第一节食管良性狭窄

第二十一章消化道狭窄的介入治疗

第一节食管良性狭窄

第二节食管癌性梗阻

第三节食管-气管瘘

第四节贲门失弛缓症

第五节胃流出道梗阻

第六节十二指肠梗阻

第七节结、直肠梗阻

第二十一章消化道狭窄的介入治疗

消化道良恶性狭窄是常见、多发病，常因进食困难而引起恶液质，危及生命。良性狭窄包括：吻合口狭窄、炎性狭窄、化学腐蚀伤性狭窄（硫酸、强碱）、贲门失迟缓症等。恶性狭窄：是由恶性肿瘤引起，多数为中、晚期癌症患者，失去手术机会。恶性狭窄呈渐进性加重，终因不能进食水而造成水电解质平衡紊乱，出现恶液质而危及生命。以往除胃造瘘外而无良策。胃造瘘痛苦大、患者精神负担重，大多患者不能接受。胃窦部及十二指肠恶性狭窄，不能进行胃造瘘，可以进行胃十二指肠吻合术，但多数患者仍不能耐受和接受。近年应用介入放射学的球囊导管扩张术、金属内支架（SEMS）、放疗支架、导管局部灌注化疗的方法，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，取得了较好疗效。对于良性狭窄，通过介入放射学方法可治愈；对于恶性狭窄，通过介入放射学方法可明显改善患者生活质量，延长生存时间。因此，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，较单一介入治疗方法设计合理，

疗效因此可显著提高。综合性介入治疗方法不失为消化道良恶性狭窄又一新的治疗方法。

第一节食管良性狭窄

【病因】

食管良性狭窄的常见原因是指除肿瘤外，由其他原因引起的食管狭窄。按其发病原因可分为先天性和获得性两种。先天性食管狭窄由先天性食管蹼和食管异位胃粘膜所引起。先天性病变好发于食管中段，偶见于接近膈肌部位，而易被误诊为贲门失弛缓症。获得性常有以下几种原因：

1. 食管术后

食管切除术后吻合口瘢痕临床最常见，尤其食管癌切除术后；其次为胃切除术后食管吻合口瘢痕。另有贲门失弛缓症扩张治疗或手术后瘢痕、食管静脉曲张硬化治疗术后、食管曲张静脉组织粘合剂栓塞治疗术后等。发生食管吻合口狭窄的原因有手术操作的间题，也有患者本身条件和原发病性质的问题。食管手术操作的过分粗糙、食管吻合口第二层包埋过紧；食管-食管、胃、空肠或结肠吻合口瘘和肉芽的形成，以致瘢痕狭窄；食管壁的炎性瘢痕或术后胃液返流，并发食管炎；食管癌或食管贲门癌手术后癌瘤的复发均可导致食管狭窄。

2. 反流

严重的反流性食管炎或胃-食管反流病（gastro-esophageal reflux disease,GERD）时，由于反复的炎症过程可导致局部的纤维组织呈环状增生，造成食管下段纤维化，引起食管狭窄，并逐渐加重。先天性

Barrett食管甚少见，后天性Barrett食管为GERD所并发，易反复发生消化性溃疡（Barrett溃疡），反复溃疡不愈者,可因疤痕化而致食管狭窄。

3. 理化因素

异物损伤，食管烧伤，酸碱腐蚀性损伤，食管肿瘤体外照射或腔内放射性治疗后食管狭窄（放射性食管炎）。

4. 感染

食管结核病，念珠菌性食管炎。

5. 免疫性

食管Crohn病，类风湿病。

6. 运动障碍性

贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，硬皮病。

【诊断】

1977年Stooler等按症状轻重将吞咽困难分为5级，见表1-1。一般来说，食管管腔直径小于1.3㎝时将出现吞咽固体食物困难的表

现,按照上述分级除0级外其它4级均有扩张的指征。

基于治疗内镜学的实际需要，王永光根据进饮食情况（主观指标）以及残留管腔内镜通过状况（客观指标）对食管腔狭窄程度进行分度，

如表1-2。治疗前明确狭窄的程度和类型，有助于选择最佳的内镜治疗方法。

表1-2 食管狭窄分度

分度临床进食内镜通过狭窄管腔直径

00普通食物(+)普通内镜(+)>11.0㎜

Ⅰ0固体食物(+)XQ型镜 (+)9～11㎜

Ⅱ0糊状食物(+)XP型镜 (+)6～9㎜

Ⅲ0流体食物(+)XP型镜 (-)<6.0㎜

Ⅳ0水 (+)/(-)Tracer导线(+)<1.0㎜*XP和XQ型内镜为Olympus GIF-XP和GIF-XQ、100·2内镜,其外径为7.9㎜和9.8㎜;Tracer导线(Wilson cook)直径为0.035”

一、扩张治疗

【治疗原理】

通过各种机械扩张方法，扩大已经不同程度缩窄的食管腔，恢复通畅性，达到缓解和改善患者吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流或误吸等临床症状及伴发症状的目的。治疗原理：

1. 强力伸张狭窄周围局部纤维组织，使之扩开。

2. 引起狭窄部一处或几处的劈裂。

3. 强力扩张，造成下食管括约肌（LES）肌层的撕裂，缓解LES 的松弛障碍。

【适应证】

各种原因所致的食管、贲门部狭窄而出现吞咽困难症状者均有扩张的指征。

1. 食管术后吻合口狭窄。

2. 食管炎性狭窄。

3. 疤痕性食管狭窄：食管化学性烧伤或烫伤后狭窄。

4. 动力性狭窄：贲门失驰缓症、弥漫性食管痉挛、硬皮病伴食管病变。

5. 先天性食管狭窄：如食管蹼、食管环。

6. 食管贲门癌术后复发或不能手术的晚期食管癌贲门癌梗阻。

7. 放疗或化疗后食管狭窄。

【禁忌证】

1. 患者不能合作。

2. 严重心肺疾病、脊柱畸形等内镜检查禁忌者。

3. 患者极度衰竭无法耐受治疗者和生存时间有限的严重疾病患者。

4. 凝血功能障碍者。

5. 食管化学性灼伤后2周内。

6. 食管病变疑为穿孔者，尤其合并明显感染者。

7. 病变狭窄部位过高、过分广泛或狭窄严重治疗非常困难者视为相对禁忌证。

【操作方法与步骤】

由于食管狭窄的病因不同，往往采用的扩张方法不一样，针对形成食管狭窄的病因选择有效的方法很重要。

（一）内镜扩张术

内镜除了作为诊断及介导治疗手段外,本身还可以作为一种特殊的扩张器进行消化道的扩张。灵活、简便是其优点，缺点是内镜选择受限、扩张程度不太理想。适合于食管静脉曲张硬化治疗后早