痞证
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复下之
脉浮而紧 以脉代表证
表邪内陷入里
影响脾胃升降功能 心下气机窒塞不通
心下堵塞满闷不舒， 心下堵塞满闷不舒， 按之柔软无物， 按之柔软无物，不硬不痛 痞证（气痞） 痞证（气痞）
（二）热痞证 1.大黄黄连泻心汤证 大黄黄连泻心汤证 【原文】心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大 原文】心下痞，按之濡，其脈關上浮者， 黃黃連瀉心湯主之。（154） 黃黃連瀉心湯主之。 ） 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分 溫再服。 溫再服。
柴胡汤证 柴胡证仍在 与柴胡汤战汗而解 呕 伤寒 心下满而硬痛 结胸热实 大陷胸汤 五六日 发热 误 痞 寒热错杂中焦 下 但满不痛 呕 肠鸣下利 脾胃升降失常 半夏泻心汤 和中降逆消痞
辛开苦降，寒温并用，攻补兼施 辛开苦降，寒温并用， 半夏 干姜 黄芩 黄连 人参 大枣 甘草 益气和胃 和胃降逆 温中散寒 苦寒清热和胃
下利日数十行 【脉证】 脉证】 谷不化 腹中雷鸣 脾胃气虚腐熟运化失职
心下痞鞕而满 浊阴不降， 浊阴不降，虚气上逆 干呕心烦不得安 【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，脾胃虚弱较甚 病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常， 【治法】和胃补中消痞止利 治法】 【方药】甘草泻心汤 方药】 半夏泻心汤加重炙甘草用量 半夏泻心汤加重炙甘草用量 加重炙甘草 甘温补中健脾和胃
寒温并用， 寒温并用，补泻兼施
（三）寒热错杂痞证 1.半夏泻心汤证 半夏泻心汤证 【原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱， 原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱， 而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。 而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此 雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而 雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振， 解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯 若心下滿而硬痛者，此為結胸也， 主之。但滿不痛者，此為痞， 主之。但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與之宜半 夏瀉心湯。 夏瀉心湯。（149） ）
先解表 桂枝汤 后攻痞 大黄黄连泻心汤
伤寒
恶寒： 恶寒：表证仍在
兼表
表里同病里证实
2.附子泻心汤证 附子泻心汤证 【原文】心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉 原文】心下痞，而複惡寒汗出者， 心湯主之。 心湯主之。 （155） ） 心下痞 热痞兼阳虚 恶寒汗出 附子泻心汤 大黄 黄连 黄芩 泄热消痞 附子 温经扶阳 泻热消痞， 泻热消痞，扶阳固表
半夏泻 心下痞 心汤证 呕逆
寒热 痞结 心下
和中降逆 消痞， 消痞， 侧重苦降
2.生姜泻心汤证 生姜泻心汤证
【原文】傷寒汗出解之後， 原文】傷寒汗出解之後， 胃中不和，心下痞硬， 胃中不和，心下痞硬，幹 噫食臭，脅下有水氣， 噫食臭，脅下有水氣，腹 中雷鳴，下利者，生薑瀉 中雷鳴，下利者， 心湯主之。 心湯主之。（157） ）
傷寒學
遼寧中醫藥大學基礎醫學 院中醫臨床基礎教研室
八、痞证
第三节 太阳病变证
（一）痞证的成因及证候特点
八、痞证
第三节 太阳病变证
（一）痞证的成因及证候特点 【原文】脈浮而緊，而複下之，緊反入裏，則作痞， 原文】脈浮而緊，而複下之，緊反入裏，則作痞， 按之自濡，但氣痞耳。 按之自濡，但氣痞耳。 （151） ）
下气消痰 镇肝降逆 和胃降逆化痰
生姜泻心汤证与旋覆代赭汤证鉴别
证候 病机 相同 寒热错杂 气机痞塞 食滞水饮 心下痞硬 旋复代赭 汤证 胃虚痰阻 虚气上逆 噫气不除 降逆消痞 并无食臭 和胃补中 不同 生姜、半夏、 生姜、半夏、 干姜、黄芩、 干姜、黄芩、 黄连、人参、 黄连、人参、 大枣、 大枣、甘草 旋覆花、 旋覆花、代赭 人参、 石、人参、 大枣、甘草、 大枣、甘草、 生姜、 生姜、半夏 治则 方药
汤药攻下 损伤脾胃 下利不止：清阳不升 下利不止： 泻心汤 伤寒 寒热错杂 和胃补中消痞止利 心下痞硬： 升降失常 心下痞硬：浊阴不降 病重药轻 急则治标 赤石脂禹余粮 禹余粮丸 赤石脂禹余粮丸 利其小便 痞不解 固涩止利 复不止 他药下之 脾肾阳虚 固摄失常 下利益甚 虚至下焦 服理中汤 滑脱不禁 病重药轻 温中祛寒 阳虚里寒 利不止
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三泻心汤证鉴别
相 病机 半夏泻心汤证 生姜泻心汤证 寒热错 杂于中 焦，脾 胃升降 失常， 失常， 气机痞 塞 证候 同 治则 点 方药 黄芩、 黄芩、黄连 苦寒清热 干姜、 干姜、半夏 辛温温中 人参、 人参、甘草 大枣， 、大枣，甘 温补中益气
不同点
心下 寒温 痞， 并用 呕而 辛开 肠鸣， 肠鸣，苦降 下利 和胃 消痞
黄连汤证与半夏泻心汤证鉴别
证候 病机 治法 方药 煎法 服法
黄连汤 腹中痛 欲呕吐 证
上热 下寒
清上温下 和中降逆 侧重辛开
半夏泻心汤去 只煎一次 日三夜二 黄芩加桂枝宣 取其各自 无定数量 功效 通上下阴阳之 气 半夏、干姜、 半夏、干姜、 去滓再煎 每日三服 黄芩、黄连、 黄芩、黄连、 取其药性 温服一升 和合 人参、大枣、 人参、大枣、 甘草
健脾燥湿 通阳化气利水
（六）痞证误下后下利的辨治
【原文】傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心 原文】傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。 湯已，複以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益 湯已，複以他藥下之，利不止，醫以理中與之， 甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧丸 理中者，理中焦，此利在下焦， 主之。複不止者，當利其小便。（159） 主之。複不止者，當利其小便。 ）
心下痞，按之濡： 心下痞，按之濡：无形邪热不硬不痛 关候脾胃 浮主阳热 1.三味苦寒药同用 大黄泻热和胃 三味苦寒药同用 大黄泻热和胃 黄连泻心胃之火 黄连泻心胃之火 2.用量较轻 用量较轻 3.麻沸汤渍之 麻沸汤渍之 黄芩泻中焦实火 黄芩泻中焦实火 取其气之清扬， 取其气之清扬，避其味之重浊 邪热壅滞心下 泄热消痞
【病机】水蓄下焦，气化不行，气机痞塞 病机】水蓄下焦，气化不行， 心下痞：水气上逆， 心下痞：水气上逆，心下气机痞塞 【脉证】 渴而口燥烦：气不化津，津不上承 脉证】 渴而口燥烦：气不化津， 小便不利：水蓄下焦， 小便不利：水蓄下焦，膀胱气化不利 治法】 【治法】化气行水 【方药】五苓散 方药】 茯苓 猪苓 淡渗利水 泽泻 白术 桂枝
3.甘草泻心汤证 甘草泻心汤证 【原文】傷寒中風，醫反下之，其人下利日數 原文】傷寒中風，醫反下之， 十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿， 十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，幹 嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，複下 嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡， 之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣 其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛， 上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。 上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。（158） ）
关上浮
大黄黄连泻心汤
【原文】傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者， 原文】傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者， 表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。 表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。 解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。 解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。 （164） ）
先下后汗 心下痞：热壅胃脘 热痞 心下痞：
甘草泻心汤证
（四）痰气痞证
【原文】傷寒發汗， 原文】傷寒發汗， 若吐若下， 若吐若下，解後心 下痞硬， 下痞硬，噫氣不除 者，旋複代赭湯主 ） 之。（161）
心下痞硬：脾胃气伤，运化失常，痰饮内生， 心下痞硬：脾胃气伤，运化失常，痰饮内生， 【脉证】 脉证】 阻于心下， 阻于心下，气机痞塞
噫气不除：土虚木乘， 噫气不除：土虚木乘，肝胃气逆 【病机】胃虚痰阻，肝胃气逆 病机】胃虚痰阻， 【治法】和胃化痰，镇肝降逆 治法】和胃化痰， 【方药】旋复代赭汤 方药】 旋复花 代赭石 半夏 生姜 人参 大枣 甘草 补中益气
生姜泻心 汤证
干噫食臭 和胃消痞 肠鸣下利 宣散水饮
（五）水痞证 【原文】本以下之， 原文】本以下之， 故心下痞，與瀉心湯。 故心下痞，與瀉心湯。 痞不解， 痞不解，其人渴而口 燥煩，小便不利者， 燥煩，小便不利者， 五苓散主之。一方雲， 五苓散主之。一方雲， 忍之一日乃愈。 忍之一日乃愈。 （156） ）
心下痞硬：寒热错杂中焦， 心下痞硬：寒热错杂中焦，脾胃升降失常 气机痞塞较重 【脉证】 脉证】 干噫食臭：脾虚不运， 干噫食臭：脾虚不运，胃气上逆 腹中雷鸣，下利： 腹中雷鸣，下利：水气走于肠间 【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，兼水饮食滞 病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常， 【治法】和胃降逆，散水消痞 治法】和胃降逆， 【方药】生姜泻心汤 方药】 半夏泻心汤减干姜二两， 生姜四两 半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两 干姜二两 和胃降逆， 和胃降逆，宣散水饮
以心下痞，呕逆较著， 以心下痞，呕逆较著，以半 夏为君，和胃降逆 夏为君， 兼水饮食滞， 兼水饮食滞，以干噫食臭为 重用生姜宣散水气， 主，重用生姜宣散水气，和 胃降逆 脾胃虚弱较甚， 脾胃虚弱较甚，以下利日数 十行，谷不化，干呕， 十行，谷不化，干呕，心烦 不安为主重用炙甘草， 不安为主重用炙甘草，重在 补中和胃
脉浮而紧 以脉代表证
表邪内陷入里
影响脾胃升降功能 心下气机窒塞不通
心下堵塞满闷不舒， 心下堵塞满闷不舒， 按之柔软无物， 按之柔软无物，不硬不痛 痞证（气痞） 痞证（气痞）
（二）热痞证 1.大黄黄连泻心汤证 大黄黄连泻心汤证 【原文】心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大 原文】心下痞，按之濡，其脈關上浮者， 黃黃連瀉心湯主之。（154） 黃黃連瀉心湯主之。 ） 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓。分 溫再服。 溫再服。
柴胡汤证 柴胡证仍在 与柴胡汤战汗而解 呕 伤寒 心下满而硬痛 结胸热实 大陷胸汤 五六日 发热 误 痞 寒热错杂中焦 下 但满不痛 呕 肠鸣下利 脾胃升降失常 半夏泻心汤 和中降逆消痞
辛开苦降，寒温并用，攻补兼施 辛开苦降，寒温并用， 半夏 干姜 黄芩 黄连 人参 大枣 甘草 益气和胃 和胃降逆 温中散寒 苦寒清热和胃
下利日数十行 【脉证】 脉证】 谷不化 腹中雷鸣 脾胃气虚腐熟运化失职
心下痞鞕而满 浊阴不降， 浊阴不降，虚气上逆 干呕心烦不得安 【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，脾胃虚弱较甚 病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常， 【治法】和胃补中消痞止利 治法】 【方药】甘草泻心汤 方药】 半夏泻心汤加重炙甘草用量 半夏泻心汤加重炙甘草用量 加重炙甘草 甘温补中健脾和胃
寒温并用， 寒温并用，补泻兼施
（三）寒热错杂痞证 1.半夏泻心汤证 半夏泻心汤证 【原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱， 原文】傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證俱， 而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。 而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此 雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而 雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振， 解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯 若心下滿而硬痛者，此為結胸也， 主之。但滿不痛者，此為痞， 主之。但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與之宜半 夏瀉心湯。 夏瀉心湯。（149） ）
先解表 桂枝汤 后攻痞 大黄黄连泻心汤
伤寒
恶寒： 恶寒：表证仍在
兼表
表里同病里证实
2.附子泻心汤证 附子泻心汤证 【原文】心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉 原文】心下痞，而複惡寒汗出者， 心湯主之。 心湯主之。 （155） ） 心下痞 热痞兼阳虚 恶寒汗出 附子泻心汤 大黄 黄连 黄芩 泄热消痞 附子 温经扶阳 泻热消痞， 泻热消痞，扶阳固表
半夏泻 心下痞 心汤证 呕逆
寒热 痞结 心下
和中降逆 消痞， 消痞， 侧重苦降
2.生姜泻心汤证 生姜泻心汤证
【原文】傷寒汗出解之後， 原文】傷寒汗出解之後， 胃中不和，心下痞硬， 胃中不和，心下痞硬，幹 噫食臭，脅下有水氣， 噫食臭，脅下有水氣，腹 中雷鳴，下利者，生薑瀉 中雷鳴，下利者， 心湯主之。 心湯主之。（157） ）
傷寒學
遼寧中醫藥大學基礎醫學 院中醫臨床基礎教研室
八、痞证
第三节 太阳病变证
（一）痞证的成因及证候特点
八、痞证
第三节 太阳病变证
（一）痞证的成因及证候特点 【原文】脈浮而緊，而複下之，緊反入裏，則作痞， 原文】脈浮而緊，而複下之，緊反入裏，則作痞， 按之自濡，但氣痞耳。 按之自濡，但氣痞耳。 （151） ）
下气消痰 镇肝降逆 和胃降逆化痰
生姜泻心汤证与旋覆代赭汤证鉴别
证候 病机 相同 寒热错杂 气机痞塞 食滞水饮 心下痞硬 旋复代赭 汤证 胃虚痰阻 虚气上逆 噫气不除 降逆消痞 并无食臭 和胃补中 不同 生姜、半夏、 生姜、半夏、 干姜、黄芩、 干姜、黄芩、 黄连、人参、 黄连、人参、 大枣、 大枣、甘草 旋覆花、 旋覆花、代赭 人参、 石、人参、 大枣、甘草、 大枣、甘草、 生姜、 生姜、半夏 治则 方药
汤药攻下 损伤脾胃 下利不止：清阳不升 下利不止： 泻心汤 伤寒 寒热错杂 和胃补中消痞止利 心下痞硬： 升降失常 心下痞硬：浊阴不降 病重药轻 急则治标 赤石脂禹余粮 禹余粮丸 赤石脂禹余粮丸 利其小便 痞不解 固涩止利 复不止 他药下之 脾肾阳虚 固摄失常 下利益甚 虚至下焦 服理中汤 滑脱不禁 病重药轻 温中祛寒 阳虚里寒 利不止
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三泻心汤证鉴别
相 病机 半夏泻心汤证 生姜泻心汤证 寒热错 杂于中 焦，脾 胃升降 失常， 失常， 气机痞 塞 证候 同 治则 点 方药 黄芩、 黄芩、黄连 苦寒清热 干姜、 干姜、半夏 辛温温中 人参、 人参、甘草 大枣， 、大枣，甘 温补中益气
不同点
心下 寒温 痞， 并用 呕而 辛开 肠鸣， 肠鸣，苦降 下利 和胃 消痞
黄连汤证与半夏泻心汤证鉴别
证候 病机 治法 方药 煎法 服法
黄连汤 腹中痛 欲呕吐 证
上热 下寒
清上温下 和中降逆 侧重辛开
半夏泻心汤去 只煎一次 日三夜二 黄芩加桂枝宣 取其各自 无定数量 功效 通上下阴阳之 气 半夏、干姜、 半夏、干姜、 去滓再煎 每日三服 黄芩、黄连、 黄芩、黄连、 取其药性 温服一升 和合 人参、大枣、 人参、大枣、 甘草
健脾燥湿 通阳化气利水
（六）痞证误下后下利的辨治
【原文】傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心 原文】傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。 湯已，複以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益 湯已，複以他藥下之，利不止，醫以理中與之， 甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧丸 理中者，理中焦，此利在下焦， 主之。複不止者，當利其小便。（159） 主之。複不止者，當利其小便。 ）
心下痞，按之濡： 心下痞，按之濡：无形邪热不硬不痛 关候脾胃 浮主阳热 1.三味苦寒药同用 大黄泻热和胃 三味苦寒药同用 大黄泻热和胃 黄连泻心胃之火 黄连泻心胃之火 2.用量较轻 用量较轻 3.麻沸汤渍之 麻沸汤渍之 黄芩泻中焦实火 黄芩泻中焦实火 取其气之清扬， 取其气之清扬，避其味之重浊 邪热壅滞心下 泄热消痞
【病机】水蓄下焦，气化不行，气机痞塞 病机】水蓄下焦，气化不行， 心下痞：水气上逆， 心下痞：水气上逆，心下气机痞塞 【脉证】 渴而口燥烦：气不化津，津不上承 脉证】 渴而口燥烦：气不化津， 小便不利：水蓄下焦， 小便不利：水蓄下焦，膀胱气化不利 治法】 【治法】化气行水 【方药】五苓散 方药】 茯苓 猪苓 淡渗利水 泽泻 白术 桂枝
3.甘草泻心汤证 甘草泻心汤证 【原文】傷寒中風，醫反下之，其人下利日數 原文】傷寒中風，醫反下之， 十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿， 十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，幹 嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，複下 嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡， 之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣 其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛， 上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。 上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。（158） ）
关上浮
大黄黄连泻心汤
【原文】傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者， 原文】傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者， 表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。 表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。 解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。 解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。 （164） ）
先下后汗 心下痞：热壅胃脘 热痞 心下痞：
甘草泻心汤证
（四）痰气痞证
【原文】傷寒發汗， 原文】傷寒發汗， 若吐若下， 若吐若下，解後心 下痞硬， 下痞硬，噫氣不除 者，旋複代赭湯主 ） 之。（161）
心下痞硬：脾胃气伤，运化失常，痰饮内生， 心下痞硬：脾胃气伤，运化失常，痰饮内生， 【脉证】 脉证】 阻于心下， 阻于心下，气机痞塞
噫气不除：土虚木乘， 噫气不除：土虚木乘，肝胃气逆 【病机】胃虚痰阻，肝胃气逆 病机】胃虚痰阻， 【治法】和胃化痰，镇肝降逆 治法】和胃化痰， 【方药】旋复代赭汤 方药】 旋复花 代赭石 半夏 生姜 人参 大枣 甘草 补中益气
生姜泻心 汤证
干噫食臭 和胃消痞 肠鸣下利 宣散水饮
（五）水痞证 【原文】本以下之， 原文】本以下之， 故心下痞，與瀉心湯。 故心下痞，與瀉心湯。 痞不解， 痞不解，其人渴而口 燥煩，小便不利者， 燥煩，小便不利者， 五苓散主之。一方雲， 五苓散主之。一方雲， 忍之一日乃愈。 忍之一日乃愈。 （156） ）
心下痞硬：寒热错杂中焦， 心下痞硬：寒热错杂中焦，脾胃升降失常 气机痞塞较重 【脉证】 脉证】 干噫食臭：脾虚不运， 干噫食臭：脾虚不运，胃气上逆 腹中雷鸣，下利： 腹中雷鸣，下利：水气走于肠间 【病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常，兼水饮食滞 病机】寒热错杂中焦，脾胃升降失常， 【治法】和胃降逆，散水消痞 治法】和胃降逆， 【方药】生姜泻心汤 方药】 半夏泻心汤减干姜二两， 生姜四两 半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两 干姜二两 和胃降逆， 和胃降逆，宣散水饮
以心下痞，呕逆较著， 以心下痞，呕逆较著，以半 夏为君，和胃降逆 夏为君， 兼水饮食滞， 兼水饮食滞，以干噫食臭为 重用生姜宣散水气， 主，重用生姜宣散水气，和 胃降逆 脾胃虚弱较甚， 脾胃虚弱较甚，以下利日数 十行，谷不化，干呕， 十行，谷不化，干呕，心烦 不安为主重用炙甘草， 不安为主重用炙甘草，重在 补中和胃