长（二）技术指导组织由压疮护理专家、专科护士等组成压疮技术指导组，对临床压疮的预防及处理进行跟踪、护理会诊，提供技术指导，保障各项护理措施准确执行。

二、压疮管理的范围（一）院外带入压疮：入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。

（二）压疮评估高度风险：按照压疮风险评估量表评分达到高度风险分值。

根据《中国压疮护理指导意见》（2013版），推荐使用Braden、Waterlow、Norton量表进行评估：Braden量表主要适用人群为老年人及内外科成年患者，（儿童压疮风险评估可采用Braden Q量表），与其它量表相比，敏感性、特异性较均衡，不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估。

总分23分，10～12分为高度风险，≤9分为极高度风险。

Waterlow量表适用于所有的住院患者，总分15～19分为高度风险，≥20分为极高度风险。

Norton量表是针对卧床老年人的压疮风险评估工具，＜14分表示有发生压疮的风险，分值越低，风险越高。

（三）住院期间发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括非预期压疮及压疮评估高度风险患者发生的压疮。

三、压疮上报及管理（一）压疮上报、监管流程1.院外带入压疮院外带入压疮由护士长或责任护士24小内填写报表，上报科护士长、护理部；科护士长床边查看，监管压疮评估的准确性与处理措施是否到位。

中国压疮护理指导意见解读.

剪切力，从而预防压疮的发生。（推荐意见=B）
注意只单一认可了剪切力!
B类证据显示：薄膜、水胶体优于亲水性泡沫敷料
P37、四、压疮预防3、皮肤防护【推荐意见】1.
17
敷料对于压疮预防有效性的比较推荐
有效性结论
唯一获得
类推荐的产品类别是：
多层软硅胶泡沫敷料！
唯一获得
类推荐强调用于高危病人及高危部位的产品类别是：
22
敷料对于压疮预防安全性的比较推荐
【推荐意见】 2.水胶体敷料 2.5在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以
减少对皮肤的损伤。（推荐意见=D）
Hale Waihona Puke P59、五、压疮护理6、伤口敷料的选择及应用【推荐意见】2
23
敷料对于压疮预防安全性的比较推荐
安全性结论
1、经比较，安全性最高的产品类别是：硅胶敷料！ 2、唯一得到B类推荐的安全产品类别是：硅胶敷料！ 3、硅胶敷料中，经过比较唯一得到B类证据验证的产品是：
美皮康敷料！
24
预防与管理流程
有无压疮风险都应给与皮肤防护措施
有压疮风险更要求给于皮肤防护措施
请回顾前面提及的皮肤防护章节！
P68、六、压疮评估工具、6.压疮预防与管理流程表
25
指导意见循证医学证据总结
唯一A类推荐产品类别！唯一A类推荐用于高危人群，高发部位！
压疮预防
唯一得到A类证据能解决压疮高危四大因素！
4
指导意见中规定的“高危部位”
【推荐意见】
压疮发生“高危部位” 压疮好发部位： -骨隆突及医械接触面骨隆突部位，特别是腰部以下
骨隆突部位例如：骶骨、足跟、大转子等
【推荐意见】来源：三、压疮风险评估 4、皮肤评估

住院患者压疮风险评估与护理指导意见

防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。

除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。

黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。

与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。

1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。

压疮护理问题及措施

压疮患者的护理问题及护理措施包括补充营养、保护创面、定期翻身、清除坏死组织、解除压迫等。

1.补充营养。

通常需要患者多饮水，多摄入富含高蛋白以及维生素的食物，如瘦肉类、蛋类以及新鲜的蔬菜水果，保证机体营养充足。

2.保护创面。

需要保持局部卫生干燥清洁，必要时遵医嘱选用呋喃西林溶液、莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏局部涂抹，有利于预防感染。

3.定期翻身。

需要照料者定期给患者翻身，比如每两小时翻身一次，且保持使用的床单干燥、清洁。

4.清除坏死组织。

如果出现溃疡，需要及时在医生指导下将溃疡清除干净，有利于促进肉芽组织生长。

5.解除压迫。

对于有条件的患者可以选择气垫或者软垫来分散身体的压力，解除局部皮肤的受压，有利于促使病情恢复。

压疮

仁爱
精诚
和谐
卓越
• 3、保持皮肤的适度湿润可以保护皮肤，有利于压疮预防。 • 4、应关注黏胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对角质的损害最小。
变换体位
仁爱
精诚
和谐
卓越
推荐规范： • 变换所有存在压疮风险或已经患有压疮的个人的体位，除非另有禁忌（强迫体位患者） • 避免变换体位到目前骨隆突已有指压不苍白红斑的区域 • 按照个体来确定变换体位的频率
仁爱
精诚
和谐
卓越
Ⅰ期压疮
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。
仁爱
精诚
和谐
卓越
• 皮肤护理
措施：皮肤的清洁、使用局部减压产品、使用皮肤保护产品防止浸渍、使用润肤剂保持皮肤适度湿润等
1、皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。 2、对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。
仁爱
精诚
和谐
卓越
• 体位安置与变换（列出了12条临床指导意见） 1、侧卧位（30°）
仁爱
精诚
和谐
卓越
• 2、充分抬高足跟：小腿下垫一个软枕
仁爱
精诚
和谐
卓越
• 3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半卧位和90°侧卧位。

压疮的预防和护理指导建议建议

原因2
患者自身条件限制。如肥胖、瘦弱、水肿、营养不良等患者易发生压疮。
原因3
医疗护理不当。如未及时发现压疮、处理不当导致伤口感染等。
提高压疮预防和护理水平的经验总结
加强预防措施
定期翻身、使用减压垫、保持皮肤清洁等措施要到位。
提高观察能力
及时发现潜在问题，采取有效措施。
加强营养支持
营养不良是压疮发生的重要因素，应合理安排膳食，增加营养摄入。
加强健康教育
对患者及家属进行压疮预防和护理知识宣教，提高患者及家属的依从性。
THANKS
谢谢您的观看
强化营养支持
良好的营养状况是预防压疮的重要因素之一。患者应该保持良好的饮食习惯，摄入充足的蛋白质、维生素和矿物质。
对于不能经口进食的患者，可以通过鼻饲、静脉营养等方式补充营养，以保证身体的营养需求。
重视健康教育
健康教育是预防压疮的重要一环。应该向患者及其家属介绍压疮的预防知识和技巧，如定期翻身、使用减压装置等。
心理支持
与患者沟通，了解其疼痛感受，给予心理支持和安慰。
心理干预与支持
01
02
03
心理评估
了解患者的心理状况，针对性地进行心理干预。
情绪疏导
鼓励患者表达情绪，帮助其正确面对压力和困难。
家属支持
鼓励家属陪伴和支持患者，减轻孤独感和心理负担。
家庭护理指导
预防措施
01
指导患者及家属采取预防压疮的措施，如定期翻身、保持皮肤
05
压疮预防和护理实践案例分享
成功预防压疮案例
案例1
李先生，因车祸导致脊髓损伤，长期卧床。通过定期翻身、使用减压垫、保持皮肤清洁等措施，未发生压疮。

压疮护理指导意见

压疮护理指导意见【篇一：word版压疮管理指导意见】山东省护理质量控制中心山东省三级医院压疮管理指导意见压疮是临床常见的并发症之一，“防范与减少患者压疮发生”被列为中国患者十大安全目标之一。

压疮的管理是护理工作的重要组成部分，是评价护理质量的主要指标。

建立系统、全程、全面的压疮管理机制可以有效防范压疮的发生，提高护理质量。

山东省护理质控中心现就做好我省三级医院压疮管理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

二、压疮管理的范围（一）院外带入压疮：入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。

（二）压疮评估高度风险：按照压疮风险评估量表评分达到高度风险分值。

根据《中国压疮护理指导意见》（2013版），推荐使用braden、waterlow、norton量表进行评估：braden量表主要适用人群为老年人及内外科成年患者，（儿童压疮风险评估可采用braden q量表），与其它量表相比，敏感性、特异性较均衡，不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估。

总分23分，10～12分为高度风险，≤9分为极高度风险。

waterlow量表适用于所有的住院患者，总分15～19分为高度风险，≥20分为极高度风险。

norton量表是针对卧床老年人的压疮风险评估工具，＜14分表示有发生压疮的风险，分值越低，风险越高。

（三）住院期间发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括非预期压疮及压疮评估高度风险患者发生的压疮。

中国压疮护理指导意见

➢ 什么部位我们应该更加关注“高发部位”
指导意见中规定的“高危因素”
➢ 压疮发生“高危因素” ➢ 局部皮肤四大高危因素
➢ 【推荐意见来源】 ➢ 压疮风险评估 ➢ 压疮危险因素
【推荐意见】高危因素包括：
F压力、剪切力和摩擦力、潮湿、局部皮肤升高 F营养不良、运动障碍 F体位受限、手术时间 F高龄、吸烟 F使用医疗器械
显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道
压疮的分期
➢ 压疮的分期：IV期（Stage IV） ➢ 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可
能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道
压疮的分期
➢ 不可分期 ➢ 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、
灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定
压疮的分期
➢ 可疑深部组织损伤期 ➢ 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完
整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况
指导意见中的“三高”
➢ 什么原因与压疮发生有关 “高危因素”
➢ 什么人群是压疮的高发人群“高危人群”
指导意见中规定的“高危人群”
Ø压疮发生“高危人群” 关注ICU
Ø【推荐来源】 Ø压疮风险评估 Ø压疮高危人群
【推荐意见】
F高危人群有： F脊髓损伤患者，老年人 FICU患者、手术患者 F营养不良患者，肥胖患者、 F严重认知功能障碍患者等 F临床护理人员对于上述高危人群、
应结合当地医疗规范加强压疮预防与管理
垂直压力发生的机理
➢ 垂直压力 ➢ 正常毛细血管的压力（32mmHg) ➢ 皮肤组织承压9.35kpa(71mmHg) ➢ 短时间的高压或长时间的低压 ➢ 反复短时间的低压也可形成压疮

压疮诊疗及护理规范

压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三：高危患者：高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。

四、诊断：（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。

受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。

如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）溃疡期：根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期Ⅲ期和坏死溃疡期（深度溃疡期）Ⅳ期。

浅度溃疡期（Ⅲ期）：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

坏死溃疡期（Ⅳ期）：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

（二）局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦1、可疑的深部组织损伤：皮肤评估时，局部疼痛、过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，应抬高——而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。