麻醉科医疗质量考核标准与检查表
()麻醉科医疗质量及技术量化考核表
1）、2）未做到，1次扣2分
3）延时讨论扣1分
8、交接班制度
3
1）遵守接班不到，当班不走的原则。特别危重病人已处于危险中不交班，应协同处理
2）交班实行双签制度，交班者和接班者均需签名。交班内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液、管理药品等
缺1次交班记录扣0.5分，内容不符合要求酌情扣分，未双签视为无效
凡发生1次不及时不得分
6、及时开始麻醉
4
接台手术经三方核对后及时开始麻醉
发现1例未及时扣2分
7、麻醉药品管理
5
麻醉药品领耗管理实行五专(专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记)，不得过期或短缺
缺少一专扣2分，缺1次交班扣0.5分，过期或短缺1支扣3分
8、处方合格率
4
>95%
不符合要求扣2分
发现1例未做到扣2分；会诊单记录不全，缺项每处扣1分；医嘱逐条签字，每缺1处扣1分
4、术后访视
5
术后72小时内访视率100%，硬膜外麻醉24小时内完成,有并发症继续随访处理
术后麻醉访视未做到1例扣2分
5、知Байду номын сангаас同意书
5
1）择期手术必须在手术前完成
2）填写完整
3）患方签名必须与告知书上一致
1）发现1例不合格扣4分
9、请示报告制度
2
1)院内首次开展新技术新疗法报医务科审批
2)死亡报告单必须于24小时内送报医务科
3）遇有危重、抢救病人及时报告上级医师
发现1例1项未做到不得分
10、业务学习
5
1）积极参加业务学习、科室早会及相关会议
2）每年两次“三基”考核必须合格
麻醉科医疗质量考核标准与检查表
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4．麻醉医师知晓率 100%。
麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的情评估制重点范围。
（2）手术风险评估。
（ 3）术前麻醉准备。
（ 4）对临床诊断、拟施行度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。
术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。
2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。
2．按规定内容书写麻醉单。
麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
麻醉质量督查评估表
麻醉质量督查评估表医院：地址：电话：督查项目分值督查内容评估方式和评分标准评分麻醉科建制和人员资格15 1、有麻醉科建制。
2、科主任技术职称。
3、麻醉医师资格与工作情况。
二级甲等综合性以上医院无麻醉科建制或主任资格不达标扣5分，无执业医师证书或未取得主治医师独立值班或麻醉操作扣10分，科室无年轻医师培训计划扣10分麻醉科基本装备和器具消毒20 麻醉科基本设备配置情况设备不及时报修扣5-10分，麻醉急救设备不合要求扣5-10分，一次性器具重复使用，麻醉器具消毒不符合有关规定扣5-10分。
（合计不超过20分）五项制度规定20 严格执行麻醉前访视、告知及术后随访风险评估核查五项制度抽查近二天术后病人病历，检查麻醉前访视、知情同意书、术后随访、风险评估表及术前三方核查表五项制度记录。
查看是否完整填写该项目的统一记录单。
缺五项记录中一项，扣5分。
麻醉记录单20 麻醉记录按省质控规定的手术室外和住院麻醉记录内容，要求正确、及时、客观、真实记录。
按质控要求分别抽查手术室外和住院麻醉记录（包括手术室外麻醉）和住院手术麻醉记录各30分。
麻醉记录包括（1）间隔5-10分钟生命体征（血压、心率、呼吸）。
（2）麻醉期间用药，包括麻醉药及麻醉辅助药、治疗用药、输血补液的种类、用量和给药途径。
（3）麻醉及手术重要操作及结束时间。
（4）麻醉病人异常情况。
（5）麻醉小结。
有记录缺项，每份扣2分。
（该项最高扣20分）麻醉监测10 麻醉期间应按规定进行麻醉监测，麻醉意外处理及时、正确麻醉期间监测按麻醉质控规范规定椎管内麻醉、神经阻滞和静脉麻醉均要监测血压、心电图及脉搏氧饱和度；气管内全麻要监测呼气末二氧化碳浓度，麻醉期间监测结果应正确、及时记录，检查50份麻醉记录，如发现未按要求进行了监测和记录的，每份扣2分。
（该项最高扣10分）麻醉恢复室10 病员进入和转出麻醉恢复室按制度要求，麻醉恢复室记录要完整二级甲等综合性医院应建立麻醉恢复室，其设置和要求应根据麻醉质控规范并按质控要求监测病员生命体征及记录监测和评估结果，抽查近二天麻醉恢复室进出病员，如发现记录有缺项或记录不全，每份扣2分。
麻醉科、手术室医疗质量考核标准
麻醉科、手术室医疗质量查核标准查核内容查核标准查核记录1、医德医风、文明行医；2、着装整齐，佩证上岗；3、环境卫生、科室洁净、节俭水电、设施保护；4、1、工作纪律、医德医科室协调，团结协作；5、考勤出勤。
以上1、3、4风项若有违犯 1 人次扣 5 分，违犯 2 项 1 人次扣 2 分，考勤以院办查核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 53、24 小时待班4、择期中大手术前访视病人5、麻醉赞同书6、严把手术审批，执业医师主刀7、各项记录8、核对制度9、手术纪律10、麻醉药品管理与急救管理11、医疗器材管理12、严格无菌操作分/人次。
未做到 24 小时待班，一次扣 5 元，急诊手术不可以随时做一次扣 10 元。
未访视病人一次扣 3 分。
术前检查资料不全或无特异性诊疗检查资料，大型手术、疑难手术无全科议论记录扣10 元，未签订麻醉赞同书手术扣5 分/例，无麻醉医师署名扣2 分/ 例。
无手术审批（一般急诊除外）扣 5 分 / 例，任何手术无执业医师参加、主刀扣 10 分/ 例。
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣 2 分 /项/ 例，无执业医师署名扣 1分/ 项 / 例，记录不全或不规范扣 1 分/ 例。
术前未核实病人扣 5 分/ 例，错接病人扣 10 分 / 例，术前、后未认真盘点器材扣 5 分/ 台。
麻醉中，麻醉师固守岗位，认真察看病人，不接电话，发现一次违犯扣 2 分，病人出现状况找不到人扣 5 分，出现接电话扣 2 分/ 人次。
未专人或未加锁扣 10 分，帐物不切合 10 分，急救药品不齐备扣 2 分，药品过期发现一次扣 5 分，并肩负相应责任。
无专人管理扣 5 分，未经院领导赞同借到院外扣 10 分/ 次，精细仪器养护差发现一次扣 2 分 / 次。
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、观光衣进手术室一人一次扣 5 分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上卫生间一人一次扣 2 分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分。
医院麻醉科手术室医疗质量考核标准表
未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元
4、择期中大手术前访视病人
未访视病人一次扣3分
5、麻醉同意书
术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例
6、严把手术审批，执业医师主刀
无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例
7、各项记录
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例
8、查对制度
术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台
12、严格无菌操作
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分
13、消毒管理
手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分
14、其他内容
三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
考核人：
考核时间ห้องสมุดไป่ตู้20 年 月 日
中西医结合医院有限公司
麻醉科、手术室医疗质量考核标准
考核内容
考核标准
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
麻醉科医疗质量检查表
查相关制度、岗位职责、诊疗常规完善情况。
建立各项规章制度、岗位职责、诊疗常规（10分）
查麻醉医师与手术台配置情况。
医疗质量
实施麻醉药品管理制度，相关记录完整。（10分）
查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。
术中用血手续齐全，手术用血合理、安全。（10分）
麻醉风险评估和手术安全核查记录。
检查科室：签名：总分：检查日期
查领血的记录资料。
落实知情同意制度，麻醉前与患方有效沟通。（10分）
查手术前风险告知及知情同意书
麻醉全过程记入病史/麻醉单。
有麻醉效果评定记录。（10分）
手术病史中麻醉记录单。
医疗安全
主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷。（10分）
查主动报告麻醉医疗质量安全事件与隐患缺陷的相关资料。
执行手术安全核查与风险评估制度（10分）
顺庆区第一人民医院麻醉科医疗质量评价表
项目
考核内容及分值
考核方法
扣分及扣分原因
科室管理
建立科室质量管理小组，开展质量管理工作并有评价和分析记录。（10分）
查科室质量管理小组质量评价和分析记录。
麻醉科主任具副高以上职称，各级麻醉师资质授权合格；并有相关培训考核。（10分）
查科主任及各级麻醉医师资质；查培训考核记录。
手术室、麻醉科医疗质景考核表
考核内容
标准分数
考核扣分考核得分
1、有麻醉质量评估
10分
2、医疗安全管理（包括抢救物品、药品、麻醉意外、并发症，预防处理措施）
10分
3、麻醉药品、一类精神药品管理（交接、使用、保管等）10分
4、术前准备〈包括术前访视检査，麻醉前讨论麻醉同意书）
10分
5、术中管理（主要是麻醉记衆单）
10分
6、规范技术操作（全麻、抻经阻滞、椎管内等）10分
7、术后麻醉随访
10分
8、业务学习，毎月至少一次10分9、征集临床科室和相关科室意见10分
10、危重、疑难病例讨论
10分
考核总计剤分： 科室负贵人'
方核时间:
手术室、麻醉科医疗质景考核表
年 季度。
麻醉科医疗质量安全督导检查表
2、符合医院“知情同意签字制度”规范
病历检查
核心制度、“三基”培训、学习
首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、“三基”培训、业务学习等
相关记录，现场查看
2、诊疗情况
合理用药
使用原则、指征把握，药物经济学
查看病历及相关记录
严密监测、严谨记录、麻醉复苏外及时正确处理
3、质量管理
1、手术分级管理
查看登记本、麻醉记录、病历、预案
2、围手术期管理
3、毒麻药品管理
4、风险预警管理
4、科室质控情况
科室每月质量自查情况、会议记录、整改报告
考评人：时间：
#医院#
麻醉科室医疗质量督导检查表
项目
考核内容
考核方法
存在的问题
1、执行工作制度
符合麻醉科管理规范
住院医师、主治医师、（副）主任医师分级负责制
查看排班表
术前、术后访视记录
及时、规范
查看病历和病人调查
麻醉记录
及时、真实规定化书写
抽查病历、现场检查
手术安全核查记录
及时、规范
查看病历和现场检查
麻醉知情同意签字制度
麻醉科医疗质量及安全评价考核表格
总分：检查人员：检查日期：查核分得评分查核内容查核检查方法值扣分原由项目分医疗科内有主任、质控员构成的质控小组（不发问质控小构成员 2 人：介绍质量少于 3 人），每个月 1 次医疗质量自查（医质量自查状况；查质控记录：组15疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结无组织扣 3 分，未展开工作扣织与果有记录、对存在问题有改良举措和意 3 分，无记录扣 2 分，记录不管理见。
齐备扣 1分/ 项。
会诊参加临床插管急救 5 分钟内到位，急会诊听取手术医师建议，得手术室急救10在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到现场抽查，一例未准时达成扣制度位。
5 分。
严格执行《手术安全核查制度》、《手术实地查察或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位扣 5 分；手术风险评估制度》，做到“三步安全核查” ，10查差错登记本，如差错未登记安全正确记录并署名；发现差错实时登记，杜或未上报一同扣 2 分，大差绝医疗事故的发生。
错、医疗事故扣10 分。
医疗每个月主动与临床科室交流起码一次，采集查记录资料和来临床科室核交流5反应建议，踊跃解决问题，并提出改良措实，无资料不得分, 工作不到工作施。
位扣 1分/次。
麻醉时期不得私自走开岗位，应严实察看麻醉时期私自走开岗位扣2病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医岗位分，病情发生突变不实时向上5师顺利达成手术。
如病情突变，应实时做责任级医师或科主任报告扣 5 分，出判断，并向上司医师或科主任报告，同不实时见告术者扣 5 分。
时见告术者。
值班值班人员固守岗位，不得擅辞职责，达成现场抽查，脱岗一人一次扣25分，未执行职责一人一次扣2制度班内全部工作，并做好有关记录。
分。
术前访视病人实时，体检仔细，记录正确；抽查住院手术病历 5 份，麻醉访视术后随访全麻在 48 小时达成，一般麻醉单无记录一份扣 2 分；接见手5在 72 小时内达成，有麻醉并发症实时随术后患者 2 人，一人不到位或随访访和办理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的不满意扣 5 分；镇痛泵管理不使用管理到位。
麻醉科医疗质量与安全考核评分表
查核项目医政管理8麻醉医师管理20围麻麻醉科医疗质量与安全查核评分表检查人署名：被查核科室署名：（对查核结果若有异议，请于三个工作日内上交书面申请资料）分值查核方法得考核查核内容扣分原由150分科室1、依法执业3发现存在无证独自进行医疗业务活动每人扣 1.5 分。
医务科2、义务献血3按医院分配人数，每少一人扣 1.5 分。
医务科3、达成指令性2不配合或未实时达成政府、上司主管部门、医院及职医务科任务能科室下达的指令性任务每次扣 2 分。
1、麻醉医师有麻醉医师分级受权管理制度和程序，分级管理受权医务科分级受权管理10落实到每一位麻醉医师。
抽查有关资料，无资料扣2分，资料不完好扣 1 分，抽查一位医师对该制度的知晓率，回答错误扣 2 分，部分正确扣 1 分。
娴熟掌握心肺复苏高级教程，抽查一位医师的心肺复医务科2、能力评论10苏有关知识或技术，回答错误扣 5 分，技术操作不标准扣 5分。
1、麻醉前质量10麻醉前探视、讲话、评估：无麻醉前探视记录，每次扣2质控办分 / 张，记录不规范扣 1 分/ 张（笔迹清楚、术语运用正确），期质量管理2、麻醉时期质量403、麻醉后管理4、麻醉成效评定应急不测及并发症管理的办理规范、流程101、科室之间科室协调问题协作2、与临床科12室联系无麻醉前评估单扣 1 分， CHA手术风险分级表中ASA分级未署名扣 2 分/ 张。
麻醉时期管理：推行麻醉前药械准备不充足每次扣 1 分，10麻醉时期私自离岗每次扣 2 分，麻醉单记录不清楚或不规范扣 1分/张。
麻醉后管理：麻醉结束后进行评估，确立患者转送地，违者扣 1 分 / 次，需护送至病房违者扣 1 分 / 次，麻醉术后三102 分，记录不清楚或不天内回访并做好记录，未回访者扣规范扣 1 分/ 次。
科室有麻醉成效评定的规范与流程。
查核一位医师对该规10范与流程的了解率，回答错误扣2 分；查科室对麻醉成效的剖析评论总结和改良举措，无有关资料扣2 分。
麻醉手术室质量考核标准
日期：得分：
考核内容Βιβλιοθήκη 考核方法与评分标准分值扣分
存在的问题
1、监督执行手术分级管理制度
未执行，每发现一例扣5分
10
2、麻醉死亡率≤0.02%
未做到不记分
5
3、严格执行无菌操作
抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分
10
4、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符
征求临床医生意见，根据反馈意见评分
5
发现一人次未做到者扣5分
10
9、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）
以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分
20
10、对麻醉后24小时内死亡病人进行分析
查统计报表，未做到扣5分
5
11、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血
输血指征未符合要求的扣2分/例次
5
12、积极参与疑难、危重病人的术前讨论
一项未做到扣2分
5
5、手术前、后访视病人，要有访视记录
抽查病人病历，一项未做到扣2分
5
6、有麻醉同意书并签名
抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分
10
7、按要求认真填写好麻醉记录，每份记录单科主任评定记分
评定不认真扣5分，不评定扣10分，评定成绩90分以下者每例扣4分，80分以下者每例扣5分
10
8、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人
麻醉科医疗质量考核标准
8、麻醉记录：①麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，②麻醉记录单合格率≥98%
5分
抽查住院病历麻醉单5份；
1、麻醉记录单不全面0.5分/处.
2、合格率每降5％扣1分
9、①严格执行麻醉技术操作常规，有麻醉技术操作常规并严格执行.
②麻醉效果优良率≥95％。
6、特殊病人手术时必须有针对性的个体化麻醉方案.
5分
1、查阅个体化麻醉方案等资料。2、抽查5份病历,了解执行情况和效果。
1、无个体化麻醉方案扣5分.
2、核查发现麻醉过程执行中有不符规范要求之处扣1分/次。
7、麻醉谈话：手术前一天完成与患者谈话，内容全面，麻醉知情同意书记录完整
5分
抽查住院手术病例麻醉知情同意书5份，
看资料
没有记录不得分，少一次扣0。5分
3、大型急救仪器设备有使用记录
3分
看资料
缺一项扣1分
2分
查阅资料
少一项扣1分
2、认真履行职责
3分
了解情况
一人一次未履行职责扣1分,扣完为止。
三、
技术
操作
规程
10分
1、有心、肺、脑复苏程序和复苏技术操作常规。深静脉穿刺、气管插管和呼吸机使用操作规程。有病人抢救处理登记本。
5分
查看复苏程序和技术操作常规、病人抢救处理登记记录。
无复苏程序、常规、抢救记录扣5分.
六、
业务
学习
10分
1、有业务学习计划,每月进行业务学习
4分
看资料
无计划不得分，少一次扣1分
2、每月有麻醉学方面基础知识、基础理论考试，达标分数》90分
4分
麻醉科医疗质量与安全管理检查表
麻酸科医疗质量检查表
考核内容
标准分
考核标准
扣分原因
得分
患者投诉及处理情况
5
无患者投诉及处理记录扣5分，记录不全或不规范1次扣1分。
科室业务培训
5
每月至少培训2次，缺1次扣2分，记录不全或不规范1次扣1分。
科室质控情况
20
质控小组机制不健全扣５分，无活动内容及整改措施扣10分。
医疗设备的管理
10
无医疗设备检查、保养、维修记录1次扣2分，急救设备未处于备用状态1次扣2分，记录不规范的发现1次扣0.5分
急救物（药）品及麻醉药品的管理
10
管理不规范扣2分，发现急救药品过期1次扣5分。
科室急救小组及紧急情况下人力资源的调配方案
5
缺科室急救小组扣2分，缺紧急情况下人力资源调配方案扣2分。
安全不良事件
5
缺安全不良事件主动上报制度及流程扣2分，缺记录扣2分，发现漏报1次扣2分。
医疗文书的规范书写
10
缺手术安全核查记录表扣5分，手术麻醉同意书、术前、术后麻醉巡视记录、手术巡回护理记录、手术麻醉记录，每缺1项扣2分，记录不规范每项扣1分。
医院感染管理
10
按控感办制定的标准考核。
合法执业情况
5
无证或助理医师证人员不能单独值班，要在执业医师指导下执业，相关医疗文书（包括处方）要有执业医师签名，发现不符合要求1次扣1分。
核心制度
10
医务人员要熟炼掌握19个医疗核心制度，通过询问医务人员答不出1个扣0.5分。
各种记录本的检查
5
交班记录、手术记录、消毒记录等各种记录发现缺1次记录扣1分，记录不规范或有缺项பைடு நூலகம்次扣。
医疗质量综合考评标(麻醉科2020试行版)
10
会诊管理
及时完成科室会诊
1.院内急会诊到位不及时（＞10分钟）扣1分/次（视情况抽查）。
2.普通会诊（＞24小时）扣1分/例 ，月度累计达到3例的扣5分。普通会诊在当前班次完成的，加1分/例。
3.有会诊无记录的，扣0.5分/例。
4.会诊人员资质不符合要求的，扣1分/例。
4.外请会诊，会诊申请单医务科未备案，每例扣0.5分/例。5科室制源自管理手术安全核查与风险评估。
现场检查缺核查或评估，扣2分/例，出手术室手术安全核查单缺麻醉医师签字扣1分/例。
10
麻醉前完成会诊；术后访视全麻病人在48小时内完成，一般麻醉在72小时内完成。
问询病人3例，无麻醉前会诊扣2分/例，未在规定时间内完成术后访视扣1分/例。
10
镇痛分娩
镇痛分娩率≥70%
3.科室培训学习至少包括学习内容、参与人员签到、现场照片、课件或PPT四个项目，每缺一项扣0.25分。
4.科室无医疗安全教育内容扣1分/月。
5.科室各类业务学习参与人覆盖率≤80%扣1分/项。
15
抢救预案
有结合科室实际的麻醉意外或呼吸心跳骤停书面抢救预案，有病人在科室抢救的流程和措施。
无预案扣2分，无流程扣2分，科室人员不知晓预案或流程扣1分。
5.外出会诊医务科未备案的，扣1分/次。
5
输血管理
科室有术中用血管理制度，有培训并落实，开展自体输血。
无相关制度扣2分，缺培训或不知晓扣1分。自体血比率未提高或不达标扣2分/月。
10
加减分项目
质量管理工具应用
科室每六个月利用质量管理工具进行管理并有提升（PDCA案例至少1项）。每月加5分。半年内未开展，第七个月开始每月扣5分。
麻醉科考核表1
麻醉科医疗质量考核标准（标准分30分）
日期：考核内容与标准分值检查方法、要点评分标准考核单位得分1、每月进行科内质量评价
≥1次，按时填报科内及上交质控记录表6 查记录登记本
未进行科内质量评价扣1分，各种记
录缺1次扣1分
质控科
2、按时按质完成病历资料
书写（以第三版病历书写规范为标准）3 抽查手术病历5份
不按时完成病历资料书写每次扣1
分
质控科
3、基本药物、新农合药使
用情况
3 每月统计各科指标数指标数每超1%扣0.5 医务科
4、麻醉、精神药品专项检查3 每季度检查1次
科室相关记录本不完善，扣1分，每
发现1次不合格，扣1分
医务科
5、药品及器械不良反应/
事件上报告情况
3 每月统计1次每少报1例扣1分医务科
6、临床安全用血专项 3 抽查1－2份手术输血病历每份不合格病历，扣1分医务科
7、医疗事故、差错发生次
数0
查记录本及上报资料按医院管理条例处罚医务科8、各项医疗制度落实（主
要核心制度，个人职责、各种诊疗操作规程等）6
查记录本，实地考核及抽
考1人，对核心制度、职
责知晓情况和落实措施
医疗制度一项不落实扣1分医务科
9、完成指令性任务查记录本及现场考核指令性任务一项不落实扣1分医务科
10、配合临床工作满意度
≥85%
3 到有关手术科室调查出现不满意1项扣1分医务科。
(医院)麻醉科质量考核
②麻醉期间坚守岗位；
③密切观察病情变化；
④发现问题及时处理；
⑤记录与总结应准确、完整、整齐。
缺一项每次扣1分
3、对重大疑难手术，凭会诊通知单应邀会诊或参加术前讨论，共同制订麻醉手术方案。
一次不执行扣1分
4、术毕，麻醉医师应和手术医师或一助亲自送病人回病房，并向手术医师或值班护士交代病情及注意事项。
一次不执行扣1分
5、术后应进行麻醉随访。对全麻及危重病人应术后24-48小时内随访，并将有关情况记入麻醉记录单，有麻醉并发症应协同处理。
一次不执行扣2分
6、搞好消毒隔离，防止交叉感染，操作时应坚持无菌原则。
一次不执行扣1分
7、准备好各种抢救药品与器械，且定位有序，有人分管并定期检查。
一项不到位扣1分
3、每月有效投诉每起扣1分。
科主任：考核日期：考核人：
仪陇县妇幼保健院●仪陇县妇女儿童医院麻醉科医疗质量考核标准表
科室：月份：检查内容扣分标准 Nhomakorabea扣分
实得分
1、择期手术，术前一天：
①麻醉医师应熟悉患者病历和了解既往麻醉、手术和特殊用药情况；
②检查病人；
③确定麻醉方法；
④同意开好或更改术前医嘱；
⑤对术前准备应坚持原则，提出意见尽可能把好手术关
缺一项每次扣1分
8、医患沟通与知情同意
1、1例未告知扣1分；
2、1例告知不到位扣0.5分。
9、查对制度
1、术前未核实病人1次扣1分；
2、错接病人1次扣5分；
3、术前、后未认真清点器戒扣2分/台。
10、上级指令性任务
推诿延办者、未完成者一次扣1-5分。
11、医疗投诉
重点部门综合质量考核表---麻醉科(医疗组)
1．无科室质量与安全管理小组，扣5分；
2．规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规不完善，扣2分；
3．质量与安全管理小组未履行职责，扣2分；每月有科内质量自查1次，自查未记录扣2分；内容不全面、流于形式扣1分；
十、培训与考核
依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。科室人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
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(1)缺麻醉知情同意书，每例扣2分；
(2)知情同意书缺项，每项扣0.5分。
五、麻醉过程管理
1.实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中；
2.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现；
3.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范；
4.有麻醉效果评定。
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1.未按规定进行术前三方核查，每台扣3分；
2.手术中擅离岗位、术中不配合的，每次扣5分；
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1．麻醉前病情评估内容每缺1项扣1分；
2．对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论，未进行麻醉前讨论的每例扣2分；
3．麻醉医师术前未访视每例扣5分，访视记录未打印或缺签名，每例扣1分。
四、知情同意制度
1.患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择；
2.履行麻醉知情同意。
3.麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得涂改，麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充分体现，记录不规范每项扣0.5分。
六、麻醉后复苏室管理
1.麻醉后复苏室管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位；
2.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与交接流程；
3.患者在复苏室内的监护结果和处理有记录；
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考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，
小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩
授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4．麻醉医师知晓率 100%。
麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的
情评估制重点范围。
（2）手术风险评估。
（ 3）术前麻醉准备。
（ 4）对临床诊断、拟施行
度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉
前讨论。
麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策
等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指
导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。
术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评
麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。
2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症
及时随访和处理，在麻醉单上有记录。
麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。
2．按规定内容书写麻醉单。
麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，
麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现
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考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分麻醉意外101．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（ 1）有及时报告的流程。
（ 2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（ 3）处理
过程记录于病历 / 麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
麻醉复苏10 1. 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
室2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记
录在病历中。
4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
术后镇痛10 1. 有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2．对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效
果正确评价，有记录。
4．相关器材与药品使用合理。
术中用血10 1. 有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
2．有麻醉科与输血科沟通的流程。
3．积极开展自体输血。
4．有手术用血前评估和用血疗效评估。
5．相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
检查时间：检查者签名：
2。