跌倒评分表
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高危跌倒（坠床）的预防方法
□1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境。
□2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助步器等辅助用物，以协助患者活动。
□3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。
□4、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。
□5、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：
跌倒（坠床）的危险因子评估：
□1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分）
□2、意识障碍（1分）
□3、视力障碍（1分）
□4、活动障碍、肢体偏瘫（3分）
□5、年龄≥65岁（1分）
□6、体能虚弱（3分）
□7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8、服用影响意识或活动的药物（1分）
□6、病房医疗设备如有损坏或使用不变时（点灯等），请立即通知医护人员予以处理。
□7、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
□8、有高危跌倒风险病人的标识。
□9、改变体位应遵守“三部曲”。
患者家属签名：与患者关系：日期：年月日
责任护士：日期：年月日
再次评估时间：危险因素评估符合哪几项
总分：评估者：
患者家属签字：与患者关系：日期：年月
责任护士预防措施：
日期Fra Baidu bibliotek落实情况√）
提供安全环境
使用床栏给予保护
使用保护性约束带
使用相应得警示标识
按医嘱留家属陪护
指导病人采取渐进下床方式
告知家属有关注意事项
执行护士签名
□散瞳剂口镇静安眠剂口降压利尿剂口镇静抗癫剂口麻醉止疼剂
口9、有高危跌倒（坠床）的病人标识
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
目前评估得分：分
备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥5分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估两次。3—4分为中危险，每周重新评估一次，＜2分为低危险。
□1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境。
□2、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助步器等辅助用物，以协助患者活动。
□3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。
□4、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。
□5、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：
跌倒（坠床）的危险因子评估：
□1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分）
□2、意识障碍（1分）
□3、视力障碍（1分）
□4、活动障碍、肢体偏瘫（3分）
□5、年龄≥65岁（1分）
□6、体能虚弱（3分）
□7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8、服用影响意识或活动的药物（1分）
□6、病房医疗设备如有损坏或使用不变时（点灯等），请立即通知医护人员予以处理。
□7、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。
□8、有高危跌倒风险病人的标识。
□9、改变体位应遵守“三部曲”。
患者家属签名：与患者关系：日期：年月日
责任护士：日期：年月日
再次评估时间：危险因素评估符合哪几项
总分：评估者：
患者家属签字：与患者关系：日期：年月
责任护士预防措施：
日期Fra Baidu bibliotek落实情况√）
提供安全环境
使用床栏给予保护
使用保护性约束带
使用相应得警示标识
按医嘱留家属陪护
指导病人采取渐进下床方式
告知家属有关注意事项
执行护士签名
□散瞳剂口镇静安眠剂口降压利尿剂口镇静抗癫剂口麻醉止疼剂
口9、有高危跌倒（坠床）的病人标识
□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。
目前评估得分：分
备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（意识、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）≥5分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，每周重新评估两次。3—4分为中危险，每周重新评估一次，＜2分为低危险。