下消化道出血的鉴别诊断
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? 辅助检查:
辅助检查
? 粪便检查 :镜检见红细胞,白细胞或脓细胞,虫卵或滋养体 ? 血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度。 ? 肛指检查：可发现肛门、直肠疾病 ? 小肠或结肠气钡双重造影：对肿瘤、憩室和炎症等肠
道疾病诊断价值较大
? 小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查 ? 选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管
出血量越大,速度越快,便色越红.
病因
? 小肠疾病:结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠
炎,血管畸形,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,淋 巴瘤.
? 结肠疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,结肠憩室炎,息肉,
结肠癌
? 直肠肛门疾病:痔,肛裂,息肉,癌,损伤,炎症,肛瘘 ? 感染出血:伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症
肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病.
? 全身性疾病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病等
下消化道出血的病因
? 肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30～50％ ? 息肉病变 ? 炎症性肠病 ? 血管性疾病 ? 憩室病变 ? 全身性疾病 ? 医源性出血:约占1～5％ ? 其他 ? 原因不明 :5％左右
结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息
其他
? 腹内疝 ? 大肠缺血性疾病 ? 腹外伤 ? 肠气囊肿 ? 子宫内膜异位症 ? 空肠异位胰腺 ? 肠套叠 ? 肠扭转
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
大 、小肠出血的前五位原因
大肠出血
痔疮、肛裂等肛门疾患 各种炎症性的病变 恶性肿瘤 :癌、淋巴瘤、肉瘤 各型的息肉 血管疾病
小肠出血
恶性肿瘤 血管疾病 各种炎症 小肠憩室 良性肿瘤
性结肠炎；
? 中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、
回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便 血，
? 脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、
结肠结核等；
? 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性
坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；
畸形和肿瘤等诊断的价值很大
? 核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描 可判断出血部位。
乙 状 结 肠 扭 转
肠系膜上动脉栓塞
小肠肿瘤
诊断程序
? 是上消化道还是下消化道出血? ? 是否活动性出血? ? 定位诊断(小肠还是结肠、肛门?) ? 定性诊断(出血的原因?)
先结肠镜检→影像学检查→小肠气钡双重造影 或胶囊内镜 →剖腹(或腹腔镜)探查
? 便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohn's病等 。 ? 便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染
性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况
伴随症状
? 腹痛
腹痛黄疸---胆道出血 腹痛发热---急性出血坏死性小肠炎,肿瘤 慢 性上腹痛---消化性溃疡 腹痛便后减轻---结肠性 腹痛便后不减轻---小肠性
一般在脐周疼痛
BUN和肌酐的比值可以 升高
结肠出血 (15%) 一般都是鲜血便或是暗红 的血便，血与大便相混， 可以有便后滴血也可以有 浓血便
一般伴有下腹疼腹泻，里 急后重这些症状
BUN和肌酐的比值多正 常
诊断 与 鉴别诊断
? 病史:
现病史 即往史 家族史
? 体检:
注意全身情况 全面的体检 肛指检查
? 克隆病:低热 腹泻 腹部疼痛和压痛 ? 放射性肠炎 ? 肠结核:腹泻与便秘交替,结核中毒症状 ? 急性坏死性小肠炎 :腹痛 腹泻 便血和毒血症 ? 非特异性结肠炎 ? 结肠阿米巴痢疾 :果酱样便 ? 药物性肠炎
血管性疾病
? 肠系膜动脉栓塞 ? 肠系膜血管血栓形成 ? 肠血管畸形 ? 先天性毛细血管扩张症 ? 结肠静脉曲张 ? 小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤
肉、炎症性病变和憩室 .
肠道恶性肿瘤
? 直肠癌 结肠癌 ? 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 ? 小肠腺癌 ? 肠道转移性癌
息肉病变
? 结肠、直肠息肉 ? 小肠息肉 ? 家族性结肠息肉病 ? Peutz-Jegher综合征
炎症性肠病
? 慢性溃疡性结肠炎 :腹泻 粘液血便或脓性便史 好发于
20～50岁 多有排便后腹痛缓解
? 出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜
红，或表现为鲜血。
? 出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停
留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。
? 鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直
肠息肉；
? 血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡
临床表现
? 便血:颜色,量
? 血液不与粪便混合或便前后滴血,喷射---肛门肛管疾病 ? 暗红色果酱样脓血便---阿米巴痢疾 ? 粘液脓血便---急性菌痢,UA ? 洗肉水血样便---急性出血坏死性小肠炎
? 贫血
? 发热 ? 氮质血症
? 体征:
? 腹部体征 ? 直肠肛门检查 ? 全身体征
下消化道出血的症状体征
憩室病变
? 美克尔憩室 ? 肠道憩室病 ? 肠、结肠憩室
全身性疾病
? 感染性疾病 败血症 流行性出血热 伤寒 钩端螺旋体病
? 血液系统疾病 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白血病 血友病 恶性网状细胞增多症
? 寄生虫病 钩虫病 血吸虫病
? 维生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 药物中毒
下消化道出血的鉴别诊断
同济大学附属同济医院 普外科 刘文方
? 概念:屈氏韧带以下的出血 (血便Hematochezia)
? 出血量的估计: 黑便: 上消化道出血﹥ 50ml/日 隐血便: 消化道出血﹥ 5ml/日
没有周围循环衰竭的表现， 出血量<400毫升 有头晕心悸乏力等循环障碍， 出血量>500毫升 出现休克的表现 ,短时内出血>100毫0 升
? 里急后重:肛门直肠疾病 ? 发热:传染性疾病,肿瘤 ? 全身出血倾向:传染性疾病,血液病 ? 皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症 ? 腹部肿块:肿瘤,TB,Crohn's病 ,肠套叠
小肠与大肠出血的不同表现
小肠出血(5%) 一般是暗红的果酱的有些 还可以是黑便，个别情况 下可以有血水一样的便
诊断
? 一、除外上消化道出血 ? 二、下消化道出血的定位及病因诊断
(一) 病史 1. 年龄 2. 出血前病史 3. 粪便颜色和性状 4. 伴随症状
辅助检查
? 粪便检查 :镜检见红细胞,白细胞或脓细胞,虫卵或滋养体 ? 血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度。 ? 肛指检查：可发现肛门、直肠疾病 ? 小肠或结肠气钡双重造影：对肿瘤、憩室和炎症等肠
道疾病诊断价值较大
? 小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查 ? 选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管
出血量越大,速度越快,便色越红.
病因
? 小肠疾病:结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠
炎,血管畸形,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,淋 巴瘤.
? 结肠疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,结肠憩室炎,息肉,
结肠癌
? 直肠肛门疾病:痔,肛裂,息肉,癌,损伤,炎症,肛瘘 ? 感染出血:伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症
肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病.
? 全身性疾病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病等
下消化道出血的病因
? 肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30～50％ ? 息肉病变 ? 炎症性肠病 ? 血管性疾病 ? 憩室病变 ? 全身性疾病 ? 医源性出血:约占1～5％ ? 其他 ? 原因不明 :5％左右
结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息
其他
? 腹内疝 ? 大肠缺血性疾病 ? 腹外伤 ? 肠气囊肿 ? 子宫内膜异位症 ? 空肠异位胰腺 ? 肠套叠 ? 肠扭转
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
大 、小肠出血的前五位原因
大肠出血
痔疮、肛裂等肛门疾患 各种炎症性的病变 恶性肿瘤 :癌、淋巴瘤、肉瘤 各型的息肉 血管疾病
小肠出血
恶性肿瘤 血管疾病 各种炎症 小肠憩室 良性肿瘤
性结肠炎；
? 中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、
回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便 血，
? 脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、
结肠结核等；
? 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性
坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；
畸形和肿瘤等诊断的价值很大
? 核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描 可判断出血部位。
乙 状 结 肠 扭 转
肠系膜上动脉栓塞
小肠肿瘤
诊断程序
? 是上消化道还是下消化道出血? ? 是否活动性出血? ? 定位诊断(小肠还是结肠、肛门?) ? 定性诊断(出血的原因?)
先结肠镜检→影像学检查→小肠气钡双重造影 或胶囊内镜 →剖腹(或腹腔镜)探查
? 便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohn's病等 。 ? 便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染
性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况
伴随症状
? 腹痛
腹痛黄疸---胆道出血 腹痛发热---急性出血坏死性小肠炎,肿瘤 慢 性上腹痛---消化性溃疡 腹痛便后减轻---结肠性 腹痛便后不减轻---小肠性
一般在脐周疼痛
BUN和肌酐的比值可以 升高
结肠出血 (15%) 一般都是鲜血便或是暗红 的血便，血与大便相混， 可以有便后滴血也可以有 浓血便
一般伴有下腹疼腹泻，里 急后重这些症状
BUN和肌酐的比值多正 常
诊断 与 鉴别诊断
? 病史:
现病史 即往史 家族史
? 体检:
注意全身情况 全面的体检 肛指检查
? 克隆病:低热 腹泻 腹部疼痛和压痛 ? 放射性肠炎 ? 肠结核:腹泻与便秘交替,结核中毒症状 ? 急性坏死性小肠炎 :腹痛 腹泻 便血和毒血症 ? 非特异性结肠炎 ? 结肠阿米巴痢疾 :果酱样便 ? 药物性肠炎
血管性疾病
? 肠系膜动脉栓塞 ? 肠系膜血管血栓形成 ? 肠血管畸形 ? 先天性毛细血管扩张症 ? 结肠静脉曲张 ? 小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤
肉、炎症性病变和憩室 .
肠道恶性肿瘤
? 直肠癌 结肠癌 ? 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 ? 小肠腺癌 ? 肠道转移性癌
息肉病变
? 结肠、直肠息肉 ? 小肠息肉 ? 家族性结肠息肉病 ? Peutz-Jegher综合征
炎症性肠病
? 慢性溃疡性结肠炎 :腹泻 粘液血便或脓性便史 好发于
20～50岁 多有排便后腹痛缓解
? 出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜
红，或表现为鲜血。
? 出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停
留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。
? 鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直
肠息肉；
? 血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡
临床表现
? 便血:颜色,量
? 血液不与粪便混合或便前后滴血,喷射---肛门肛管疾病 ? 暗红色果酱样脓血便---阿米巴痢疾 ? 粘液脓血便---急性菌痢,UA ? 洗肉水血样便---急性出血坏死性小肠炎
? 贫血
? 发热 ? 氮质血症
? 体征:
? 腹部体征 ? 直肠肛门检查 ? 全身体征
下消化道出血的症状体征
憩室病变
? 美克尔憩室 ? 肠道憩室病 ? 肠、结肠憩室
全身性疾病
? 感染性疾病 败血症 流行性出血热 伤寒 钩端螺旋体病
? 血液系统疾病 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白血病 血友病 恶性网状细胞增多症
? 寄生虫病 钩虫病 血吸虫病
? 维生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 药物中毒
下消化道出血的鉴别诊断
同济大学附属同济医院 普外科 刘文方
? 概念:屈氏韧带以下的出血 (血便Hematochezia)
? 出血量的估计: 黑便: 上消化道出血﹥ 50ml/日 隐血便: 消化道出血﹥ 5ml/日
没有周围循环衰竭的表现， 出血量<400毫升 有头晕心悸乏力等循环障碍， 出血量>500毫升 出现休克的表现 ,短时内出血>100毫0 升
? 里急后重:肛门直肠疾病 ? 发热:传染性疾病,肿瘤 ? 全身出血倾向:传染性疾病,血液病 ? 皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症 ? 腹部肿块:肿瘤,TB,Crohn's病 ,肠套叠
小肠与大肠出血的不同表现
小肠出血(5%) 一般是暗红的果酱的有些 还可以是黑便，个别情况 下可以有血水一样的便
诊断
? 一、除外上消化道出血 ? 二、下消化道出血的定位及病因诊断
(一) 病史 1. 年龄 2. 出血前病史 3. 粪便颜色和性状 4. 伴随症状